Intoxicações

Question 1

Abordagem geral das intoxicações

Answer 1

Qualquer evento agudo pode ser sinal de uma intoxicação. Sempre questionar a possibilidade.

• Suporte Clínico: prioridades = via aérea e circulação (abordagem de pacientes graves)
• Descontaminação: prevenir a absorção de mais droga -> quanto mais cedo, menos droga é absorvida.
  - Intoxicação Cutanea: lavar com agua
  - Intoxicação Oral: lavagem gástrica (empregabilidade reduzida pelo fator temporal), carvão ativado (característica de adsorsão, como uma esponja -> 1mg/kg; o complexo é eliminado pelas fezes); vomito? (Não é mais utilizado)
• Antídoto: aplicar sempre que estiver disponível

Question 2

Sistema nervoso autônomo

Answer 2

Constituído por duas porções antagônicas.
- Simpático: neurotransmissor é a adrenalina. Está exacerbado nos momentos de adrenalina, situações de perigo. Ocorre midríase (pupilas abertas), hipertensão, taquicardia, taquipneia e aumento da temperatura corporal. -> intoxicação por simpaticomimeticos, anti colinergicos

• Parassimpatico: o neurotransmissor é a acetilcolina. Causa miose. Sua intoxicação causa RNC, hipotensão arterial, bradicardia, bradipneia, hipotermia. -> intoxicação com uso de colinergicos, simpaticoliticos, sedativos-hipnóticos, opioides.

Question 3

Intoxicação por acetaminofeno

Answer 3

• Paracetamol: usado como droga antitérmica e analgésica. É a principal causa de insuficiência hepática aguda e transplante hepático por drogas.
• Dose máxima: 4g/dia
• A intoxicação ocorre com doses extremamente altas (>12g/dia)

Question 4

Metabolismo do paracetamol

Answer 4

90% é metabolizado no fígado e excretado na urina. 5% é metabolizado pelo citocromo p450 em um composto chamado NAPQI (extremamente toxico).
Quando ocorre intoxicação, as vias normais do metabolismo são saturadas, desviando para ser metabolizada pelo citocromo P450, formando mais NAPQI.

Obs.: quando há uso concomitante de substância que aumenta a atividade enzimática de citocromo p450, como o álcool, aumenta a formação de compostos tóxicos.

Question 5

Evolução clínica da Intoxicacao por Acetaminofeno

Answer 5

• 24h: sintomas gerais inespecificos
• 24-48h: hepatotoxicidade, insuficiência hepática (pode ser fulminante), insuficiência renal (por NTA)
• 1-2sem: recuperação

Question 6

Tratamento da intoxicação por Acetaminofeno

Answer 6

• Suporte Clínico: em geral não há comprometimento respiratório ou circulatório. Devemos cuidas das complicações da insuficiência hepática.
  Controlar: hipoglicemia, coagulopatia.
  Se grave: avaliar transplante hepático
• Descontaminacao: carvão ativado nas primeiras 2-4h
• Antídoto: N-acetilcisteina. Idealmente nas primeiras 24h

Question 7

Efeitos dos digitálicos

Answer 7

• Os digitalicos inibem a enzima Na-K-ATPase, provocando um aumento intracelular na concentração de Na e Ca e redução dos níveis de K. Como há aumento de Ca no miocito = melhora na contratilidade cardíaca.
• A condução elétrica também é afetada. Ocorre redução da condução elétrica através do nodo sinoatrial e do nodo atrioventricular, além de aumento da automaticidade do tecido cardíaco. Pode haver também hipercalemia pela inibicao dos canais de Na/K.
  Obs.: as alterações eleteocardiograficas podem ocorrer somente com o uso dos digitalicos, sem significar intoxicação.

Obs.: intoxicação pode causar hipercalemia; hipocalemia predispõe a intoxicacao

Question 8

Intoxicação por Digitalico - Quadro Geral

Answer 8

A dose terapêutica é muito próxima da dose que causa intoxicação.
- Quadro Geral: náuseas, vômitos, dor abdominal, alteracoes visuais (barramento, cromatotripsia…)

Question 9

Intoxicação por Digitalico - Eletrocardiografia

Answer 9

Pode ocorrer aumento das ectopias e taquiarritmias (mais comum em quem tem doença cardíaca grave) e ocorre também bradiarritimias (mais comum em jovens)

• Mais comum: Extrasistole Ventricular
• Mais específica: taquicardia atrial com bav ; taquicardia ventricular bidirecional
• Mais raro: BAV Mobitz II, Flutter atrial, FA

Obs.: impregnação por Digitalico (sem significar intoxicação): infra de ST com aspecto em pá de pedreiro.

