Hyperthyroidie

Question 1

Quelle est la définition d’une hyperthyroidie? Quelle est la définition du syndrome de thyrotoxicose ? Quelle est la prevalence de l’hyperthyroidie ?

Answer 1

• L’hyperthyroïdie constitue l’ensemble des troubles liés à l’hyperfonctionnement de la glande thyroïde.
• Le syndrome de thyrotoxicose correspond aux conséquences de l’excès d’hormones thyroïdiennes au niveau des tissus cibles, quelle que soit sa cause (par exemple, un excès d’hormones thyroïdiennes exogènes).
• La prévalence de l’hyperthyroïdie est élevée mais variable selon les pays (0,2 à 1,9 % toutes causes confondues). Le sex-ratio femme/homme est d’environ 7.

Question 2

Quelles sont les manifestations cliniques du sd d’hypertoxicose ? De quoi depend l’intensité des symptomes ? (DDT)

Answer 2

1- cardiaques
2- neuropsychiques
3- thermophobie
4- amaigrissement
5- autres manifestations fréquentes = polydipsie, amyotrophie, + de selles
6- manifestations rares = gynecomastie, trbls regles

• L’intensité des manifestations cliniques dépend du degré de la thyrotoxicose, de sa durée et du terrain.

=> C’est l’association de plusieurs troubles qui fait évoquer le diagnostic

Question 3

Quelle est par ordre de fréquence les signes et symptomes de la thyrotoxicose ?

Answer 3

Tachycardie de repos = 96 %
Nervosité = 93 %
Asthénie = 88 %
Palpitations = 86 %
Amaigrissement avec polyphagie = 83 %
Thermophobie = 82 %
Hypersudation = 80 %
Tremblement = 73 %
Dyspnée d’effort = 73 %
Fatigabilité musculaire, amyotrophie = 70 %
Polyexonération = 35 %
Prurit = 18 %
Œdème des membres inférieurs = 13 %
Fibrillation auriculaire = 10 %

Question 4

Quels sont les troubles cardiovasculaires observés en cas de thyrotoxicose ?

Answer 4

Ils se caractérisent par :

• une tachycardie régulière, sinusale, persistant au repos, avec palpitations et parfois dyspnée d’effort 
• une augmentation de l’intensité des bruits du cœur (éréthisme), avec parfois un souffle systolique de débit 
• un pouls vibrant 
• et parfois une élévation de la PA systolique

Question 5

Quels sont les troubles neuropsychiques observés en cas de thyrotoxicose ?

Answer 5

Ces troubles sont caractérisés par :

• une nervosité excessive, une agitation psychomotrice et une labilité de l’humeur 
• un tremblement fin et régulier des extrémités 
• une fatigue générale !!!!!!!!!!!!!!
• des troubles du sommeil

Question 6

Quels sont les manifestations de la thermophobie ?

Answer 6

Elle est accompagnée d’une hypersudation, avec les mains chaudes et moites.

Question 7

Comment se manifeste l’amaigrissement en cas de thyrotoxicose ?

Answer 7

Cet amaigrissement est :

• rapide et souvent important 
• contrastant avec un appétit conservé ou augmenté (polyphagie)

Question 8

Quelles sont les autres manifestations frequentes de la thyrotoxicose ?

Answer 8

• POLYDIPSIE : conséquence de l’augmentation de la production de chaleur.
• AMYOTROPHIE : prédominant aux racines et accompagnée d’une diminution de la force musculaire (signe « du tabouret » ).
• Augmentation de la fréquence des SELLES par accélération du transit.

Question 9

Quelles sont les manifestations rares que l’on peut observer en cas de thyrotoxicose ?

Answer 9

• Rétraction de la PAUPIERE supérieure découvrant l’iris
• Rarement, GYNECOMASTIE chez l’homme (par augmentation de la protéine porteuse des stéroïdes sexuels SHBG) et troubles des règles (de tous types) chez la femme 
  => mais la fertilité est conservée!!!

Question 10

Comment fait-on le diagnostic de l’hyperthyroidie ?

