Internato - Sepse pediátrica

Question 1

O que é SIRS?

Answer 1

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) em pediatria é definida como presença de pelo menos dois dos seguintes critérios, sendo que um deles deve ser alteração da temperatura ou do número de leucócitos.

• Alteração de temperatura corpórea - hipertermia ou hipotermia
• Taquicardia -frequência cardíaca (FC) inapropriada para idade na ausência de estímulos externos ou bradicardia na criança < 1 ano
• Taquipneia - FR inapropriada para idade OU necessidade de ventilação mecânica para um processo agudo não relacionado à doença de base ou necessidade de anestesia geral
• Alteração de leucócitos - leucocitose ou leucopenia não secundária `a quimioterapia, ou presença de formas jovens de neutrófilos no sangue periférico

Question 2

Na sepse em neonatologia, se houver alteração de temperatura qual a provavelmente seria?

Answer 2

hipotermia

Question 3

oq é sepse?

Answer 3

Caracteriza-se pela presença de dois ou mais sinais de SIRS, sendo um deles hipertermia/hipotermia e/ou alteração de leucócitos, concomitantemente à presença de quadro infeccioso confirmado ou suspeito

Question 4

Oq caracteriza a sepse grave?

Answer 4

presença de sepse e disfunção cardiovascular OU respiratória OU duas ou mais disfunções orgânicas

Question 5

Explique a diferença entre infecção presumida e confirmada

Answer 5

Infecção pode ser presumida (quando não encontra o foco) ou confirmada (quando encontra o foco);

Question 6

Quais são os critérios para difunção cardiovascular?

Answer 6

Apesar da administração de fluídos venosos >= 40 mL/kg em uma hora, presença de:
- hipotensão arterial, definida como PAS < percentil 5 p/ idade ou PAS < 2 desvios padrã abaixo do normal para a idade
OU
- necessidade de droga vasoativa p/ manter PAS dentro dos valores normais (excesso de dopamina <= 5ug/kg/min)
OU
- dois dos seguintes parâmetros de perfusão orgânica inadequada:
– TEC prolongado
– diferença entre temp central e perifárica > 3ºC
– oligúria (débito urinário < 1,0 mL/kg/h)
– acidose metabólica inexplicável: déficit de bases > 5,0mEq/L
– Lactato acima de 2x o valor de referência

Question 7

Quais são os sinais de disfunção respiratória?

Answer 7

• PaCO2> 20 mmHg acima da PaCO2 basal OU
• PaO2
  /FiO2< 300 na ausência de cardiopatia cianótica ou doença
  pulmonar pré-existente OU
• Necessidade de FiO2> 50% para manter SatO2≥ 92% OU
• Necessidade de ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação mecânica
  (VM).

Question 8

Quais são os sinais de disfunção orgânica neurológica?

Answer 8

• Escala de coma de Glasgow (ECG) ≤ 11 OU
• Alteração aguda do nível de consciência com queda ≥ 3 do nível
  anormal da ECG basal.

Question 9

Quais são os sinais de disfunção orgânica hepática?

Answer 9

• Aumento significativo de bilirrubinas totais (≥4 mg/dL) OU

- ALT/TGP ≥2 vezes maior que o limite superior para idade

Question 10

Quais são os sinais de disfunção orgânica renal?

Answer 10

• Creatinina ≥ 2 vezes que o limite superior para idade OU

- Aumento de creatinina de 2 vezes em relação ao basal.

Question 11

Quais são os sianis de disfunção orgânica hematológica?

Answer 11

• Plaquetas < 80.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas
  em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias OU
• Alteração significativa de RNI (> 2).

Question 12

Como é a resposta hormonal na sepse?

Answer 12

aumento de catecolaminas, cortisol (diminui imunidade e piora sepse), glucagon, insulina, vasopressina e aldosterona

Question 13

Quais são os sinais vitais serem avaliados na sepse?

Answer 13

O 5º sinal vital que avalia em uma UTI, além de FC, FR, PA e temperatura, é dor, porque o cortisol aumenta de forma que a sepse piora muito. Então é inadmissível que um paciente fique com dor;

Question 14

Dois marcadores de sepse

Answer 14

Um marcador de sepse é lactato e glicemia, isso tem a ver com aumento de glucagon e insulina;

Question 15

Que alterações podem ocorrer na PVC?

Answer 15

Diminuição da PVC – alteração distributiva – por vasodilatação venosa na sepse;

Aumento da PVC ocorre em caso de tamponamento cardíaco, insuficiência cardíaca, etc

Question 16

Qual o primeiro passo do atendimento (0-15 minutos) a sepse?

