IC

Question 1

TITIN

Answer 1

• proteína de alto peso molecular que se une los filamentos de miosina a la banda Z
• titin participa tanto en la resistencia a la distensión del sarcómero en el llene ventricular mediante un componente elástico
• participa en la relajación precoz y rápida del ventrículo durante la primera fase de la relajación** (fuerza restauradora del ventrículo)**

Question 2

alteraciones de isoformas de titin

cambios en proteínas del citoesqueleto en IC

Answer 2

• una isoforma tiene un componente elástico más rígido en la disfunción diastólica
• una isoforma con un componente elástico menos rígido en la dilatación ventricular
• la rigidez de titin puede aumentar con la oxidación o disminución de su fosforilación (rigidez ventricular en la disfunción diastólico–>IC con FEVI preservada)

Question 3

cambios en proteínas contráctiles en la IC

Answer 3

• regresión fetal de la cadena pesada de miosina y disminución de su actividad ATPasa, disminuye la velocidad del recambio de los puentes de miosina-actina con disminución de su velocidad de acortamiento** (disminuye contractibilidad)** esto en contraposición con el aumento de la expresión de estos genes en la hipertrofia fisiológica del atleta que aumenta su contractibilidad
• regresión fetal de las cadenas livianas de miosina y actina y troponina T

Question 4

cambios en las proteínas del retículo sarcoplásmico en la IC

Answer 4

• regresión fetal y disminución de la bomba SERCA y del fosfolambano con alteración de su función y acumulación de calcio
• disminución y alteración de la función del receptor canal ryanodina con filtración de calcio hacia el citosol en diástole

Question 5

cambios en las proteínas de la membrana plasmática en IC

Answer 5

- regresión fetal y aumento de la expresión de intercambiador Na-Ca, que junto con la sobrecarga de calcio favorece el intercambio con sodi que se acumula y puede generar torsión de punta y FV
- disminución de la expresión de canales de K+ de corriente ITO, lo que retarda el ciclo de los canales de calcio y canales de potasio rectificadores tardíos favoreciendo la entrada de calcio a la célula y prolongan el PA + el periodo rerfactario, lo cual favorece las arritmias por reentrada
- reducción de expresión de canales de K rectificadores que aumenta el potencial de reposo, lo cual inactiva a canales de Na+ que disminuyen la velocidad de despolarización (disminución de velocidad es clave en producir arritmias por reentrada)
- regresión fetal y disminución de la expresión de bomba de Na+, acumula Na+ que se reemplaza por el Ca+2 por el intercambiador Ca:Na
- disminución de expresión de receptores adrenérgicos 1, secundario a la sobreestimulación de estos receptores por hiperactividad simpática y el exceso de catecolaminas

Question 6

Por qué se produce disnea en IC

Answer 6

• disminución de la contractibilidad por sobrecarga de presión crónica
• retención de líquido a nivel renal con incremento de la volemia que favorece la mantención de la heterodinamia al largo plazo con congestión e hipertensión vascular pulmonar, el paciente alcanza la isodinamia manteniendo incluso el VE en reposo a expensas de congestión pulmonar (VD disminuye su eyección y queda volumen acumulado en los pulmones)
• si se hace actividad física aumenta la actividad simpática que induce contractilidad que puede ser menor en el VI que no podrá aumentar su VE en la misma magnitud que el VD
• heterodinamia en ejercicio que genera mayor acumulación de sangre en pulmones y aparece disnea de esfuerzo
• pulmones están rigidos por la congestión de los vasos pulmonares y el edema intersticial, también hay edema en bronquios que bloquean el alveolo y se genera hipoxemia (disnea)

Question 7

por qué se produce disnea en decúbito

Answer 7

• aumenta el retorno venoso al VD que se dilata y por ley de starling aumenta el volumen expulsivo x desaparición del efecto gravitatorio que mantiene la sangre acumulada en el sistema venoso
• VI no puede aumentar el VE y genera heterodinamia con hipertensión pulmonar y congestión pulmonar (ortopnea)
• DPN, heterodinamia adquirida al decúbito es mas severa, ya que además hay reabsorción del edema acumulado en el tejido subcutáneo, la hipertensión en pulmones puede alcanzar valores muy altos generando inundación del alveolo por transudado, que genera una hipoxemia marcada con cianosis central (EPA), la hipertensión puede ser tan gande que rompe capilares y genera tos con desgarro asalmonado)

Question 8

cómo se explica la fatigabilidad precoz en insuficiencia hacia adelante

Answer 8

• incapacidad del ventrículo de incrementar el volumen expulsivo ante la descarga simpática propia del ejercicio por daño contractil
• miopatía del músculo esquelético con inflamación, apoptosis y disminución de sus enzimas oxidativas que disminuye el ATP y el ciclo de krebs con aumento de la glicólisis e inducción rápida de la acidosis al iniciar el ejercicio
• acidosis muscular activa quimiorreceptores musculares que por vía aferente hacia el centro respiratorio generan disnea de esfuerzo (esta se genera por los pulmones y también por el músculo)

