Hypertoni

Question 1

Vad innebär metabola syndromet i kliniken?

Answer 1

• Insulinresistens
  
  • Högt serum-insulin eller c-peptid
  • T2D (eller nedsatt glukostolerans)
• Bukfetma > 94/80 cm och tre av följande kriterier
  
  • Triglycerider > 1,7 mmol/L
  • HDL – Män < 1 mmol/L, Kvinnor < 1,3 mmol/L
  • Blodtryck
  • Systoliskt -> 130 och/eller diastoliskt -> 85
  • Fasteglukos -> 5,6 mmol (ej så högt som diabetes)

Question 2

Kärlen

Två största anledningar till hypertoni hos de äldre?

Answer 2

• Mindre windkesseleffekt och pulsvågen som reflekteras tillbaka vilket ger stegring av systoliskt blodtryck

Question 3

Essenteiell hypertoni, framförallt om otillräckligt behandlad är kopplad till, ja vadå?

Answer 3

• Vänsterkammarhypertrofi (hjärtmuskeltillväxt)
  
  • Ultraljud av hjärtat ger också möjlighet studera om sk diastolisk relaxationsstörning föreligger. EKG är mindre sensitivt att påvisa hypertoni
  • MR också bra
• Hjärtsvikt (90 % av all hjärtsvikt föregås av hypertoni)
• Ögonbottenförändringar
  
  • Fundus hypertonicus III-Iv
  • Blödningar och staspapill
• Njurskada
  
  • Albuminuri (mikroalbuminuri, njursvikt)
• Ateroskleros
  
  • Stroke (TIA, carotissjukdom, intrakraniella blödningar mm)
  • Hjärtinfarkt (angina pectoris)
  • Kopplingen till metabolt syndrom

Question 4

Sekundär hypertoni

• Primär aldosteronism
  
  • Prevalens ca 10 % vid svår hypertoni

Utredning av primär aldosteronism?

Answer 4

• Grundkriterium: supprimerat renin
• Ofta använt test aldosteron/reninkvot
  
  • Aldosteron har dygnsrytmik (högt på morgon då det följer kortison och styrs delvis av ACTH?)
  • Hypokalemi skall korrigeras då lågt kalium hindrar aldosteronfrisättning
  • Medicinering påverkar kvoten: betablockad ger falskt positivt test pga reninsänkning (kräv också ett aldosteron > 500 pmol/L, dvs det ska inte vara direkt lågt). Högt saltintag ger lågt renin (men minskar i princip aldosteron med om både lågt renin och aldosteron: lakrits ger detta genom att hämma 11beta-hydroxisteroiddehydrogenas typ 2)
  • ACE-hämmare, All rec-antagonister, Ca-antagonister och diuretika höjer plasmarenin (skärper alltså egentligen testet)
  • Alfablockerare anses inte påverka renin i plasma
• CT eller MR binjurar (bilateral hyperplasi? Adenom?)
• Innan eventuellt operation – skilj från incidentalom (frek 2-10 % hos vuxna), därför vill man påvisa lateralisering (dvs att det sannolikt kommer mer aldosteron från ena sidan – den man vill operera):
  
  • Binjurevenskatetriseering med aldosteromätning alternativt
  • Scintigrafi som visar aktivitet på samma sida där tumören sitter

Question 5

Sekundär hypertoni

• Njurartärstenos (NAS)

Typiskt tecken?

Answer 5

• Hypertoni hos yngre kvinna (kan ha fibromuskulär dysplasi)
• Ovanligt bra blodtryckssvar på ACE-hämmare eller ARB (och/eller kraftig stegring av kreatinin vid insättande av ACE-hämmare eller ARB – bilateral njurartärstenos om det bara är på ena sidan stiger inte kreatinin
• Andra faktorer som inger misstanke om NAS:
  
  • Blåsljud över njurartärerna
  • Samtidig claudiocatio intermittens
  • Hypokalemi (då pga sekundär aldosteronism)

Question 6

Sekundär hypertoni

• Njurartärstenos (NAS)

Behandling?​

Answer 6

• Behandlas medicinskt/konservativt
  
  • dvs med ACE-hämmare eller ARB (se ex CORAL-studien)
  • Ej dilation och stent längre
    
    • Undantag för bilateral NAS
    • NAS i singelnjure
    • Fibromuskulär dysplasi

Question 7

Sekundär hypertoni

• Feokromocytom
  
  • Prevalens på 0,1 till 0,6 % hos hypertoniker (0,05 % i allmänna obduktionsmaterial)

Klassiska symptom?