Answer 16

Monitorizar paciente
Fornecer O2 (>92%)
Obter acesso IV / IO
• Colher kit sepse pediátrico*+ culturas de outros sítios pertinentes
• Iniciar terapia antimicrobiana empírica (até 1ª hora)
• Corrigir distúrbios metabólicos e de eletrólitos para níveis fisiológicos - atenção para hipoglicemia
e hipocalemia

Se presença de hipoperfusão tecidual (alteração estado mental ou TEC >2seg) e/ou hipotensão arterial – conforme faixa etária –> Ringer ou ringer lactato (na ausência destes, solução salina ou coloide): bolus
20mL/kg em 5-10min até melhora dos sinais de hipoperfusão –> Reavaliação de resposta (OBS 1) a cada expansão –> Após 40-60mL/kg - permanece hipoperfundido (em choque) após infusão?
–> Não –> manter observação clínica
–> Sim –> passo 2

Question 17

qual o passo 2 para o controle de sepse?

Answer 17

– Otimização hemodinâmica em choque resistente a fluídos
• Choque hipodinâmico: Iniciar inotrópicos IV /IO (adrenalina 0,05 – 0,3 mcg/kg/min)
• Choque hiperdinâmico: Iniciar vasopressor (Noradrenalina – 0,1 até 1 mcg/kg/min)
• Obter acesso venoso central e de vias aéreas, se necessário. Use atropina/quetamina via IV/IO/IM para sedação.
–> Reavaliação de resposta - permanece hipoperfundido?

Question 18

Depois da reavaliação da resposta, qual a conduta caso não esteja hipóperfundido?

Answer 18

Manter observação clínica

Question 19

Depois da reavaliação da resposta, qual a conduta caso esteja hipoperfundido

Answer 19

Choque resistente a catecolaminas
Reavaliar perfil hemodinâmico
Iniciar hidrocortisona (se risco de insuficiência adrenal)
Monitorização invasiva
Alvos terapêuticos: PVC, SvcO2 e pressão de perfusão normais
Nova coleta de exames para reavaliação: lactato se hiperlactatemia inicial, SvcO2, Hb
Considerar transfusão sanguínea se Hb < 7g/dL

Question 20

Qual a conduta, pós reavaliação da resposta e permanência de choque hipodinâmico com PA normal?

Answer 20

Choque hipodinâmico com PA normal, SvcO2 < 70% / Hb > 10g/dL em uso de adrenalina? Iniciar infusão de inidilatador (milrinone 0, 5- 1, 0 mcg/kg/min) ou vasodilatador (nitroprussiato) se IC < 3,3L/min/m2 e IRSV alto e/ou alteração da perfusão tecidual.
Considerar uso de Levosimendan.

Question 21

Qual a conduta, pós reavaliação da resposta e permanência de choque hipodinâmico com PA baixa?

Answer 21

Choque hipodinâmico, com PA baixa, SvcO2 < 70% / Hb > 10g/dL em uso de adrenalina?
Adicionar noradrenalina com objetivo de normalizar a PA.
Se IC < 3,3L/min/m2, associar dobutamina, milrinone ou levosimendan.

Question 22

Qual a conduta, pós reavaliação da resposta e permanência de choque hiperdinâmico com PA baixa?

Answer 22

Choque hiperdinâmico com PAbaixa, SvcO2 > 70% em uso de noradrenalina?
Se euvolêmico, considerar vasopressina, terlipressina ou angiotensina. A dose recomendada de vasopressina para o tratamento do choque é de 0,0003 – 0,002 U/kg/min (0,018 – 0,12 U/kg/h) e
dose máxima de 0,008 U/kg/min).
Se IC < 3,3L/min/m2, associar adrenalina, dobutamina ou levosimendan.

Question 23

Após 3ª reavaliação de resposta, qual a conduta se a criança não permanecer hipoperfundida?

Answer 23

Manter observação clínica

Question 24

Após 3ª reavaliação de resposta, qual a conduta se a criança permanecer hipoperfundida?

Answer 24

Choque Refratário
Investigar presença de: derrame pericárdico, pneumotórax, insuficiência adrenal, hipotireoidismo, hemorragia, aumento da pressão intra-abdominal, presença de tecido necrótico, ausência de controle do
foco, uso de imunossupressores ou comprometimento
imunológico

Question 25

quais exames compõem o kite sepse pediátrico?

Answer 25

*Kit sepse pediátrico – critério do médico assistente: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina, coagulograma, hemoculturas e culturas de sítios suspeitos. A critério do médico a coleta de outros exames: uréia, troponina, NA/K, TGO/TGP, PCR e procalcitonina