Influenza

Question 1

Principais considerações com relação a gripe:

Answer 1

• Doença respiratória aguda, capaz de levar opaciente a complicações muitas vezesdebilitantes, com a necessidade dehospitalização, podendo levar o paciente à óbito.
• Apresenta alta transmissibilidade, sendo a taxade ataque em torno de 5-11% (porcentagem dapopulação que adquire a doença quando umdeterminado vírus entra em uma comunidade)em períodos de epidemia, chegando até 40-50%em idosos > 65 anos que vivem em instituições.
• Baixa letalidade, sendo importante comlinhagens de alta patogenicidade (HPAI) ou empacientes pertencentes a grupos ou fatores derisco.
• Apresenta um comportamento epidemiológicovariável, podendo ocorrer em pequenos surtoslocalizados, sob a forma epidêmica oupândemica.
• Não é uma doença de notificação compulsória!

OBS: Passa a ser de notificação compulsória a partirdo isolamento de um vírus novo ou em casos de gripeaviária.

Question 2

Diferenças entre gripe e resfriado:

Answer 2

• GRIPE

Etiologia: Vírus Influenza A, B, C

Quadro clínico: Sistêmico

Início: Repentino

Febre: Frequentemente alta

Grau de exaustão: Acentuado

Sintomas: Calafrios, mialgia, malestar, dor de garganta e tosse

Evolução: 1-2 semanas

Complicações: Sim

Ocorrência: Sazonal(outono/inverno)

• RESFRIADO

Etiologia: Rinovírus

Quadro clínico: Local – VAS

Início: Gradual

Febre: Ausente ou Moderada

Grau de exaustão: NãoAcentuado

Sintomas: Congestão nasal, coriza e dor de garganta

Evolução: Rápida recuperação

Complicações: Raras

Ocorrência: Ano todo

Question 3

Agentes de síndrome gripal:

Answer 3

DNA - Adenovirus

RNA - Coronavirus, VSR, Metapneumovirus, Rinovirus, Parainfluenza, Influenza

Question 4

Principais características Myxovirus influenzae:

Answer 4

• É um RNA vírus pertencente à famíliaOrthomyxoviridae.
• Estes vírus apresentam uma extraordináriavariabilidade genética e capacidade para infectare produzir doença com manifestações clínicasvariadas em diversas espécies animais, incluindoo homem.

Question 5

Tipos de influenzae:

Answer 5

− Influenza Ao Acomete homens e animaiso Alto grau de mutação, o que ocasiona aexistência de vários sorotiposo Associado a epidemias e pandemiaso Responsável por 75% das infecções

− Influenza Bo Acomete apenas homenso Moderado grau de mutaçãoo Pode ocasionar epidemias moderadaso A doença se apresenta com quadroclínico moderado

− Influenza Co Acomete apenas homenso É antigenicamente estável, sempotencial epidêmico.o Associado à doença subclínica

Question 6

Estrutura influenzae:

Answer 6

• O genoma de RNA do vírus é formado por 8segmentos que codificam diversas proteínas.
• É coberto por 2 espículas proteicas ouglicoproteicas: Hemaglutinina (18 tipos) eNeuraminidase (11 tipos).− Hemaglutinina: Responsável pela fixação dovírus nas células humanas e de animais, quetêm em sua superfície o ácido siálico, presente nas células das mucosasrespiratórias e intestinais.

− Neuraminidase: Responsável pelapenetração, multiplicação e saída do vírusdas células infectadas e, portanto, peladisseminação viral para outras células e parao meio externo, espalhando a doença nacomunidade.

Question 7

Fisiopatogenia influenza:

Answer 7

• Estes vírus penetram pelas vias aéreas e atingem as células epiteliais ciliadas da mucosa respiratória superior e inferior onde semultiplicam. Atingem especialmente as célulasdo trato respiratório inferior, causandoinflamação difusa da laringe, traquéia e brônquios. Posteriormente, ocorre destruiçãodestas células com perda dos cílios e mortecelular.
• Ocorrerá, posteriormente, uma respostainflamatória humoral com formação deanticorpos IgM, IgA e IgG, responsáveis por umaproteção contra os vírus do mesmo subtipo. A seguir, ocorre a resposta inflamatória celularcom afluxo de células de defesa (macrófagos)que liberam, especialmente nas cepas virais maispatogênicas (H5 e H7), diversas citocinas queserão responsáveis pelos quadros mais gravescom:1) Síndrome de angústia respiratória aguda2) Necrose tecidual3) Afluxo de leucócitos4) Dilatação de vasos sanguíneos, seguidode hemorragia pulmonar

Question 8

Variabilidade influenzae:

Answer 8

• O vírus Influenza é capaz de sofrer diversasmutações. Isto permite o surgimento de váriascepas virais.

