Fatores de risco
- Tabagismo
- Genética
- Sd. Marfan
- Coarctação de aorta
- Def. estrogênica
- HAS
- Drogas simpaticomiméticas
- Doenças associadas à aneurismas: doença renal policística | Pseudoxantoma elástico | Displasia fibromuscular | Sd Ehler-Danlos tipo IV
Quadro clínico
- Cefaleia tipo trovoada
- Rebaixamento do nível de consciência
- Náuseas e vômitos
- Sinais de irritação meníngea
- Déficit motor e sensitivo
- Alterações pupilares
ESCALAS
Avaliação radiográfica
(preditores de vasoespasmo)
mFISHER:
Grau 0: Sem HSA ou hemorragia intraventricular (IVH)
Grau 1: HSA mínima (< 1mm) e sem IVH
Grau 2: HSA mínima com IVH bilateral
Grau 3: HSA espessa (> 1mm) sem IVH bilateral
Grau 4: HSA espessa com IVH bilatera
ESCALAS
Avaliação clínica
(preditores de prognóstico)
WFNS:
Grau 1: Glasgow 15, sem déficit motor
Grau 2: Glasgow 13-14, sem déficit motor
Grau 3: Glasgow 13-14, com déficit motor
Grau 4: Glasgow 7-12, com ou sem déficit motor
Grau 5: Glasgow 3-6, com ou sem déficit motor
Hunt e Hess:
1. Cefaleia mínima, alerta e orientado, rigidez de nuca mínima
2. Cefaleia moderada a intensa, alerta e orientado, rigidez de nuca evidente, sem déficit neurológico (exceto paresia de nervos cranianos).
3. Letargia ou confusão mental, déficit neurológico discreto.
4. Torpor, déficit neurológico focal moderado a grave
5. Coma, sinais de comprometimento neurológico grave (descerebração).
HSA
Condutas Inicias
- Sinais vitais + Glicemia + NIHSS
- História Clínica
- IOT?
- TC de crânio sem contraste
HSA ?
Não ⇨ Coleta do Líquor (coleta em 3 tubos)
Sim ⇨ Tratamento clínico
TRATAMENTO CLÍNICO
- Pressão arterial: PAS alvo < 160 mmHg ou PAM < 110 mmHg
- Antiplaquetários ⇨ suspensos
- Anticoagulantes ⇨ revertidos
- Profilaxia TEV ⇨ aneurisma não tratado (CPI)
- Nimodipino (21 dias): 60 mg VO/SNE 4/4 horas
- Ácido tranexâmico (sem benefícios)
PROFILAXIA CRISE CONVULSIVA
INDICAÇÕES
Profilaxia Primária, se:
* Aneurisma de artéria cerebral média
* Hunt & Hess > 3
* mFisher 3 ou 4
* Hidrocefalia
* Hemorragia Intraparenquimatosa
* Infarto Cortical associado
* Suspeita de crise convulsiva pela história clínica ou status convulsivo
Profilaxia Secundária (crise documentada):
* Deve ser feita para todos os pacientes por até 7 dias do ictus
PROFILAXIA CRISE CONVULSIVA
PRESCRIÇÃO
- Fenitoína ataque 15-20mg/kg, EV, em BIC a 50mg/min
- Dose manutenção: 100mg, EV, 8/8h
- Levetiracetam ataque 20mg/kg, VO/SNE (escolha, se disponível)
- Manutenção: 1g, VO/SNE, 12/12
COMPLICAÇÕES
RESSANGRAMENTO
PRIMEIRAS 24 HORAS:
- Prevenção: correção do aneurisma e controle da PA
- Fatores de risco: demora, comatoso na admissão, > 10 mm, PA elevada, hemorragia intraventricular ou intracerebral, hidrocefalia aguda.
COMPLICAÇÕES
VASOESPASMO
3º e 14º dia
Prevalência 70%
Sintomáticos 30%
Risco de evolução (isquemia cerebral tardia)
COMPLICAÇÕES
HIDROCEFALIA
20-30% ocorre nas primeiras horas
Rebaixamento do nível de consciência
Fatores de risco:
- Idade avançada, hemoventrículo, aneurisma de circulação posterior, uso de fibrinolíticos, Glasgow < 9 na admissão
DÉFICIT NEUROLÓGICO ISQUÊMICO
TARDIO
DEFINIÇÃO
Déficit neurológico > 01 hora;
Queda do Glasgow 02 pontos;
Não atribuído a outras etiologias (disglicemias, DHE, sepse)
Não ocorreu após a clipagem ou embolização do aneurisma;
REPETIR TC DE CRÂNIO + DOPPLER TRANSCRANIANA / ANGIO-TC / ARTERIOGRAFIA.
DÉFICIT NEUROLÓGICO ISQUÊMICO
TARDIO
ANEURISMA NÃO TRATADO
MANTER PAS 140-160 mmHg
EUVOLEMIA
NORMOTERMIA
NORMOGLICEMIA
DÉFICIT NEUROLÓGICO ISQUÊMICO
TARDIO
ANEURISMA TRATADO
VASOESPASMO GRAVE:
- ⇧ PAS 20 mmHg a cada 30-60 min até reversão
(PAS máx 200-220 mmHg)
PROTOCOLO MONTREAL
EVIDÊNCIA DE VASOESPAMOS RADIOLÓGICO + CLÍNICO (SINTOMÁTICO)
MEDIDAS PARA HIC
GERAIS:
Elevação de decúbito (30-45º) | Centralização da cabeça
Sedação: alvo RASS -5
Controle térmico (evitar > 38ºC)
Hiperventilação Transitória (PaCO2 30-35 mmHg)
Normovolemia |Analgesia |Evitar obstipação, distensão abdominal
TERAPIA OSMÓTICA:
Salina hipertônica 3% (escolha):
- NaCl 3%: SF 0,9% 445 ml + NaCl 20% 55 ml)
- Dose: 30-50 ml/h em BIC
- Alvo Na: 145-155 mEq/L
Manitol 20%
- Ataque: 1g/kg EV
- Manutenção: 0,5-1g/kg 6/6 h
TERAPIA CIRÚRGICA
- Derivação ventricular externa
- Craniectomia descompressiva
INVESTIGAÇÃO
- ANGIO-TC OU ANGIO-RM
- ARTERIOGRAFIA (PADRÃO OURO)
- LABORATÓRIO: hemograma, coagulograma, troponina, toxicológico, exame de urina, b-HCG (idade fértil).
- ELETROCARDIOGRAMA
- ELETROENCEFALOGRAMA: evento epiléptico, status epiléptico, RNC não explicado por outra causa.
ETIOLOGIAS
ENVOLVIDAS NA ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA?
Estado pró-inflamatório da doença
Disfunção microcirculatória
Distúrbio da autorregulação cerebral
Microtromboses
Depressão cortical alastrante
Apoptose celular
Vasoespasmo
