IBI 2 : Leukemier

Question 1

hur delar man upp namnen på canc eri ben, blod och lymfa?

Answer 1

Det är samma celler som ger lymfom, myelom och lekuemi – men var de hamnar ger namnet på sjukdomen.

• Myelom – i benmärgen
• Leukemi – i blodet
• Lymfom – i lymfnoder

Question 2

vad är skillnad på hög och låg maligitet?

Answer 2

• Hög – aggressiv tillväxt och beror oftast på DNA-fel i tillväxtgener. Ger stora tumörer och överlevnad utan behandling är kort.
  
  • Växer snabbt = cytostatika fungera mot den då kemo går på delade celler
• Låg – stillsam tillväxt och beror oftast på DNA-fel i gener som styr apoptosen.
  
  • Växer långsamt och gör att cytostatika inte fungera på den

Question 3

är det vanligt med lymfom? vad händer?

Answer 3

Är det vanligt med lymfom?
Ca 2000 personer insjuknar med det varje år i Sverige. Ses i alla åldrar. Risk är: hög ålder, tidigare EBV infektion och exponering för vissa kemikalier.

Vad händer?
Något går fel i utveckling av B (och T-eller). Alla steg i utveckling (naviv, light och dark zon, mm) kan drbbars och de blir olika lymfon beroende på detta.

Vanligast är att lymfom kommer från B-celler från germinalcentra eller post-germinalcentra, vilket man vet då de flesta genomgått somatisk hypermutation. Man tror att det kan ske fel vid dessa hypermutationer och andra saker muteras istället è cancer. Det är ofta just immunoglobulinloci som är tillexempel translokerat. Detta förklarar också varför det är mycket vanligare med B-cellslymfom än T-cellslymfom där detta inte sker, då de är mycket mer genetiskt stabila, de kan dock mycket sällan ha translokation på sin TCR.

Question 4

LYMFOM, vem ska misstänkas, symtom och behadnling

Answer 4

Symtom

• Drabbar mest lymfkörtlar och kan ses oömma förstorade körtlar
  
  • Kan ta prov oc skicka till PAD.
• Symtomgivande förstorade tonsiler
• Palpabel mjälte
• Oförklarliga nattliga svettningar, feber och viktnedgång

När ska de misstäknas?

• Vid en eller flera oömma förstorade lymfkörtlar ( > 1,5 cm i diameter)
• Symtomgivande förstorad tonsill
• Palpabel mjälte
• Förhöjt antal lymfocyter i blodet (lymfocytos)
• Vid oförklarliga nattsvettningar, feber eller viktnedgång

Behandling
Man använder R-CHOP (vilket inte har en bra överlevnad, men är de man har). Innehåller bland annat predinisolon och imab som är mus/human immunterapi med ak.

Question 5

vad är leukemi och hur delas man upp de hepoetiska trädet?

Answer 5

Leukemi är cancer i blodet eller benmärgen, karaktäriserat av en abnormal proliferation av blodceller (normalt leukocyterna).

Hierarkisk organisation av blodbildningen och tidig förgrening kan förklara utvecklingen av olika typer av leukemi (HSC (hematopoietic stem cell), CMP (common myeloid progenitor), GMP (granulocyte myeloid progenitor), CLP (common lymphoid progenitor).

Question 6

hur delar man översiklit upp de olika leukeminera?

Answer 6

Leukemi går att dela upp i kronisk och akut, för att sedan dela upp i lymfoblastik eller meyloisk.

Leukemi

Akut

Kronsik

ALL

AML

KLL

KML

Akuta – karaktäriseras av en snabb ökning av omogna blodceller è för många celler i benmärgen è benmärgen kan inte producera friska blodceller. De malinga cellerna sprider sig till övriga organ. Vanligaste hos barn

”I akut leukemi störs cellernas förmåga att mogna och lymfoblaster eller myeloblaster ansamlas eftersom de inte kan mogna vidare”

Kroniska leukemier – halvmogna men fortfarande abnormala WBC görs med högre hastighet än vanliga celler. De hamnar sedan i blodet.

Lymfoblastik vs Meylotisk
Lymfoblastiska leukemiter uppstår främst i B-celler, medan meyolisk kan uppså i RBC och andra typer så som neurofiler mm.