Answer 10

1° Confirmation de la thyrotoxicose :

• La TSH est l’examen de première intention (recommandations de la SFE 2016).
• Lorsque la TSH est basse, on dose en 2ème intention la T4L pour apprécier l’importance de la thyrotoxicose.
• Lorsque l’hyperthyroïdie est cliniquement évidente, il est possible de demander en première intention la TSH et la T4L pour ne pas retarder la prise en charge.
• Le dosage de T3L n’est nécessaire que si la T4L est normale, afin de rechercher une hyperthyroïdie à T3
  La TSH est constamment effondrée en cas d’hyperthyroïdie en dehors de 2 pathologies extrêmement rares, s’accompagnant de TSH inappropriée : adénome hypophysaire à TSH et résistance aux hormones thyroïdiennes

2° Signes biologiques non spécifiques:

-> Perturbations INCONSTANTES, mais pouvant REVELER la maladie :
* diminution du cholestérol et des triglycérides (fonction des chiffres antérieurs) 
* discrète hyperglycémie (parfois) et, surtout, aggravation d’un diabète associé 
* élévation des enzymes hépatiques 
* leuconeutropénie avec lymphocytose relative

Question 11

Comment se comporte la TSH en cas d’hyperthyroidie ? Quelles sont les 2 pathologies qui echappent à la regle ?

Answer 11

La TSH est constamment effondrée en cas d’hyperthyroïdie — en dehors de 2 pathologies extrêmement rares, s’accompagnant de TSH inappropriée : adénome hypophysaire à TSH et résistance aux hormones thyroïdiennes.

Question 12

Quelles sont les 3 complications de la thyrotoxicose ?

Answer 12

• complications cardiaques (cardiothyréose)
• crise aigue thyrotoxique
• ostéoporose

Question 13

Quelles sont les complications cardiaques possibles de l’hyperthyroidie ?

Answer 13

ces complications peuvent être graves et révélatrices, notamment chez le sujet âgé ou les sujets fragiles présentant une pathologie cardiaque associée :

• troubles du RYTHME cardiaque : il s’agit principalement de troubles du rythme supraventriculaires à type de fibrillation auriculaire (FA). Ils sont rares avant 40 ans 
• INSUFFISANCE cardiaque : elle est associée généralement à une FA 
• aggravation ou révélation d’une insuffisance CORONAIRE : l’hyperthyroïdie ne crée pas la maladie mais peut l’aggraver du fait de l’augmentation du débit cardiaque

Question 14

Qu’est ce que la crise thyréotoxique ?

Answer 14

Elle est exceptionnelle, survenant surtout après thyroïdectomie en l’absence de préparation médicale.

=> Il s’agit d’une exacerbation des symptômes de l’hyperthyroïdie, avec fièvre, déshydratation, troubles cardiovasculaires et neuropsychiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital

Question 15

Quelles sont les 5 grandes étiologies d’hyperthyroïdie ?

Answer 15

• auto-immune (Basedow, thyroidite du post-partum, Hashimoto)
• nodule thyroidien hypersécretant = goitre multinodulaire toxique, adenome toxique
• iatrogene = iode, immunomodulateur (2I)
• thyroidite subaigue de De Quervain
• thyrotoxicose gestationnelle transitoire

Une fois le diagnostic de thyrotoxicose établi, se pose la question de son origine car les causes sont nombreuses. Parfois, le diagnostic est évident cliniquement (présence d’une orbitopathie, par exemple, évocatrice d’une maladie de Basedow), dans d’autres cas, le diagnostic s’appuie sur des examens complémentaires

Question 16

En Europe, quelles sont les causes étiologiques d’hyperthyroidie par ordre de frequence ?

Answer 16

En Europe, les causes les plus fréquentes sont (par ordre décroissant) :

• la maladie de Basedow 
• le goitre multinodulaire toxique 
• l’adénome toxique

Question 17

Quelle est la prevalence de la maladie de Basedow ?

Answer 17

Il s’agit de la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie chez la femme jeune.

Elle atteint 1,9 % des femmes et 0,4 % des hommes (soit 1 % de la population).

Question 18

Quelles sont les caractéristiques de la maladie de Basedow ? Comment évolue t elle ?