Question 9

Heterodinamia

Answer 9

• cuando ambos ventrículos tienen distintos volumenes de eyección, por ejemplo, si el VI tiene menor VE que el VD se genera congestión pulmonar
• puede mantenerse la isodinamia al dilatar el VI (por aumento de la presión diastólica) que por ley de starling aumenta el VE
• un aumento de la presión de la arteria pulmonar aumenta la postcarga para VD que reduce su VE
• de esta manera se mantiene la isodinamia en reposo, pero queda volumen en el territorio pulmonar que provocó la heterodinamia (menos volumen de sangre en territorio venoso)

Question 10

Activación de la actividad simpática en IC

Answer 10

• ocurre precozmente en la disfunción ventricular
• se activan presorreceptores de alta presión en el arco aórtico y carótidas y mecanorreceptores pulmonares de baja presiópn que inhiben la actividad del simpático y aumentan el vagal
• aferencias desde quimiorreceptores de glomus carotídeo y músculo esquelético estimula la actividad simpática y disminuye la vagal
• por disminución del GC, disminuye el volumen sanguíneo y la aferencia de los presorreceptores y mecanorreceptores y aumenta los quimiorreceptores, por lo que aumenta la actividad simpática
• aumenta la liberación de noradrenalina junto con una disminución de su recaptación
• en IC avanzada el contenido de noradrenalina en el miocardio disminuye por menor síntesis

Question 11

Efecto del aumento de la actividad simpática

Answer 11

• activa a los receeptores beta 1
• aumenta la contractibilidad del miocardio (contrarresta el desplazamiento hacia la derecha del loop) que tiende a mantener el volumen expulsivo y recupera el GC
• aumenta el lusitropismo que tiende a disminuir la presión de final de diástole, estimula la síntesis protéica, el crecimiento celular y proliferación que participa en el remodelamiento
• activando Beta 2 genera aumenta dde contractilidad, vasodilatación arteriolar y acción antiapoptótica

Question 12

efecto de mayor activación de alfa 1

Answer 12

• activación de alfa 1 genera hiperactividad simpática que induce: vasoconstricción arteriolar en piel, riñones y territorio esplécnico que evita la caída de la presión arterial, evitando un déficit en la perfusión coronaria
• vasoconstricción puede aumentar la poscarga y malograr la recuperación del VE
• aumenta la retención renal de sodio y agua
• esto junto con los efectos de beta 1, un aumento de la contractilidad, FC y poscarga, también aumenta el consumo de O2 y la activación de vías moleculares que favorecen su remodelación

Question 13

Desensiblización de beta 1

Answer 13

• desensibilización de receptores beta 1, pérdida de eficacia de noradrenalina por disminución del número de receptores, lo cual ocurre por exposición prolongada del receptor a su agonista (taquifilaxia-tolerancia)
• desacoplamiento, el terminal C del receptor-ligando se fosforila por betaARK que permite la unión de arrestina al terminal C fosforilado, lo que impide la activación de la proteína G (desacopla al receptor de esta proteína) y lo inactiva, esto puede revertirse por una fosfatasa
• internalización del receptor fosforilado que se une a membranas internas, lo cual también es reversible si no es por tiempo prolongado
• digestión, cuando ha pasado mucho tiempo internalizado se digiere por enzimas proteolíticas–>esto es irreversible

Question 14

efecto de cada uno de los receptores adrenérgicos

Answer 14

beta 1
- aumenta contractilidad, cronotropismo y lusitropismo
- aumenta el consumo de O2 del miocardio
- estimula síntesis de proteínas, crecimiento celular y proliferación
- activa remodelación cuando la acción es prolongada
beta 2
- aumento de la contractilidad
- vasodilatación
- antiapoptósis
alfa 1
- aumento leve de la contractilidad
- vasoconstricción
- retención de agua y sodio
- estimula la síntesis protéica, crecimiento celular y proliferación
alfa 2
- inhibe la actividad simpática a nivel central y cardiaco, disminuyendo la liberación de noradrenalina

Question 15

Fibrosis miocárdica en la IC

Answer 15

• la injuria miocárdica de la sobrecarga (o la isquiemia), produce la infiltración y proliferación de macrófagos monocitarios
• activación de macrófagos induce síntesis de enzima convertidora de angiotensina, angiotensinógeno y catepsina
• la ATII resultante exacerba este efecto e induce la síntesis de TGF-B1
• este factor recluta fibroblastos y modifica su fenotipo a miofibroblastos que activan aun más la síntesis de TGF-B1 que estimula la síntesis de colágeno I y III que lleva a la fibrosis
• miofibroblastos sufren apoptosis, pero si el estímulo de sobrecarga no persiste, la fibrosis se detiene e incluso regresa en cierta magnitud gracias a la activación de metaloproteinasas que degradan el colágeno (+ esfericidad)