Answer 7

• Huvudvärk, hjärtklappning och svettningar + blekhet (kärlsammandragande ju, ej röd i ansiktet)!
• Hypertoni attackvis eller konstant

Question 8

Sekundär hypertoni

• Feokromocytom​
  • Klassiska symptom
    
    • Huvudvärk, hjärtklappning och svettningar + blekhet (kärlsammandragande ju, ej röd i ansiktet)!
    • Hypertoni attackvis eller konstant

Utredning?

​

Answer 8

• Screening: urin eller plasmametanefriner (O-metylerade NA och A, som produceras tämligen kontinuerligt av tumörer)
• Lokalisationsdiagnostik: CT/MR, MIBG-scint, PET CT

Question 9

Sekundär hypertoni

• Feokromocytom
  
  • Prevalens på 0,1 till 0,6 % hos hypertoniker (0,05 % i allmänna obduktionsmaterial)
  • Klassiska symptom
    
    • Huvudvärk, hjärtklappning och svettningar + blekhet (kärlsammandragande ju, ej röd i ansiktet)!
    • Hypertoni attackvis eller konstant
  • Utredning
    
    • Screening: urin eller plasmametanefriner (O-metylerade NA och A, som produceras tämligen kontinuerligt av tumörer)
    • Lokalisationsdiagnostik: CT/MR, MIBG-scint, PET CT

Behandling?

Answer 9

• Operation efter förbehandling med alfa-blockad i flera veckor, får annars svårt hålla trycket efter operation

Question 10

Behandling av primär/essentiell hypertoni

• Icke farmakologiska behandlingar
  
  • ​Dålig effekt​
    
    • Viktnedgång genom mindre kaloriintag
    • Avslappningsövningar
    • Ökad motion
      
      • Konditionsträning i studie
        
        • Mottagning 2,7/2,5 sänkning
        • Dagtid 3,2/2,7 sänkning
        • Sänker inte nattligt blodtryck!

Så vad ger effekt icke farmakologiskt?

​

Answer 10

• Saltreduktion (kraftig effekt av kraftig saltreduktion)
• Fetmakirurgi minskar också sjuklighet vid svår fetma och sänker blodtryck
  
  • Sänker blodtryck och risk

Question 11

Behandling av primär/essentiell hypertoni

• Farmakologisk behandling​
  
  • Förstahandspreparat ger 12/8 mmHg jfr med placebo(6-8 systolisk sänkning), därför ses ofta sänkning i systoliskt med 20 mmHg vid insättning
  • Allmänt råd; kräv att studier med så kallade hard end-points har utförts och visat positiv effekt av medicinen på både blodtryck och risk/händelser!

Förstahandspreparat just nu (typiska klassbiverkningar inom parentes)?

Answer 11

• Tiaziddiuretika
  
  • Natriuretiskt (märks inte mkt kliniskt), efterhand vasodilaterande (hypokalemi – ev negativa metabola effekter, men hursomhelst god effekt på mortalitet och morbiditet, hyperkalcemi: motverkar osteopros
• Kalciumhämmare: amlodipin
  
  • Vasodilaterande via minskning av intracellulärt (glattmuskelceller) kalcium. Bra om kalla händer (benödem, huvudvärk, flushing, gingivahyperplasi). Svarar inte på diuretika
  • Lerkanidipin ger mindre ödem
• ACE-hämmare: enalapril, ramipril
  
  • Minskar bildningen av ANGII
  • Ökar bradykinin (eftersom denna bryta ner av ACE). Biverkan: torrhosta, angioödem, ger det torrhosta så byt till ARB
  • Afroamerikaner har 4 ggr högre risk för angioödem
• Angiotensin II-receptorblockerare (subtyp 1) antagonister (ARB)
  
  • Minskar effekten av ANG II på angiotensin II-receptor subtyp 1-receptorn.
  • Renin ökar, aldosteron sjunker
  • Biverkningar: inga, jfr placebo, snarare mindre

Question 12

Essentiell hypertoni

• Farmakologisk behandling

​​Ej förstahandsval (för och nackdelar)?