Answer 18

Les caractéristiques de cette maladie sont les suivantes :

• c’est une maladie auto-immune due à des anticorps stimulant le récepteur de la TSH 
• elle est parfois associée à d’autres maladies auto-immunes, chez le propositus ou dans la famille 
• elle évolue soit sous forme d’un épisode unique (40 à 50 % des cas) soit récidivant (50 à 60 % des cas)

Question 19

Quels sont les 2 principaux signes cliniques qui s’associent aux signes de thyrotoxicose dans la forme typique de la maladie de Basedow ?

Answer 19

Aux signes de thyrotoxicose, présents à des degrés divers, s’associent dans les formes typiques :

• un GOITRE (photo p184) d’importance variable, diffus, homogène, élastique, vasculaire (présence d’un souffle à l’auscultation de la thyroïde ou d’un thrill à la palpation)
• des manifestations OCULAIRES (orbitopathie ou ophtalmopathie photo p183) spécifiques de la maladie, mais inconstantes cliniquement (environ 50 % des cas, surtout chez les fumeurs) :

– dues à une inflammation des muscles orbitaires (myosite), des tissus péri-oculaires et de la graisse rétro-orbitaire 
– sans relation avec le degré de thyrotoxicose, mais liées à la présence d’anticorps anti-récepteurs de la TSH 
– qui peuvent précéder, accompagner ou suivre la thyrotoxicose

Question 20

Quels autres signes peuvent comprendre les manifestations opthalmiques ?

Answer 20

Les manifestations ophtalmologiques peuvent comprendre à des degrés variables les signes suivants :

• une rétraction palpébrale et/ou une asynergie occulopalpébrale 
• des signes inflammatoires : hyperhémie conjonctivale avec larmoiement, picotements, photophobie 
• une exophtalmie (protrusion du globe oculaire, bilatérale mais souvent asymétrique, réductible dans les formes non compliquées) 
• un œdème des paupières 
• une inflammation de la conjonctive avec chémosis 
• une limitation du mouvement du regard par atteinte d’un ou plusieurs muscles, pouvant occasionner une DIPLOPIE

Question 21

Quels sont les signes de mauvais pronostic de l’orbitopathie basedowienne ? Quel est le délai en cas de présence d’un de ces signes ? Quel imagerie peut-être utile ?

Answer 21

Les signes de gravité, tels qu’une ORBITOPATHIE MALIGNE (avec diminution de l’acuité visuelle, souffrance du nerf optique), constituent une urgence à prendre en charge en centre spécialisé!!!

-> L’orbitopathie basedowienne peut mettre en jeu le pronostic visuel.

Sont de mauvais pronostic :

• une exophtalmie importante, non réductible, avec INOCCLUSION PALPEBRALE (risque d’ulcération cornéenne) 
• la PARALYSIE complète d’un ou plusieurs MUSCLES (par rétraction musculaire) 
• l’atteinte du NERF OPTIQUE par compression à l’apex orbitaire se manifestant par une baisse de l’acuité visuelle (neuropathie optique)

=> La collaboration d’un ophtalmologiste est indispensable dans tous les cas. En cas de signes de gravité et notamment de baisse de l’acuité visuelle faisant craindre une neuropathie optique, la consultation doit etre demandée en urgence dans les 48 heures!!!!

Dans les formes importantes, l’imagerie par IRM permet de mesurer le degré de protrusion, de visualiser l’hypertrophie des muscles et de la graisse rétro-orbitaires et d’apprécier le risque de compression du nerf optique ainsi que son caractère évolutif => HYPERSIGNAL en IRM

Question 22

Comment fait-on le diagnostic de la maladie de Basedow selon si il y a la presence ou non de signes oculaires évidents ?

Answer 22

• Lorsqu’il existe des manifestations oculaires spécifiques, le diagnostic de maladie de Basedow est certain
  => la mesure des anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK) n’est pas indispensable pour le diagnostic mais utile pour apprécier l’importance du phénomène auto-immun.
• En l’absence de manifestations orbitaires, le diagnostic repose en première intention sur la mesure des TRAK : un titre élevé permet d’affirmer la maladie de Basedow.