Question 16

Activación del sistema Renina-angiotensina

Answer 16

• su activación se debe en parte a la hiperactividad simpática
• el SRA circulante tiene importancia en la regulación del tono vasomotor, y activa por aumento de la secreción de renina por el riñón cuando disminuye la perfusión de aparato yuxtaglomerular o llega menos sodio a la mácula densa, o por aumento de la actividad simpática
• renina hidroliza al angiotensinógeno y forma ATI que es hidrolizada por ACE y forma ATII
• expresión de ATII aumenta tempranamente en la sobrecarga de presión o volumen en relación al estrés de la pared ventricular (laplace)

Question 17

cómo se genera la activación de ATII en respuesta a la sobrecarga

Answer 17

• acción de ECA tisular sovre AT1
• acción de quimasa sobre AT1
• se puede formar AT2 directamente por angiotensinógeno ´pr acción de kalicreina y catepsina G
• AT2 se puede convertir por acción de peptidasa en AT3 y 4 que generan vasoconstricción
  - AT2 se puede convertir en AT1-7 que protege al endotelio de la acción dañina de AT2

Question 18

efecto de AT2 sobre sus receptores

Answer 18

• RAT1 media la vasoconstricción, la hiopertrofia del miocardio, y aumenta levemente la contractilidad
• RAT2 media la vasodilatación e inhibe la hipertrofia
• la activación de RAT1 por exceso de AT2 inicia la señal de hipertrofia patológica como el primer estadio de remodelación del miocardio
• AT2 produce vasoconstricción por activación de RAT1 en el m.liso, aumentando la presión y la poscarga ventricular con mayor limitación del volumen expulsivo y estimulación del remodelamiento ventricular

Question 19

Efecto de AT2 sobre otras hormonas

Answer 19

• estimula la liberación de aldosterona en la zona glomerular de la glándula suprarrenal
• aldosterona induce la retención de sodio, por lo que aumenta la volemia, la precarga y la dilatación ventricular, lo que según la ley de starling sostiene el volumen expulsivo
• aumento de AT2 y aldosterona inducen hipertrofia y desarrollo de tejido fibroso (disfunción diastólica) y en vasos sanguíneos (aumento de poscarga)
• aumenta el estrés oxidativo y estimula la liberación de noradrenalina, favoreciendo la remodelación

Question 20

activación de la liberación de arginina-vasopresina

Answer 20

• mayor actividad simpática y producción de AT2 estimula la producción de arginina-vasopresina por la hipófisis independiente de la osmolaridad del plasma
• arginina-vasopresina tiene 2 efectos
  1) vasoconstricción arteriolar con aumento de poscarga ventricular
  2) retención de agua en el riñón (en rama ascendente del asa y túbulo colector) con aumento de la volemia y precarga, el exceso de agua puede producir hiponatremia

Question 21

activación de la liberación de péptidos natriuréticos

Answer 21

• ANP: auricular, BNP: cerebral y CNP: péptido C
• ANP es producido por distensión aguda de las auriculas
• BNP es producido por distensión crónica de aurículas y ventrículos
• CNP se produce por endotelio vascular
• ANP y BNP actúan por guanilatociclasa y PKG induciendo vasodilatación arteriolar, por lo que disminuye la poscarga, induce natriuresis que disminuye la precarga, inhibe la hipertrofia y aumenta la distensibilidad por fosforilación de titin–>retardan el remodelamiento cardiaco
• existe inhibidor de neprosilin que degraba a estos péptidos

Question 22

activación de la liberación de endotelina

Answer 22

• ET1 producida por células endoteliales y cardiomiocitos
• potente vasoconstrictor que aumenta la poscarga ventricular, puede aumentar la contractibilidad, pero genera sobrecarga de calcio en miocardio e induce hipertrofia

Question 23

alteraciones hemodinámicas por aumento de mediadores neurohumorales en el corazón

Answer 23

• vasoconstricción: puede mantener una PA normal, pero con poscarga elevada que para un ventrículo dañado tiende a disminuir el VE y facilita la remodelación
• retención de agua y sodio: aumenta la volemia y dilata más el ventrículo, tiene a aumentar el VE, pero aumentando la remodelación
• aumento de la contractilidad (inotropismo): por aumento de B1 adrenérgicos lo que contrarresta la disminución de la contractilidad del proceso de remodelación
• aumento de FC: mantiene el GC contrarrestando la disminución del VE, sobre todo en actividad física. A expensas de aumento del consumo de O2
• aumento del lusitropismo: por activación de beta1que contrarresta el lusitropismo negativo de la remodelación

Efectos tienden a compensar el GC y la PA, pero a largo plazo son nocivos, ya que incrementan la remodelación