− Variação Antigênica (antigenic drift):Pequenas mutações que ocorrem nahemaglutinina, sendo responsáveis pelasepidemias anuais da doença, dando origemàs Gripes Sazonais

− Circulação anual (mesesfrios).

− Modificação Antigênica (antigenic shift):Mutações maiores (saltos antigênicos) emque ocorre uma recombinação genética(formação de novo vírus com mistura degenomas de dois ou mais vírus humanos e deanimais), sendo responsáveis pelaspandemias da doença, dando origem às Gripes Pandêmicas −

Circulação de linhagemviral com características antigênicascompletamente distintas daquelas até entãocirculantes.A origem do problema está naszoonoses, pois as aves aquáticas selvagenssão reservatórios naturais do vírus e, devidoà sua rota de migração em meses frios (dohemisfério norte ao hemisfério sul),eliminam o vírus tanto por contato direto quanto pela defecação, infectando avescomerciais, suínos e humanos.

Question 9

Interação virus x hospedeiro:

Answer 9

• A patogenicidade e virulência do vírus da gripesão determinadas pela integração de fatoresrelacionados ao hospedeiro e fatoresrelacionados ao próprio vírus.

− Fatores do Hospedeiroo Presença de alvos receptores nas célulaso Disponibilidade de enzimas nas célulasque são essenciais para a entrada ereplicação viralo Estado de imunocompetência individualo Imunidade específica contra certosdeterminantes antigênicos virais noindivíduoo Capacidade do sistema imune paracontrolar a replicação viral, sem causardanos graves para o hospedeiro pela suaresposta inflamatória

− Fatores Virais
o Capacidade de se ligar a células dohospedeiroo Restrição de efeitos citopatogênicos
o Fuga da imunovigilância pela variaçãoantigênica conduzida por pressãoseletiva da resposta imune
o Fuga da imunovigilância por recombinações de diferentes cepas de vírus de doenças zoonóticaso Modulação da resposta imune eficaz para atenuar mecanismos de defesa do hospedeiro

Question 10

Transmissão gripe:

Answer 10

• Por Gotículas
− Contato direto: Tosse, espirro ou fala.− Contato indireto: Com objetos contaminados por secreções respiratórias.Neste caso, as mãos são o principal veículoque podem carrear as partículas virais nasmucosas oral, nasal ou ocular.OBS: A sobrevida do vírus em meio inanimado éde 24 a 48h em superfícies e 12h em roupas.
• Por Aerossóis− Intubação orotraqueal
− Aspiração nasogástrica
− Cuidados com traqueostomia
− Fisioterapia respiratória− Broncoscopia
− Coleta de espécimes clínicos paradiagnóstico etiológico
• Período de Transmissibilidade
− Adultos infectados: 1 dia antes do início dos sintomas até 7 dias após o início dosmesmos.
− Crianças infectadas: 14 dias.
− Imunodeprimidos infectados: Até 21 dias.

Question 11

Acerca das manifestações clínicas, fale da: Oligossintomática – Resfriado Símile

Answer 11

▪ Poucas manifestações, como discretomal-estar geral, febre baixa ou ausente,coriza, obstrução nasal, espirros e doresmusculares discretas. Os sintomasduram 2 a 3 dias.

Question 12

Acerca das manifestações clínicas, fale da: Clássica Não Complicada

Answer 12

▪ As manifestações clínicas são maisevidentes com febre alta (duração de 24a 48 horas), podendo ocorrermanifestações digestivas como vômitose diarreia.

Question 13

Acerca das manifestações clínicas, fale da: Complicada – SRAG

Answer 13

▪ São mais graves, com risco de morte,especialmente em alguns grupos depacientes, tais como crianças < 2 anos,idosos (> 65 anos), gestantes (emqualquer idade gestacional), puérperas(até duas semanas após o parto),diabéticos, pacientes portadores dedoenças cardiovasculares crônicas (ICC),doenças pulmonares crônicas (DPOC,asma), obesidade tipo III (obesidademórbida), pacientes comimunossupressão
– transplantados,câncer, AIDS, uso de medicaçãoimunossupressora.
▪ Nestas formas é comum a presença depneumonias ocasionadas pelo própriovírus e/ou por bactérias (principalmentepneumococos, estafilococos e bacilosgram-negativos).
▪ São frequentes: Dispneia, taquipneia,dor torácica, escarro purulento ouhemoptóico, cianose e alterações donível de consciência.• São considerados sinais de alerta na gripe apresença de pelo menos 1 dos critérios a seguir:− Taquipneia− Agravamento dos sinais e sintomas iniciais(febre > 3 dias, mialgia, tosse, dispneia)− Desidratação