Question 7

vilka olika utredningmetoder kan används vid leukemi?

vad är skilnadne mellan många av dem?

Answer 7

Labvärden
Vanliga labvärden att ta är Hb, LPK och TPK. Om alla dess är fel så är det troligtvis något fel i benmärgen – alltså en leukemi som trycket cellerna åt fel hål. Vid fel på Hb kan anemi misstänkas. LPK höga så ska infektioner utredas.

Blodutstryk kan göras
Kan göras för att se antal celler

Differentialräkning
Diffen används för att se antalet av olika sorters vita. Det går att göra två olika sorters diff – de är:

• Kapillär – vilken man via mikroskop räknar för hand.
• Venös – vilken en maskin räknar åt en. Den gissar vilka celler de är beroende på storlek och graunlering.
  
  • Detta test finns alltid att få i efterhand
  • Om man har blaster i blodet så blir maskien galen ch de går inte att se è gör då kapiläär

Om B-Blaster (icke fullt utvecklade vita) är höga så ska man misstänka leukemi.

Man ska inte se plasmaceller i blodet då de normalt finns i benmärgen.

Vad menas med vänsterförsjuktning av diff?
Gamalt begrepp som egentligne betyder att stamcellerna högre upp i trädet nu finns i blodet.

Benmärgsaspiration eller biopsi
Görs för att få provmaterial till hematologisk diagnostik. Finns två varianter:

• Aspiration – vilket är att man snabbt och enkel suger ut vätska. Ger ingen vävnad och man kan se AML och ALL
• Biopsi – ger vävnadsstruktur och kan då se myelom och solida tumörer.

Hematologisk diagnostik
Görs i detta fallet från benmärgen. Man kan göra olika tester så som:

• PCR med anaalys mot genomet
• Morfologi – hur cellerna i benmärgen ser ut
• Karytopy – vilket är undersökning av kromosmerna
• FISH – vilket är flourescens och t.ex. translokation kan upptäckas.
• Flödescytometri (FACS) – vilket kan upptäcka olika sorts av CD på B- och T-celler. Ger ofta diagnos av t.ex. KLL

Question 8

vad är KML? berpr på och påverkar vadå?

Answer 8

Ger ca 80 fall/år i Sverige, där ca 10% är under 20 år gamla.

Vad beror den på?
Beror på translokation mellan kromosom 9 och 22 (philadelpiha) där BCR och ABL generna hamnar bredvid varandra och kodar nu för BCR-ABL protein è vilken aktivera tyrosinkinas i celldelningen è gör att myolioda celler delar sig mycket snabbare.

”neoplastisk proliferation av delvis mogna myeloida celler – där basofiler främst ses”

Detta påverkar?
Att delvis mognade och många myoloida celler hamnar i benmärgen. Blir för många och efter ett tag åker de sedan till blodet där de kan påverkar både lever och mjälte è förstorning.

Question 9

vad hände rnär cellerna delar sig snabbare vid KML?

Answer 9

Vad händer när de delar sig snabbare?
Eftersom de delar sig snabbare så ökar risken för att mutationer ska uppstå è vilket kan göra att en KML kan övergå till en akut leukemia. (beror oftast på bildade av triplett av kromosom 8, eller dubblande av kromosom 22).

Question 10

symtom KML?

Answer 10

Sjukdomen kan vara asymtomisk länge, men kan ge måttliga symtom så som:

• trötthet
• avmagring
• svettningar
• fyllnadskänsla i buken (mjältförstoring)
• skelettömhet
• ev. feber

Diff: Infektioner, cancer, sarkoidos, autoimmun sjudkom.

Klinisk bild

• mjält- och leverförstoring
• ögonbottenblödningar
• skelettömhet

Question 11

utrending, behandling och föjd av KML?