En revanche :

• le titre initial n’a pas d’intérêt pronostique pour estimer le risque de rechute 
• il est sans intérêt d’en suivre l’évolution en cours de traitement 
• en fin de ttt médicamenteux par antithyroïdien de synthèse, un titre élevé d’anticorps anti-récepteurs de TSH est un facteur prédisposant à la rechute, tandis que leur disparition ne permet PAS d’affirmer la guérison.

=> Lorsque le titre des anticorps anti-récepteurs de TSH est bas ou le dosage non disponible, la SCINTIGRAPHIE est le meilleur examen diagnostique -> elle montre une HYPERFIXATION diffuse et homogène de l’isotope photo p185

• L’échodoppler thyroïdien peut constituer une alternative, notamment en cas de grossesse. Il retrouve une glande globalement HYPOéchogène et très vascularisée.

Question 23

Quelle est l’aspect de la glande thyroide à l’echodoppler ? Dans quel cas peut-il etre une alternative ?

Answer 23

• L’échodoppler thyroïdien peut constituer une alternative, notamment en cas de GROSSESSE.
• Il retrouve une glande globalement HYPOéchogène et très vascularisée.

Question 24

Quelle est le prévalence de la thyroidite du post-partum ?

Answer 24

Elle touche environ 5 à 10 % des femmes dans les semaines suivant l’accouchement, mais passe souvent inaperçue. Elle peut récidiver après chaque grossesse

Question 25

Qu'est ce que la thyroidite du post-partum ? Pour quels anticorps sera-t-elle positive ?

Answer 25

Elle se manifeste par une hyperthyroïdie transitoire (avec scintigraphie « blanche » — en raison de la lyse de certains thyréocytes qui provoque un relargage dans la circulation des hormones thyroïdiennes préformées qui freinent la TSH), suivie d'une hypothyroïdie le plus souvent transitoire. Elle s'accompagne d'anticorps anti-thyroperoxydase très positifs sans anticorps anti-récepteurs de la TSH

Question 26

Quelle est la premiere cause d'hyperthyroidie chez le sujet agé? Comment se manifeste-t-il ? Comment est-elle révélée?

Answer 26

- Ce sont les nodules thyroïdiens hypersécrétants qui constituent la première cause d'hyperthyroïdie chez le sujet âgé. - Ils se traduisent par un syndrome de thyrotoxicose pur, SANS ATTEINTE OCULAIRE => Il n'est pas rare qu'ils soient révélés par une complication cardiaque

Question 27

Quelles sont les caractéristiques clinique et scintigraphique des goitres multinodulaires toxiques ? Et comment peuvent-ils etre declenché ?

Answer 27

Ses caractéristiques sont les suivantes : * l'hyperthyroïdie peut être déclenchée par un apport massif d'iode (examen avec produit de contraste iodé, médicament)  * l'examen clinique montre un goitre multinodulaire, confirmé par l'échographie  * la scintigraphie, si elle est pratiquée, montre une alternance de plages chaudes et froides (en « damier »)

Question 28

Quelles sont les caractéristiques cliniques et scintigraphique de l'adénome toxique ? photo p187 quel examen est nécessaire au diagnostic ?

Answer 28

Les caractéristiques de l'adénome toxique sont les suivantes : * l'examen clinique peut permettre de palper un nodule unique, tissulaire ou partiellement kystique à l'échographie  * la scintigraphie est nécessaire au diagnostic!!!! : hyperfixation de l'isotope au niveau du nodule tandis que le reste du parenchyme est hypofixant ou froid (ou « éteint »), en raison de la diminution de la TSH

Question 29

Quel examen est-il recommande de coupler à la scintigraphie thyroidienne ?

Answer 29

Pour l'interprétation de l'examen, il est préférable de disposer d'une échographie permettant de différencier au sein des zones hypofonctionnelles les nodules « froids » du parenchyme sain freiné

Question 30

Quels ttt iodés sont responsables d'hyperthyroidie iatrogene ?

