Når vi måler serumspeil av aminoglykosider og vancomycin så er det primært med tanke på disse tre forholdene?
Aminoglykosider (AG) har et konsentrasjonsavhengig bakteriedrap, høy dose gir optimal bactericid effekt og minst resistensutvikling.
- Effekt.
- Toksisitet
- Resistensutvikling.
Døgndose av gentamycin og tobramycin hos barn?
7mg/kg. Ved manglende respons eller eller lavt serumspeil kan døgndose økes inntil 10mg/kg.
OBS overvektige barn! Aminoglykosider distribueres i liten grad i fettvev og man bør derfor beregne dosering fra idealvekt.
Når tar vi serumspeil(bunnverdi) av aminoglykosider?
Rett før 2. eller 3. dose.
Praktisk oppstartsdosering og max døgndosering av vancomycin?
15mg/kg x 3 er en praktisk start.
45-60mg/kg er maks døgndose.
Når ta serumspeil(bunnverdi) av vancomycin og hvordan tolke dette?
Serumspeil tas rett før 4. dose. Konsentrasjoner 10 - 15 mg/ml tilstrebes. Hos MRSA med nedsatt følsomhet for vancomycin er bunnverdier på 15–20 mg/l ønskelig.
Bunnverdi > 20 mg/l: Døgndosen reduseres med 20 %.
Bunnverdi < 10 mg/l: Døgndosen kan økes med 20 %. Hvis dosering 3 ganger i døgnet vurderer man evt. overgang til dosering 4 ganger i døgnet.
Nevn noen grunner til å behandle feber og noen grunner til ikke å behandle feber.
Ved akutt sykdom som f.eks ved sepsis, bør en likevel behandle feber da feber øker metabolismen og f.eks kan forverre hjertesvikt. Antipyretika gir også kortvarig oppsving i allmenntilstand slik at syke barn drikker og spiser bedre. Antipyretika forebygger ikke feberkramper.
Feber er en del av kroppens infeksjonsforsvar og er i utgangspunktet gunstig. På generell basis, og særlig ved ikke-livstruende infeksjoner, anbefales ikke medikamentell behandling av feber.
3 hovedpunkter som avgjør omfanget av utredning og behandling ved infeksjon hos barn?
- Over eller under 3 måneder gammel.
- Klinisk alvorlighetsgrad av sykdom.
- Vitale parametre.
Indikasjon(4stk) for å starte aciklovir 10 mg/kg x 3 i.v ved mistanke om Herpes simplex infeksjon?
- Redusert bevissthet
- Fokale kramper
- Fokale nevrologiske symptomer/tegn
- Spedbarn med anamnese på herpes infeksjon hos mor og/eller vesikler på hud, slimhinne. (OBS: 1/3 av spedbarn med HSV infeksjon har kun uspesifikke infeksjonstegn, spesielt ved disseminert infeksjon (2))
Når bør barn med feber/infeksjon sees i sykehus?
- Barn < 2–3 mnd med feber bør henvises til barneavdeling for vurdering. Unntak: Ved klinisk sikker viral luftveisinfeksjon og god allmenntilstand og tilfredsstillende matinntak uten respirasjonsbesvær.
- Barn med feber, uavklart infeksjonsfokus og redusert allmenntilstand bør henvises til barneavdeling for vurdering.
De syv vanligste patogener som forårsaker sepsis i Norge:
- Neisseria meningitidis (Meningokokker-MK). Prototypen på alvorlig (fulminant) sepsis med DIC – med meningitt eller uten fokus.
- Streptococcus pyogenes (Gruppe A streptokokker, GAS). Sepsis ses ved infeksjoner i bløtdeler (etter vannkopper, nekrotiserende fasciit, cellulitt), ben- eller leddinfeksjon, pneumoni, og sårinfeksjon. GAS kan utløse alvorlig sepsis uten fokus, og toksisk sjokk syndrom.