Answer 11

Utredning

Ifrån ppt så hade patienten symtomen trötthet, subfebril, tyngdkänsla i buken. Man tog följande prover:

Lab:

• Hb - normal
• LPK – mycket höga
• TPK – mykcet höga

Utredning

• Differentialräkning, basofiler
• Cytogentik (alltså kromosomundersökning)

Behandling

Kan ge både:

• Symtomatisk behadnling med Hydrea
• Remissionsinduceraden med Glivec, vilket gör att man idag lever mycket längre med sjukdomen. Har revolutionerat livet för KML patienter

Kan ge

Transformation kan ge AML (2/3) eller ALL (1/3). Detta för att mutationen ligger i en stamcell. Antigen ligger mutationen i myeloida stamcellen eller i hematopoietiska stamcellen. Ligger den i hematopoietiska kan den transformeras till antingen AML eller ALL.

Question 12

vad är KLL? när misstänker man vanligen den vid VC?

Answer 12

Är en lymfatisk sjukdom som främst ger malingitet i B-celler.

” Innebär en neoplstisk proliferation av naiva B-celler”

Vanligaste leukemi i västvärden med ca 500 fall per år i Sverige, och en hög medelålder ses på ca 70 år. 2-3 gånger vanligare hos män.

Många har KLL utan att veta om det. De dör oftast med den inte av den.

Ifrån semarium:
En patient kommer för läkarkontroll. Frisk i övrigt. Du upptäcker LPK på 15, men normalt CRP. Du ska misstänka KLL då LPK inte kan förklaras av infektion.

Question 13

patogenes vid KLL?

Answer 13

Beror också på mutationer av kromosomer, men vi vet inte vilka. Men vi vet att de påverkar B-cellsreceptorer – genom att:

• Påverkar Bruton’s tyrokinas receptor vilket gör att B-cellerna inte mognar hetl
• Övriga receptorer påverkar att B-celler dör saktare.

è detta gör att B-cellerna ansamlas i benmärgen och hamnar sedan i blodet è där de sedan kan åka till lymfnoder/mjälte è svullna lymfkörtlar med ansamlingar av B-celler i som kan bli lymfom.

Question 14

symtom, fynd och komplikation KLL?

Answer 14

KLL upptäcks ofta accidentellt i samband med blodprovskontroll och många patienter saknar symtom och känner sig helt friska. Dock kan symtom ses så som:

• AT-påverkad med feber, nattsvettningar och viktnedgång.
• Trötthet – kopplad till anemi oftast
• Blödningssymtom – kopplad till trombocytopeni
• Infektionskänslighet
• Lymfknuteförorning
• Splenomegali
• Heptomegali
• Klåda

Så kallade B-symtom ses:

• Kraftig viktminskning
• Uttalad trötthet
• Feber över 38 i två veckor med nattliga svettningar

Kliniska fynd

• Förstorade lymfknotor
  
  • När CLL går till lymfnoder ger de generaliserad lymfadenopati. När de involverar lymfnoderna kallar vi sjukdomen small lymfocytic lymphoma.
• Förstorad mjälte och eller lever

Komplikationer

• Hypogammaglobulinemi
  
  • B-cellerna gör inga ak
  • Dör av infektion
• Autoimmun hemolytisk anemi
  
  • B-celler gör få ak, men detta mot RBC
  • è ger hemloys

Question 15

utredning och behadnling vid KLL?

Answer 15

Utredning

Blodprover: Hb, EVF, retikulocyter, LPK med differentialräkning, TPK, CRP, s-LD, s-kreatinin, s-Ca , s-albumin, s-urat, s-β2-mikroglobulin och s-haptoglobin

Tillskillnad från akut så ser man här skillnader på de olika cellerna i diff. Detta för de ändå är hyfast mognade.

Flödessytemetri – för att fastställa diagnos

DAT – för att se autoimmunhemolys

Även morgolofisk bild med microskop

Diagnos ställs via: (från edit)

1. Lymfocytos i blodet – alltså mycket lymfocter
2. Flödescytometri uppvissar speciella fenotyper
3. Morfologisk blid i benmärg eller blod med övervägande många små och ”mogna” lymfocyter, även smudgesceller.

Behandling

Ingen bot finns idag. De med symtom börs ge cytostatika i kombination med monoklonala antikroppar. Ex: alyklerare. Om patient ej har symtom (vilket många inte har) så ger man ingen behadnling.

Man kan även ge benmärgstransplatiion.

Question 16

hur skiljer man på AML och ALL?