− Batimento de asa de nariz, tiragemintercostal, cornagem
− Alteração do estado de consciência− Hipotensão arterial (PAD < 60 mmHg ou PAS< 90 mmHg)
− Tax > 380C persistente por mais de 5 dias
− Crianças: Cianose, incapacidade de ingerirlíquidos ou mamar

Question 14

Complicações gripe:

Answer 14

• Restritas às VAS− Sinusite− Otite média (pelo próprio vírus oubacteriana)
• Generalizadas− Pneumonia viral e/ou bacteriana(pneumococo)− Miocardite− Encefalite− Miosite− Parotidite− Insuficiência de múltiplos órgãos− Sepse− Desencadeamento de asma e doençascardíacas crônicas

o Síndrome Gripal: Gestante em qualqueridade gestacional, paciente com doençacrônica (principalmente respiratória),cardiopatia, obesidade, diabetesdescompensada, síndrome de Down,imunossupressão, ≥ 60 anos, crianças < 2anos e indígenas.o Síndrome Gripal a Critério Médico

− O uso do Oseltamivir tem sua melhoraplicação quando iniciado nas primeiras 48 a72 horas do início da doença.

Question 15

Tratamento gripe:

Answer 15

• Objetivos1) Reduzir a sintomatologia2) Recuperar precocemente o paciente3) Prevenir complicações4) Diminuir a transmissão da doença
• Drogas Antivirais: Bloqueio da enzimaneuraminidase, impedindo a penetração,replicação e saída do vírus na célula.1) Zanamivir – Relenza® (via inalatória)2) Peramivir – Rapivab® (via venosa)3) Oseltamivir – Tamiflu® (via oral) – Únicodisponível no Brasil− Devem ser tratados imediatamente comfosfato de Oseltamivir os pacientes com:o Síndrome Respiratória Aguda Grave(SRAG): Indivíduos de qualquer idadecom síndrome gripal e que apresentemdispneia.

Question 16

Quimioprofilaxia gripe:

Answer 16

▪ É contra-indicado o uso de Oseltamivir paraquimioprofilaxia em larga escala, sendoindicado apenas em:✓ Profissionais de laboratório que tenhammanipulado amostras clínicas quecontenham o vírus A(H1N1) sem o usode EPI ou que utilizaram de modoinadequado.✓ Profissionais de saúde envolvidos narealização de procedimentos invasivos
ou manipulação de secreções de umcaso suspeita ou confirmado de gripesuína sem o uso de EPI ou que utilizaraminadequadamente.✓ Contactantes próximos de casos graves,especialmente da gripe aviária (H5N1 eH7N9).

Question 17

Vacinação gripe:

Answer 17

▪ É a medida mais eficaz para a prevenção.▪ Tipos de vacina1. Vírus vivo atenuado: LAIV (LiveAttenuated Intranasal Vaccine) – Viaintranasal, não disponível no Brasil.2. Vírus mortos: Vacina fragmentada eatenuada incluindo 2 amostras de vírusInfluenza A (H1N1 e H3N2) e 1 amostrade vírus Influenza B, selecionadasanualmente – Via intramuscular, únicadisponível no Brasil.OBS: Anticorpos são detectados após 2 a 3semanas.▪ De acordo com o Programa Nacional deImunizações do Ministério da Saúde érecomendada a vacinação de > 60 anos. Emalguns países a vacinação é recomendadapara a população na faixa etária de 6 – 23meses, em decorrência das possíveiscomplicações, como otite média.

▪ População alvo✓ Crianças ≥ 6 meses até < 5 anos✓ Gestantes em qualquer idadegestacional✓ Puérperas até 2 semanas após o parto✓ Profissionais de saúde✓ Povos indígenas✓ Indivíduos ≥ 60 anos✓ População privada de liberdade✓ Funcionários do sistema prisional✓ Pessoas portadoras de doenças crônicasnão transmissíveis✓ Pessoas portadores de outras condiçõesclínicas especiais: Doença respiratóriacrônica, doença cardíaca crônica,doença renal crônica, doença hepáticacrônica, doença neurológica crônica,diabetes, imunossupressão, obesidade,transplantados e portadores detrissomias

Question 18

Contraindicações e manifestações diversas vacina da gripe:

Answer 18

▪ Contra-indicações✓ Presença de reação de hipersensibilidade,do tipo anafilática, a proteínas de ovo degalinha✓ Pacientes com história pregressa desíndrome Guilain-BarréOBS: Pessoas com febre não devem tomarvacina, devendo-se esperar a resolução damesma para realizar a vacinação.▪ Reações adversas✓ Manifestações Locais: Dor, sensibilidade,eritema e enduração local, que ocorre em 10a 64% e que regridem após 48 horas.✓ Manifestações Sistêmicas: Febre, mal-estare mialgias que podem aparecer em 6 a 12horas após a vacinação e persistindo por 1 a2 dias.