Répercussion de l’insuffisance rénale sur le transport des médicaments (pharmacocinétique)
↓ liaison aux protéines plasmatiques
- Hypoalbuminémie → affecte principalement les Rx acides
- Modification de l’affinité aux sites de liaison de l’albumine
- Accumulation de substances endogènes
- Accumulation de métabolites
- Changement du site de liaison (carbamylation)
Répercussion de l’insuffisance rénale sur le métabolisme et l’élimination des médicaments (pharmacocinétique)
- ↓ clairance rénale
(↓ filtration glomérulaire et ↓ sécrétion tubulaire) - ↓ clairance non rénale
(Altération des enzymes (CYP450) et transporteurs (P-gp) hépatiques autant en qté qu’en activité)
3 causes fonctionnelles de l’IRA pré-rénale
↓ perfusion sanguine rénale
- Hypovolémie [60-80%] (diurétiques)
- Hypotension (anti-HTA)
- Altération de la fonction cardiaque
4 causes de l’IRA rénale
Atteinte du parenchyme rénal et sa vascularisation
- Glomérulaire (Glomérulonéphrite, Vasculite)
- Nécrose tubulaire aiguë (NTA) ❗️néphrotoxines❗️
- Néphrite interstitielle (NI) ❗️néphrotoxines❗️
- Vasculaire (Néphroangioslérose,
Maladie athéroembolique)
Causes de l’IRA post-rénale
Obstruction uretère et/ou vessie et/ou urètre causant un refoulement et altérant le filtration glomérulaire
- médicale (HBP sévère, masse abdominale etc)
- médicamenteuse (rare, cristallisation de Rx, rétention urinaire)
Médicaments pouvant causer une atteinte pré-rénale
AINS, IECA, ARA, diurétiques,
cyclosporine(CSA), tacrolimus..
- par leur effet pharmacologique (↓ débit sanguin rénal, vasoconstriction artère afférente, vasodilatation
artère efférente)
Médicaments pouvant causer une nécrose tubulaire aiguë (NTA)
= atteinte RÉNALE qui est dose dépendante
Aminosides, agents de contraste iodés, CSA,
tacrolimus, cisplatine, cidofovir, zoledronate…
Médicaments pouvant causer une néphrite tubulo-interstitielle (NTI)
= atteinte RÉNALE non reliée à la dose et dont le mécanisme est immuno-allergique
- ❗️AINS, ß-lactamine❗️, rifampicine, quinolones, TMP-SMX, allopurinol, diurétiques, IPP
Médicaments pouvant causer une néphrite interstitielle chronique (NIC)
= atteinte RÉNALE rare, progressive et irréversible
- CSA, abus chronique d’analgésiques, lithium, herbes chinoises
Médicaments pouvant causer une atteinte glomérulaire
= atteinte RÉNALE immunologique
- AINS, lithium, pamidronate, interféron..
Médicaments pouvant causer une microangiopathie trombotique
= atteinte rénale vasculaire
- CSA, tacrolimus, mitomycine C, clopidogrel, allopurinol
Médicaments pouvant causer une atteinte post-rénale
= Toxicité tubulaire indirecte
en raison d’une néphropathie obstructive par rhabdomyolyse, hémolyse, cristallurie..
- Acyclovir, sulfas, indinavir, MTX, rifampicine…
Médicaments contre-indiqués en IRC
- AINS
- Codéine, morphine, hydromorphone (stade V)
- Phosphate de sodium
- Diurétiques épargneurs de K+ (stades IV-V)
- Mépéridine
- Metformine (stades IV-V)
- Nitrofurantoïne (stades III-V)
- Vitamine A,E (stades IV-V)
3 catégories de médicaments à éviter de combiner risques importants d’IRA
- IECA/ARA
- Diurétiques
- AINS
principes de prévention pour éviter une IRA
- Favoriser l’hydratation
- Vérifier pertinence de l’utilisation de Rx néphrotoxiques chez les patients en IRC et éviter leur combinaison
- Sensibilisation à la toxicité de certains MVL ou PSN (AINS, Vitamines A, C et E, Herbes chinoises)
- Interruption de certains Rx lors de maladie aiguë/examen avec agent de contraste/chirurgie
qui ↑ le déclin de la fonction rénale (IECA, ARA, IDR et diurétiques)
qui causent un risque accru de toxicité lors d’IRA (Metformine, Sulfonyluré)
Aspects à vérifier du côté du patient lors d’un ajustement posologique de médicaments en insuffisance rénale chronique (IRC)
- Vérifier la cause de l’IR et si la fonction rénale est stable
- Obtenir plus d’une valeur de Crs
- Âge (Déclin de la fonction rénale de 1ml/min par an à partir de 50 ans, sensibilité accrue aux Rx néphrotoxiques)
- Autres maladies concomitantes significatives
(Maladie hépatique, cardiovasculaire, diabète = sensibilité accrue aux Rx néphrotoxiques) - Analyse du profil pharmacologique (Vérifier si autres Rx ajustés et/ou à potentiel néphrotoxique)
Aspects à vérifier du côté du Rx lors d’un ajustement posologique de médicaments en insuffisance rénale chronique (IRC)
- Raison de l’ajustement du médicament
• néphrotoxicité (trouver alternative ou si ajustement limiter la durée et faire contrôle sanguin de suivi)
• altération de la pharmacocinétique ou dynamie (si ↓ innocuité = ↓ dose pour minimiser EI et toxicité VS si ↓ efficacité = ↑ dose ou trouver une alternative) - Élimination rénale (ajuster si plus que 50% sous forme inchangée ou si métabolite toxique/actif)
- Index thérapeutique
- Site d’action
Recommandations générales d’ajustement en IRC
Selon la Clcr :
- Plus grande que 50ml/min = pas d’ajustement
- Entre 50-30ml/min = ajustement modéré
- Entre 30-15ml/min = ajustement significatif
- Inférieure à 15 ml/min = ajustement très significatif
Pour quels types ou caractéristiques d’un médicament serait-il préférable d’augmenter l’intervalle en ajustement?
- Rx concentration-dépendant (aminosides, quinolones etc)
- Index thérapeutique large
- Longue demie-vie
- Risque plus grand d’être ❗️sous-thérapeutique en fin d’intervalle❗️, mais atteinte de la Cmax puis Cmin pour éviter toxicité
Pour quels types ou caractéristiques d’un médicament serait-il préférable de diminuer la dose en ajustement?
- Rx temps-dépendant
- Index thérapeutique étroit
- Courte demie-vie
- Risque plus grand d’être ❗️toxique si l’intervalle ne permet pas suffisamment l’élimination du produit❗️, mais atteinte de Cp stables et constantes