Answer 16

När vi har en akut leukemi kan vi i blodutstryk se blaster men det går inte att se ifall om de är lymfo- eller myeloblaster. Ackumuleras myeloblaster kallas sjukdomen för AML och ansamlas lymfoblaster kallas den ALL. Det är viktigt att bestämma vilken de tillhör eftersom de är olika sjukdomar med olika behandling. Vi använder markörer för att avgöra vilken sort de är!

• TdT+ är ett DNA-polymeras som endast finns i nukleus hos lymfoblaster och finns inte i mogna lymofcyter eller i myeloblaster
• Mpo, myeloperoxidas, finns i myeloblaster. Kan påvisas genom testning eller i mikroskop: myeloperoxidas kan kristallisera till en auer-rod.

Question 17

hur ställer man diangos på akuta lekumier?

Answer 17

• Pancytopeni ses på diff
• 20% blaster i benmärgen är def av akut leukemi
• Benmärgsundersökning med FACS
  
  • stora, omogna celler med liten cytoplasma som ofta har en ”utstansad” nukleol.
• Sedan markörer

Question 18

vad är AML? vem drabbas?

Answer 18

Vissa kromosomförändinger ger upphov till sjukdomen så som translokation.

Fel gör att de myeolida stamcellerna inte utvecklas vidare till röda, plättar mm. Istället sker klonal expontion och antal meyolida blaster ökar (normalt 2% och nu över 20%). Detta händer i benmärgen – så om man testar livkor så ser man ett högt antal blaster här. Eftersom inga röda, plättar eller neutrofiler tillverkas så får man också anemi, trombocytopenia och ökad risk för infektion (dessa symtom gör att patient blir plöstligt/akut sjuk).

Blastern bygger upp i benmärgen och åker sedan ut i blodet, vilket gör att LPK ökar. Blastern är även större och omogna.

Vem drabbas?
Vanligvis äldre i 50-60år åldern.

Question 19

symtom och diangosik av AML?

Hur skiljer man på AML och ALL?

Answer 19

Diagnostik nr 1:
VI tar kapillär diff på detta – för att om de är fel alla 3 så borde de vara fel på benmärgen. Man ser här blaster!

_Symtom AML_
Eftersom blodet (och där med logistiken i kroppen) är fel kan man få symtom över allt. De kan var:

• Subkutan blödning
• Mjälten förstorad då stora mängder döda blodceller komemr hit
• Lever förstorad pga tjockare blod = stas
• Fatig
• Nattliga svettningar

Diagnos görs:

• Pancytopeni ses på diff
• 20% blaster i benmärgen är def av akut leukemi
• Benmärgsundersökning med FACS
  
  • man ser klassiska blast-tecknen samt en auer rod! Indikerar att det måste vara en myeloblast

Hur skiljer man på AML och ALL?
Vid ALL ser man TdT på FACS. Inte detta för AML. Man ser i detta fallet Mpo.

Question 20

olika typer av AML och att tänka på vid behadnlign

Answer 20

Att tänka på vid behadnling
Att när man behandlar så kommer massa slagprodukter att bildas, vilka hamnar i njuren och gör stopp è njursvikt kan ske.

Man byter hela benmärgen vid behadnling och tar friska starmceller som man sätter in IV.

Viktigt att också tänka på att risken för infektion ökar då immunförsvaret är dåligt.

Olika typer av AML

• Akut monocystik leukemi
  
  • Ansamling av monoblaster
  • Infiliterar tandköttet
• Akut megakaryoblastik leukemi
  
  • Megokaryoblaster ansamlas
  • Vanligt hos Downs syndrom under 5 år
• Myeoldysplastisk syndrom
  
  • Efter kemo/strålning som skadat benmärg
  • Ses ökar antal balster, men under 20%
  • Kan lätt gå över till akut leukemi.

Question 21

vad är all? oliak typer och behadnlign

Answer 21

Beror också på translokation, i vissa fall pga. BCR/ABL. Gör likt AML att prekurserstamceller – i detta fallet lymfoida – inte utvecklas vidare till B- och T-celler. ALL ses hos 100 fall per år i Sverige. Är dock den vanligaste tumörsjukdomen hos barn och hos patienter med Downs syndrom efter 5 års ålder.