​

Answer 12

• Beta-blockerare
  
  • Sannolikt lite sämre effekt på hard endpoint). Hämmar sympatikus effekter på beta-1 receptorn, minskar cardiac output. Bra val vid samtdig migrän, takykardi eller angina pectoris. Sänker centralt blodtryck sämre än flera andra klasser av antihypertensiva preparat (kalla händer och fötter, astma, mardrömmar (fråga!), bradykardi, tunga ben)
• Alfablockerare (inte bra, 4:e eller 5:e handspreparat)
  
  • Vasodilaterande via minskning av sympatikuseffekten på alfa 1 receptorn (nästäppa, ortostatism ge helst ej i monoterapi-ALLHAT studien) Ingen bra endpoint-dokumentation jfr tiaziddiuretika i ALLHAT studien
• Spironolakton
  
  • Aldosteronantagonist. Bra vid hypokalemi, förstahandsval vid primär aldosteronism. /gynekomasti, impotens, hyperkalemi) Ingen hard endpoint-dokumenation vid hypertoni (men finns vid hjärtsvikt)
• Eplerenone
  
  • Mer selektiv aldosteronantagonist (hyperkalemi). Ingen har endpoint-dokumentation vid hypertoni men finns vid hjärtsvikt
• Furosemid/loop diuretika
  
  • Inget egentligt hypertonipreparat alls, data saknas på blodtryckssänkande//kardivaskulär effekt. Ändå viktigt vid nedsatt njurfunktion (ingen hard end-point dokumentation)

Question 13

Essentiell hypertoni

Behandlingstrappa (med doser)?

Answer 13

• ACE-hämmare/ARB
  
  • Enalapril 20-40 mg alternativt losartan (ARB) om biverkningar
• Tiaziddiuretika
  
  • 12-25 mg hydroklortiazid x 1 till äldre med osteopros
  • Tillsammans med ACE-hämmare
• Kalciumhämmare
  
  • Amlodipin 5-10mg x 1
  • Bra tillsammans med ACE-hämmare
• Beta-blockad
  
  • Atenolol 50-100 mg x 1
  • Ger inte så mkt extra vad gäller BT tillsammans med ARB/ACE-hämmare
• Ovan kan kombineras med ACE-hämmare men tillägg av ARB till ACE-hämmare ger dock bara liten extra vinst på BT

Question 14

Bästa sätt att kontrollera blodtryck?

Answer 14

• 24-h blodtryck bra (3 ggr/h dygnet runt), nattligt blodtryck viktigt
• Hemblodtryck

Question 15

För- och nackdelar hemblodtryck?

Answer 15

• För
  
  • Billigt för vården, pat kan köpa själv, verkar öka följsamhet, bra alternativ till frekventa kliniska blodtrycksmätningar, lätt mäta vid olika tillfällen på dagen, praktiskt att använda vid vitrock-problematik
• Mot
  
  • Mindre antal mätningar jfr 24 t bt, inga nattblodtryck, bias/urval av vissa BT förekommer, tekniska problem, armläge

Question 16

Målvärden (viktigt!) blodtryck?

Answer 16

• Mottagning <140/90
• Hemblodtryck <135/85 (dagblodtryck)
• 24 t blodtryck <130/80 (dag <135/85, natt <120/70)

Question 17

Sammanfattning

• Hypertoni är vanligt och farligt, bra och billigt LM-behandling finns som minskar sjuklighet (tom hos riktigt gamla)
• Hypertoni ingår ofta i ett metabolt syndrom eller känd arteroskleros (systolisk hypertoni)

Misstänk sekundär hypertoni vid och vad göra?

Answer 17

• Om de inte har metabolt syndrom/historik för åderförkalkning
• Utredas för sekundär hypertoni