Answer 30

- Les PRODUITS DE CONTRASTE iodés et surtout un médicament antiarythmique, l'AMIODARONE (Cordarone® , à 75 mg d'iode/cp.), peuvent être responsables d'une thyrotoxicose => Leur gravité est liée au terrain (patients fragiles sur le plan cardiaque). L'amiodarone induit une saturation très prolongée (plusieurs mois) et une dysthyroïdie chez 10 % des patients traités

Question 31

Quel ttt cardiologique induit une thyrotoxicose ? Quelles caractéristiques biologiques en cas d'hyperthyroidie due à l'amiodarone ?

Answer 31

- L'amiodarone induit une saturation très prolongée (plusieurs mois) et une dysthyroïdie chez 10 % des patients traités - Les hyperthyroïdies à l'amiodarone ne doivent pas être confondues avec le profil hormonal habituel sous ce traitement : ->T4 libre élevée (par inhibition de la désiodation de la T4) -> mais T3 libre normale -> TSH normale. Dans la mesure du possible, il faut éviter les produits de contraste et les médicaments iodés chez les patients porteurs de goitres nodulaires. Un bilan thyroïdien est indispensable avant le début de traitement par amiodarone (+++).

Question 32

Quel bilan faut-il absolument faire avant de mettre un patient sous amiodarone ?

Answer 32

Un bilan thyroïdien est indispensable avant le début de traitement par amiodarone (+++)

Question 33

Quels ttt immunomodulateurs entrainent des hyperthyroidies ? Quelles manifestations cliniques entrainent-ils ?

Answer 33

L’INTERFÉRON et surtout, actuellement, les IMMUNOTHERAPIES de plus en plus utilisées dans le traitement des cancers peuvent induire des thyroïdites se manifestant souvent par une phase d'hyperthyroïdie suivie d'hypothyroïdie

Question 34

Qu'est ce que la thyroidite subaigue de De Quervain ? Comment se manifeste-t-elle ? Comment fait-on le diagnostic ?

Answer 34

- La thyroïdite subaiguë est une affection d'origine VIRALE, atteignant généralement toute la glande mais pouvant aussi être localisée, et qui se traduit par un état INFLAMMATOIRE initial dans un contexte grippal, avec goitre dur et douloureux, fièvre, augmentation importante de la CRP. - Elle peut s'accompagner d'une phase initiale d'hyperthyroïdie (par lyse des cellules), suivie d'une phase d'hypothyroïdie, puis récupération en 2 ou 3 mois. - Le diagnostic est essentiellement CLINIQUE (palpation du goitre dur et douloureux), mais peut être aidé par la scintigraphie dans les cas difficiles (absence de fixation) voire par l'échographie (aspect HYPOéchogène)

Question 35

Quelle est la prevalance de la thyrotoxicose gestationnelle transitoire ? A quoi est-elle due ? Comment et quand se manifeste-t-elle ? Quel est le ttt ?

Answer 35

- Il s'agit d'une situation fréquente : 2 % des grossesses - Elle est due à l'effet stimulant de l'hCG sur le récepteur de la TSH - Elle se manifeste au 1er trimestre de la grossesse (en rapport avec le pic de sécrétion d'hCG qui survient vers 10 SA) par : * une tachycardie  * l'absence de prise de poids - Elle s'accompagne dans les formes sévères de vomissements (hyperemesis gravidarium) et régresse spontanément en seconde partie de gestation. - Elle passe souvent inaperçue et relève d'un ttt symptomatique (repos, réhydratation) => Elle est à distinguer d'une maladie de Basedow (absence d'anticorps anti-récepteurs de la TSH)

Question 36

Quelle est la forme clinique de thyrotoxicose chez l'enfant ?

Answer 36

- Il s'agit généralement d'une maladie de Basedow - Les manifestations sont, en général, une AVANCE STATURALE et de la maturation osseuse avec manifestations d'HYPERACTIVITE invalidantes pour la scolarité

Question 37

Quelles sont les 2 formes cliniques de thyrotoxicose chez la femme enceinte ?

Answer 37

Il s'agit d'une situation non exceptionnelle : - thyrotoxicose gestationnelle (2 % des grossesses) - maladie de Basedow (0,2 % des grossesses)

Question 38

Quelles sont les 2 problemes qui peuvent se poser en cas de maladie de Basedow chez une femme enceinte ?