Kommer också läcka över till blodet och morfoglofi går att använda. Man kan sedan ta ett TdT-DNA-polymeras som bara finns i lymfoblaster.

Olika typer
Man kan ha både T-ALL och B-ALL, detta kan också ses via surfcmarker som är olika CD.

• B-ALL
  
  • Vanliaste
  • CD10, 19 och 20 har den
    
    • Ej CD2 och CD8
  • God prognos
• T-ALL
  
  • Har CD2 och CD8
    
    • Ej CD10
  • Vanligare hos ungdomar
  • Ger en thymusmassa i mediastium

Behadnling
Man botar med kemoterapi i blodet och även cebralt.

Question 22

vad är myelom och vad ger de för symtom?

Answer 22

Myelom är en maling tumörsjukdom i benmägen och omfattar plasmaceller. Vid myelom föreligger en ökad produktion av ett avvikande monoklonalt immunoglobulin, vilket vanligen benämns M-komponent (eller paraprotein) och som är av IgG- eller ibland IgA-typ.

I Sverige rapporteras cirka 600 nya fall av myelom varje år. De flesta är 65 till 70 år vid insjuknandet.

Symtom
Man får symtom enligt CRAB:

• Calcium är höga (hypercalcemi – för att kaliumfosatbalans i ben är rubbad)
  
  • Detta ger ofta trötthet och förstoppning.
  • Kan även påverka hjärnan och ge glömska
• Renal komplikation
• Anemi – kan ge trötthet
  
  • Detta pga. att de inte finns plats för dem att utvecklas.
• Benpåverkan – ofta ont

Njure och calciumrubbningar
Njurpåverkan gör att vitamin D brist sker è minskar calsium upptag i tarm è PTH simmuleras och kalcium tas från ben è benskörhet

Question 23

diangosik och behandling av myelom?

Answer 23

Diagnos
Upptäcks oftast via slumpmässiga labprov. Annars kan anemi ses. Även extremt hög SR. M-komponent går att mäta.

M-kompent mäts genom att ta ett proteinstatus. Eftersom att M-komponent ökar så sjunkar ofta andra ak – vilket gör att infektion lättare kan ske.

M-komponenten kan sedan åka runt i blodet och fasta på njuranarna. Detta ger njurproblem och höga krea värden kan ses.

På rtg kan man se skador på skelettet då plasmaceller i benmärgen ökar. Dessa behöver utrymme och växer och avkalkar skelttet.

Behandling
Syftar till att trycka ner sjukdomen, främst hos äldre med symtommisnkning och så vill man minska risk för patolgisk frakutr. Man ger höga doser cytostatika, och även autolog stamcellstransplation.

Autolog går till följande:

1. Man tar ut ens egna stamceller
2. Man ger hög dos cytostatiska så alla stamceller dör
3. Man sätter tillbaka sin egna igen
4. Man ger sedan LM för att de ska sprida sig runt

OBS! man botar inte med detta. Även så är chansen för att man ska få med sjuka plasmaceller igen extremt stor.

Question 24

vilka olika typer av stamcelltransplationer finns?

Answer 24

Allogen innebär att mottagaren får (blod) stamceller från en donator medan autolog innebär att mottagaren får tillbaka sina egna (blod) stamceller som renats fram vid ett tidigare tillfälle.

Question 25

vad är myeloproliferativa sjukdomar? vilak tre bör man ha kol på?

Answer 25

Är en grupp sjuddommar med påverkan på myeoloida stamträdet. I denna grupp ingår egentligen KML, men även tre andra. Och de kan alla sluta i AML. **Polycthemina vera** * JAK2-kinas mutation * En neoplastisk proliferation av **ffa RBC**. Granulocyter och trombocyter ökar också! * Blodet blor tjockt och kan påverka syn, huvudvärk och trombos. **Essentiell trombocytopeni** * Neoplastisk proliferation av ffa plättar. RBC upp, granulocyter också men ffa **trombocyter**. * Också JAK2-kinasmutaiton. * Ökad blödning **Myelofibros** * Neoplastisk proligeration av mogna myeloida celler, ffa **megakaryocyter**. * JAK2-mutation här också. * Ger fibros i märgen