- Streptococcus agalactiae (Gruppe B streptokokker, GBS). Årsak til sepsis (uten fokus), pneumoni, meningitt og ben-leddinfeksjon (hofte/skulder) hos nyfødte og barn < 3 måneder.
- Streptococcus pneumoniae (Pneumokokker). Hyppigste årsak til bakteriemi hos barn etter nyfødtperioden; ses i 2–5 % av tilfelle ved otitis media og ved «okkult bakteriemi» hos småbarn, og i samme hyppighet ved pneumoni hos barn i alle aldre.
- Staphylococcus aureus. Hyppig årsak til bakteriemi hos barn i alle aldre med utgangspunkt i hud, ben- og/eller leddinfeksjoner, luftveisinfeksjoner, intraabdominal abscess, endokarditt, og ved infeksjon i intravaskulære katetre.
- Staphylococcus epidermidis. Hyppig årsak til nosokomiell bakteriemi og sepsis i nyfødtperioden og hos immunkompromiterte med intravaskulære katetre.
- Gram negative tarmbakterier. Escherichia coli bakteriemi og sepsis ses ved urinveisinfeksjon og intrabdominale infeksjoner. Især i nyfødtperioden og hos barn < 1 mnd. kan E. coli og andre Gram negative tarmbakterier (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species) utløse alvorlig sepsis og meningitt.
Nevn fire pasientgrupper med høyere risiko for å utvikle sepsis:
Barn med visse kroniske sykdommer har økt risiko for sepsis. Det er især ved:
- Primær immunsvikt (aspleni, ubehandlet hypogammaglobulinemi, komplementdefekter, kronisk granulomatøs sykdom osv)
- Ervervet immunsvikt (HIV), sigdcelle anemi, etter splenektomi, underernæring, barn under kreftbehandling, langvarig immunsuppressiv behandling hos barn med kroniske sykdommer.
- Barn med intravaskulære katetre.
- Lav alder er en risikofaktor for sepsis:
- Nyfødte og især premature er utsatt for sepsis pga perinatal smitte, umodent immunforsvar, og i noen tilfeller langvarig intensiv behandling.
- Barn < 3 måneder har i det hele tatt økt risiko for sepsis og bør håndteres forsiktig ved feber og infeksjon.
- Hos barn under 2–3 års alderen med høy feber uten fokale funn, men med høye hvite og høy CRP verdi, må man tenke på «okkult» bakteriemi. Okkult bakteriemi utløses hyppigst av pneumokokker, og kan være forbundet med økt risiko for sepsis, meningitt og annen alvorlig fokal infeksjon.
Empirisk sepsisregime hos barn over 1 mnd er:
- ampicillin 50 mg/kg x 4 i.v. (maks dose: 3 g x 4) og gentamicin 7 mg/kg x 1 i.v.
Ved nyresvikt: cefotaksim 50 mg/kg x 3–4 i.v. (maks. dose 2 g x 3–4)
Nevn fire kategorier av Menigokokk-sykdom:
Alvorlighetsspektrum fra mild til alorlig.
Mild invasiv meningokokksykdom (18–33 % av pasientene, ≤ 5 % dør). Invasiv MK-infeksjon uten tydelig meningitt eller vedvarende septisk sjokk. Noen få pasienter dør pga hjerneødem. Obs overtransfusjon.
Tydelig meningitt (40–50 % av pasientene, < 5 % dør). Markert nakke- og ryggstivhet og > 100 x 106 leukocytter/l i spinalvæske. Pasientene har ikke et vedvarende septisk sjokk. De kan ha et lavt blodtrykk ved innleggelsen som normaliseres med moderate væskemengder. Se ellers kapittel om Bakteriell meningitt.
Tydelig meningitt og sepsis (13–20 % av pasientene, 7–12 % dør). Markert nakke og ryggstivhet kombinert med > 100 x 106 leukocytter/l spinalvæske og et vedvarende septisk sjokk som trenger kontinuerlig store væskevolum og pressor.