Answer 38

En cas de maladie de Basedow chez la femme enceinte, 2 problèmes peuvent se poser : * le passage transplacentaire d'anticorps anti-récepteurs de TSH peut créer une hyperthyroïdie fœtale et néonatale, ces anticorps peuvent persister après traitement radical préalable de la mère par chirurgie ou iode 131 et doivent être recherchés même si la maladie est apparemment guérie  * le passage transplacentaire des antithyroïdiens de synthèse peut créer un goitre et/ou une hypothyroïdie chez le fœtus : s'ils doivent être utilisés chez une femme enceinte, c'est à la posologie la plus FAIBLE possible et en évitant au 1er trimestre certains antithyroïdiens de synthèse potentiellement tératogènes (méthimazole et apparentés)

Question 39

La grossesse est-elle une indication à l'interruption thérapeutique d'une maladie de Basedow ? Quelle précaution est preferable ?

Answer 39

- L'hyperthyroïdie de la femme enceinte n'est pas une cause d'interruption thérapeutique de grossesse, mais il est préférable d'éviter cette situation par une contraception efficace chez la jeune femme basedowienn!!!! - Si la grossesse se produit chez une femme hyperthyroïdienne, le suivi doit être organisé en milieu spécialisé (PEC maternelle spécifique, repérage des manifestations de dysthyroïdie chez le fœtus et recherche d'un goitre à l'échographie)

Question 40

Quelle est la forme clinique de thyrotoxicose chez la personne agée ?

Answer 40

- La thyrotoxicose peut évoluer à BAS BRUIT et se manifester uniquement par une altération massive de l'état général, avec fonte musculaire sévère, cachexie et insuffisance cardiaque (forme apathique) - Une thyrotoxicose, même minime et peu symptomatique, peut suffire à déclencher des troubles du rythme et/ou une insuffisance cardiaque. Il faut donc penser à cette affection dans ces situations. Il s'agit le plus souvent d'un goitre multinodulaire toxique ou d'un adénome toxique dont la décompensation brutale en cardiothyréose après injection d'un produit de contraste iodé (scanner) est fréquente.

Question 41

voir p190 arbre décisionnel devant thyrotoxicose

Answer 41

oki

Question 42

Quels sont les ttt des thyrotoxicoses ?

Answer 42

Les thyrotoxicoses sont habituellement traitées en ambulatoire, mais il faut identifier les situations urgentes nécessitant une prise en charge immédiate, voire une hospitalisation - moyens thérapeutiques = non spécifiques et spécifiques selon l'indication

Question 43

Quelles sont les 4 situations URGENTES de thyrotoxicose ?

Answer 43

Les situations urgentes sont : * une CRISE aiguë thyrotoxique * une CARDIOTHYREOSE chez une personne âgée ou atteinte de maladie cardiaque  * une ORBITOPATHIE maligne  * une forme CACHECTISANTE du vieillard => necessitent PEC immédiate voire hospitalisation !!!

Question 44

Quels sont les moyens thérapeutiques non spécifiques à l'hyperthyroidie ?

Answer 44

Les moyens non spécifiques sont : * le REPOS (arrêt de travail éventuel en fonction du retentissement de la maladie)  * les BETABLOQUANTS, avec respect des contre-indications habituelles : ils agissent rapidement et permettent d'attendre l'effet des traitements spécifiques , le propranolol (Avlocardyl®) est souvent choisi car il est non cardiosélectif — il réduit la tachycardie mais aussi les tremblements  * les SEDATIFS sont parfois nécessaires  * une CONTRACEPTION efficace chez la femme en âge de procréer (ATTENTION dans les DP à regarder l'age de la patiente!!!!)

Question 45

Quels sont les 3 moyens thérapeutiques spécifiques de l'hyperthyroidie ?

Answer 45

- anti-thyroïdiens de synthese (ATS) - chirurgie - radio-iode 131

Question 46

Quels sont les différents types d'ATS ?