Question 10

Intoxicação por Digitalico - Fatores que aumentam o risco de intoxicação:

Answer 10

Insucficiência renal
Doença cardíaca
Alteracoes eletrolíticas (hipoK, hipoMg, hiperCa)
Drogas (amiodarona, bloqueador de canal de cálcio, ciclosporina, diurético)
Idosos

Question 11

Intoxicação por Digitalico - Tratamento

Answer 11

• Suporte Clínico: correção eletrolítica (potássio); cuidado com arritmias: Fenitoina -> reduz a meia vida do digital.
• Descontaminacao: intoxicação oral = carvão ativado
• Antídoto: anticorpo anti Fab (anti Digitalico) - se arritmias, hiperK

Obs.: evitar cardioversao pelo risco de evoluir para Assistolia e FV

Question 12

Síndrome Colinergica

Answer 12

O sistema nervoso parassimpatico (descansar e digerir) é mediado pela acetilcolina, que atua nos receptores nicotinicos (junção neuromuscular) e muscarinicos (orgaos)

A síndrome Colinergica é marcada pela hiper estimulação Mediada por acetilcolina nesses receptores.

Question 13

Síndrome Colinergica - Quadro Clínico

Answer 13

Depende do receptor estimulado
- Efeitos Muscarinicos (orgaos): miose, broncoconstriccao, salivação, incontinência urinária, bradicardia -> clínica parassimpatica
- Efeitos Nicotinicos (junção neuromuscular): fraqueza, miofasciculacoes, hipertensão
Obs.: pode evoluir ainda para crise convulsiva, coma…

Question 14

Síndrome Colinergica - Patogênese

Answer 14

• Agonista da acetilcolina = raro
• Inibindo a degradação da acetilcolina = inibidores da acetilcolinesterase
  - Reversíveis: Carbamatos (pesticidas, chumbinho), neostigmina, rivastigmina
  - Irreversíveis: organofosforado (pesticida), gás sarin (arma química)

Question 15

Síndrome Colinergica - Tratamento

Answer 15

Além dos cuidados gerais e Descontaminacao:

• Antídoto:
  
  • Muscarinicos: atropina (impede a ligação da acetilcolina -> 2-5mg IV a cada 5-15 minutos até que as secreções sequem)
  • Nicotinicos: pralidoxima (reativa a acetilcolinesterase, não deve ser usado sem a atropina)

Question 16

Intoxicação por Benzodiazepinico

Answer 16

São drogas hipnótico sedativas, sua intoxicação leva a rebaixamento do nível de consciência, mas não leva a depressao respiratoria.
- Antídoto: Flumazenil

Obs.: se associado a outros depressores do SNC. (Ex.: álcool), pode levar a intoxicação grave.

Question 17

Efeitos dos opioides

Answer 17

Analgesia, depressao respiratoria (diminui a percepção do centro respiratório bulbar a CO2), constipação/anorexia (redução da peristalse), miose, euforia, supressao da tosse, náusea, vômito, prurido.

Obs.: a tolerância desenvolvida para determinado agente da classe provavelmente será estendida aos demais, e todas as substâncias são capazes de causar dependência

Question 18

Intoxicação por Opioides - Clínica

Answer 18

A síndrome tóxica típica é caracterizada por respirações curtas, com 2-4 irpm, miose, bradicardia, redução da temperatura corporal e completa ausência de resposta aos estímulos externos.
Evolui para depressao respiratoria completa, cianose, PCR e óbito.

Question 19

Intoxicação por Opioides - Tratamento

Answer 19

• Suporte: via aérea (depressao respiratoria): intubação?
• Descontaminacao: se for IV ou intratecal não tem como
• Antídoto: naloxone

Question 20

Intoxicação por Tricicliclos

Answer 20

Ex.: amitriptilina, nortriptilina, imaprimina

• Ação: inibe a recaptacao de serotonina, nora e dopa
• Efeitos colaterais:
  
  • Bloqueio muscarinico: síndrome anticolinergica -> retenção urinária, boca seca…
  • Alteração neurológica: convulsão, sedação, coma
  • Bloqueio alfadrenergico: hipotensao
  • Bloqueio de canal de Na cardiaco: aumento de FC, altera condução