Livstruende sepsis (10–18 % av pasientene, 16–52 % dør). Vedvarende (> 24 timer eller til død inntrer) septisk sjokk som krever massiv væske- og pressor terapi. Nesten alle pasientene har ekkymoser. Ekkymoser uten vedvarende septisk sjokk regnes ikke som livstruende sepsis.
Forberedelser og initial behandling ved mottak av pasient med mistanke om meningokokksykdom:
- Klargjør ”alt” til pasienten kommer. Tilkall bakvakt. Pasienten skal i prinsippet legges rett inn på intensivavdeling som behandler barn. Vurder dette sammen med anestesilege. Fordel oppgavene.
- Klargjør isoton krystalloid væske (NaCl eller Ringer-acetat).
- Forbered infusjonsvei i.v. evt. med bruk av intraossøs-nål før bedre tilgang er etablert.
- Klargjør apparat for blodtrykksmåling, pulsoksymeter og scop.
- Be bioingeniør være tilstede når pasienten kommer for rask prøvetaking.
- Fyll inn rekvisisjonene/rekvirer prøver før pasienten kommer.
- Gi O2 på nesekateter / maske hvis pasienten er hypoksisk. Sikre luftveier, respirasjon og sirkulasjon (tenk ABC)
- Antibiotika og væsketerapi skal være startet innen 15 minutter etter ankomst.
- Vurder tidlig om pasienten skal og kan transporteres til et høyere behandlingsnivå.
Vanligste årsak til bakteriell meningitt hos de under 2 mnd?
Streptococcus agalactiae (gruppe B streptokokker, GBS) og E. coli er vanligste årsak.
Vanligste årsak til bakteriell meningitt hos de over to månder og under 10 år?
S. pneumoniae
Vanligste årsak til bakteriell meningitt hos de over 10 år?
Neisseria meningitidis (meningokokker)
Vanligste årsak til residiverende meningitt?
Hodeskade og rift i dura over nese(lamina cribrosa). Ved mer enn én episode med meningitt anbefales coronal CT med spørsmål om kommunikasjon mellom nese og/eller øre og meningene.
Funn av nøytrofile i spinalvæske regnes alltid som patologisk. Hva er nedre grense i de forskjllige aldersgrupper?
> 20 celler i neonatalperioden
9 celler fra 29–90 dagers alder
5 celler hos barn > 90 dagers alder
Skal man gjøre ny spinalpunksjon hos barn med påvist bakteriell meningitt som del av vurdering av behandlingsrespons?
- Ny spinalpunksjon anbefales dersom barnet har vedvarende feber, forverring av klinikken/nye nevrologiske symptomer eller vedvarende forhøyede infeksjonsparametre.
- Ved neonatal meningitt, med økt risiko for komplikasjoner, anbefales spinalpunksjon 48–72 timer etter behandlingsstart for å dokumentere sterilisering av spinalvæsken.
Hvor mange utvikler nevrologisk sekvele etter bakteriell meningitt?
15–25 % utvikler nevrologisk sekvele.
Hvilke mikrobe gir størst risiko for døvhet ved bakteriell meningitt?
Pneumokokker
Hva er varseltegn som tyder på forhøyet risiko for nevrologisk sekvele etter bakteriell meningitt?
Risikoen er økt ved langvarige kramper som er vanskelige å kontrollere eller kramper som kommer senere enn 72 timer ut i forløpet, fokale nevrologiske symptomer, underernæring, fødselsvekt < 2 500 g og prematuritet, lav glukose i spinalvæsken, lave hvite og nøytrofile ved diagnosetidspunktet, behov for mekanisk ventilasjon eller inotropi, og ved abscessutvikling.
Hva er Akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM)?
ADEM er en tilstand med akutt/subakutt immunmediert, inflammatorisk, multifokal demyelinisering av sentralnervesystemet. Oppstår som oftest fra 1 uke til 1 måned etter virusinfeksjoner (luftveier).