Answer 46

* Méthimazole et apparentés : – carbimazole (Néomercazole®)  – méthimazole (Thyrozol®) * Thio-uraciles : – propylthio-uracile (Propylex®)  – benzylthio-uracile (Basdène ®

Question 47

Quel est l'effet et le mécanisme d'action des ATS ?

Answer 47

- Leur effet est purement suspensif, en inhibant la synthèse des hormones thyroïdiennes. -> Les posologies dépendent de l'intensité clinique et biologique de l'hyperthyroïdie. - Leur mécanisme d'action repose sur le blocage de la thyroperoxydase (TPO) - Les ATS n'empêchent pas la sécrétion des hormones thyroïdiennes déjà synthétisées et stockées dans les vésicules colloïdes => Un délai de 10 à 15 jours est donc nécessaire pour voir apparaître le bénéfice clinique

Question 48

Quelles sont les posologies initiales des ATS ?

Answer 48

- Les posologies initiales sont habituellement de: -> 20 à 40 mg par jour de Néomercazole -> ou de 15 à 30 mg de thiamazole -> ou 200 à 400 mg par jour de propylthio-uracile (prescrit en cas d'intolérance aux autres ATS ou de grossesse) pendant 4 à 6 semaines, suivies de doses dégressives = méthode de titration - Il est possible aussi de maintenir la dose d'ATS inchangée en ajoutant de la L-T4 pour obtenir l'euthyroïdie = méthode « block and replace » => Ces méthodes sont équivalentes en termes d'efficacité et de résultats à long terme

Question 49

Quel est l'ATS prescrit en cas de grossesse ou d'intolérance au neomercazole et méthimazole?

Answer 49

200 à 400 mg par jour de propylthio-uracile (prescrit en cas d'intolérance aux autres ATS ou de grossesse) pendant 4 à 6 semaines, suivies de doses dégressives = méthode de titration

Question 50

Quels sont les effets indésirables des ATS ? (mineurs et plus graves)

Answer 50

On distingue : - des effets indésirables mineurs = notamment des allergies cutanées pouvant conduire à un changement de molécule et ne contre-indiquant pas la poursuite des ATS (éventuellement sous antihistaminique) - et les effets indésirables graves avec surtout l'agranulocytose, de survenue brutale (phénomène immunoallergique), rare (0,1 % de tous les ttt), contre-indiquant par la suite tous les ATS.

Question 51

Quelles sont les mesures de surveillance des ATS ?

Answer 51

La surveillance recommandée consiste : * pour s'assurer d'un retour à l'euthyroïdie : doser la T4 libre à la 3e ou 4e semaine (la TSH peut rester basse longtemps par inertie thyréotrope), une fois l'euthyroïdie obtenue, la surveillance repose sur le dosage de la TSH tous les 3 mois pendant la durée du ttt médical  * pour dépister l'agranulocytose : surveiller la NFS tous les 10 jours pendant les 2 premiers mois, avertir le patient et mentionner sur l'ordonnance d'arrêter le ttt et de faire une NFS en urgence en cas de fièvre et de signes infectieux (angine)

Question 52

Quels sont les EI communs / rares et severes des ATS ?

Answer 52

Communs (5–15 %) – Rashs cutanés et urticaire – Arthralgie – Leuconeutropénie transitoire – Alopécie – Perturbations mineures des fonctions hépatiques, n'imposant pas l'arrêt de l'ATS Rares et sévères (< 1 %) – Agranulocytose aiguë (0,2–0,5 %) – Hypoplasie médullaire – Hépatite cytolytique (dérivés thio-uraciles) – Hépatite rétentionnelle (imidazolés) – Vascularites allergiques liées aux ANCA -> pancréatite – Hypoglycémies par anticorps anti-insuline

Question 53

Quels sont les differents tableaux d'agranulocytose en fonction du nombre de neutrophiles ? Quels sont les seuils ?

Answer 53

- Une neutropénie modérée (< 1,5 G/l) peut accompagner une hyperthyroïdie (NFS de référence). - Dépistage de l'agranulocytose par NFS régulière les 2 premiers mois du traitement. - NFS si fièvre, signes pharyngés (angine) sous ATS * Conduite à tenir : 1) neutrophiles < 0,8 G/l (consensus de la SFE, 2016) : – arrêt des ATS  – suivi 2) neutrophiles < 0,5 G/l → Agranulocytose avec risque infectieux majeur!! : – hospitalisation urgente en milieu protégé  – arrêt définitif des ATS  – antibiothérapie large  – facteur de croissance hématopoïétique, G-CSF, non obligatoire  – suivi de la récupération.

Question 54

Quel est le ttt chirurgical possible en cas de maladie de Basedow, de goitre multiodulaire toxique, d'adénome toxique ? Quelle précaution est à prendre avant d'opérer ?

Answer 54

* Thyroïdectomie totale en cas de maladie de Basedow après une préparation médicale par ATS ayant permis d'obtenir l'euthyroïdie pour éviter une crise toxique postopératoire. Le risque de lésion des parathyroïdes et des nerfs récurrents est faible avec un chirurgien entraîné à cette chirurgie, mais n'est pas nul (1 à 4 %). En avertir le patient * Thyroïdectomie totale en cas de goitre multinodulaire toxique après une préparation médicale courte si nécessaire (pas de risque de crise toxique) ; même risque parathyroïdien et récurrentiel. * Lobectomie du côté de la lésion en cas d'adénome toxique, après une préparation médicale courte si nécessaire.

Question 55

Quel est le but du ttt par Iode 131 ? Dans quel cas est-il CI ? Quelle précaution prendre apres ce ttt (surtout chez la femme jeune) ? Quel est le delais d'attente pour voir son action? A quels risques expose-t-il en cas de maladie de Basedow ?

Answer 55

- Ce ttt a pour but de détruire la thyroïde ou les zones hyperactives par irradiation interne ciblée. => Il s'agit d'un ttt très efficace, non invasif, sans danger (pas de risque génétique ou de cancérisation secondaire démontré). - Il est contre-indiqué chez la femme enceinte -> faire un dosage d'hCG avant l'administration!!! - Une contraception efficace est ensuite préconisée pendant 6 mois chez la femme jeune. - Le ttt peut être effectué en ambulatoire : la législation française l'autorise pour des activités d' 131 I < 20 mCi ou 740 Mbq, mais des consignes de radioprotection sont données pour éviter une irradiation de l'entourage. - Un délai de 1 à 3 mois est nécessaire à son action. => Il conduit à une hypothyroïdie définitive - En cas de maladie de Basedow, il fait courir le risque d'aggravation de l'orbitopathie (par lyse des cellules thyroïdiennes et libération d'antigènes) ainsi que de majoration du titre des anticorps anti-récepteurs de la TSH, qui limite son utilisation en cas de projet de grossesse à court terme (< 2 ans)

Question 56

Quelles sont les indications du ttt de la maladie de Basedow ?

Answer 56

- La 1ere étape est toujours de restaurer l'euthyroïdie par un ttt antithyroïdien de synthèse. - L'indication thérapeutique (traitement médical pendant 12 à 18 mois ou traitement radical par chirurgie ou iode radioactif) doit être ensuite discutée avec le patient, en lui expliquant les avantages et inconvénients des différentes solutions thérapeutiques

Question 57

Quelles sont les indications du ttt de l'adénome toxique et goitres multinodulaires toxiques?

Answer 57

Le ttt médical seul ne peut obtenir la guérison (pas de rémission spontanée). Les traitements possibles sont : * la chirurgie en cas de goitre important ou de nodule suspect  * l'iode 131 I

Question 58

Quelles sont les indications du ttt de l'hyperthyroidie due à l'amiodarone ?

Answer 58

- Leur ttt est difficile et les patients doivent bénéficier d'une PEC spécialisée. - L'arrêt de l'amiodarone ne corrige pas l'hyperthyroïdie car l'accumulation dans les tissus persiste 9 à 12 mois après l'arrêt du traitement.

Question 59

Quelles sont les indications du ttt de la thyroidite subaigue ?

Answer 59

Le ttt de la maladie est généralement SYMPTOMATIQUE (antalgiques, antipyrétiques). Le traitement anti-inflammatoire non stéroïdien ou corticoïde est utilisé dans les formes importantes