LRA Prerrenal
Causas:
Hipovolemia (hemorragia, pérdida de líquidos, etc.)
Bajo gasto cardíaco (miocardiopatías, arritmias, etc.)
Alteración del tono de vasos (sepsis, antihipertensivos, etc.)
Hipoperfusión renal (AINEs, IECA, ARA-II)
Oclusión de vasos renales (trombosis, embolia, etc.)
Definición y Etiopatogenia de LRA
Definición: Aumento de creatinina sérica ≥0,3 mg/dl en 48 h o aumento de ≥1,5 veces en 7 días, o diuresis <0,5 ml/kg/h durante 6 h.
Clasificación:
Estadio 1 (creatinina 1,5-1,9 veces basal, diuresis <0,5 ml/kg/h durante 6-12 h)
Estadio 2 (creatinina 2,0-2,9 veces basal, diuresis <0,5 ml/kg/h durante ≥12 h)
Estadio 3 (creatinina ≥3 veces basal o ≥4,0 mg/dl, diuresis <0,3 ml/kg/h durante ≥24 h o anuria ≥12 h).
LRA Renal (Parenquimatosa)
Causas:
Glomerulopatías y enfermedades de pequeños vasos (glomérulonefritis, vasculitis, etc.)
Necrosis tubular aguda (toxinas exógenas e endógenas)
Nefritis tubulointersticial (alérgica, infecciosa, granulomatosos)
Precipitación intratubular (ácido úrico, sulfonamidas)
Otras raras (nefropatía por hierbas, rechazo agudo trasplante)
LRA Obstructiva (Posrenal)
Causas:
Obstrucción ureteral bilateral (nefrolitiasis, compresión extrínseca)
Enfermedades de la vejiga (vejiga neurogénica, cálculos)
Enfermedades prostáticas (hiperplasia, cáncer)
Enfermedades uretrales (cuerpo extraño, trauma)
Enfermedades genitales en mujeres
Cuadro Clínico de LRA
Síntomas Generales: Debilidad, pérdida de apetito, náuseas, vómitos.
Oliguria/Anuria: Aparece en ~50% de los casos, común en LRA prerrenal, necrosis cortical renal, embolismo renal bilateral.
Diuresis en LRA Parenquimatosa: Puede ser normal o aumentada.
Historia Natural:
Inicial: Desde el inicio del agente causal hasta el daño renal.
Oliguria/Anuria: Dura 10-14 días.
Poliuria: Aumento del volumen de orina, dura varias semanas.
Recuperación: Dura varios meses, puede iniciar una enfermedad renal crónica.
Diagnóstico - Análisis de Sangre
Creatinina y Urea: Aumento indicativo de daño renal. Importante vigilar cambios diarios.
Hiperpotasemia: Riesgo vital en diuresis reducida.
Hipocalcemia/Hiperfosfatemia: Significativas en síndromes específicos.
Hipercalcemia: Asociada a neoplasias.
Hiperuricemia: Indica gota o síndrome de lisis tumoral.
CK y Mioglobina: Elevados en rabdomiólisis.
Gasometría Arterial: Muestra acidosis metabólica.
Anemia: Puede deberse a hemólisis o enfermedad base.
Trombocitopenia: En síndromes hemolíticos y trombóticos.
Diagnóstico - Análisis de Orina y Otros
Densidad Relativa: >1,023 en LRA prerrenal, isostenuria en LRA parenquimatosa.
Proteinuria: Grado variable en inflamación renal.
Sedimento Urinario:
Células tubulares y cilindros granulosos en LRA parenquimatosa.
Eritrocitos dismórficos sugieren GN.
Eosinófilos en nefritis tubulointersticial.
Leucocituria en pielonefritis.
ECG: Alteraciones por trastornos electrolíticos.
Pruebas de Imagen: Ecografía y radiografía torácica.
Biopsia de Riñón: En casos inciertos o sospecha de GN/vasculitis.
Diagnóstico Diferencial LRA vs ERC
LRA:
Antecedente de ERC: No
Tamaño de Riñones: Normal
Elevación de Creatinina: Rápida
Hemograma: Normal
Metabolismo Fosfocálcico: Alteraciones ligeras/moderadas
Examen del Fondo de Ojo: Habitualmente sin cambios
ERC:
Antecedente de ERC: Sí
Tamaño de Riñones: Pequeño
Elevación de Creatinina: Lenta
Hemograma: Anemia frecuente
Metabolismo Fosfocálcico: Alta concentración de fosfatos, alta actividad de fosfatasa alcalina, osteodistrofia renal/calcificaciones
Examen del Fondo de Ojo: Frecuentes cambios por diabetes o hipertensión arterial prolongada
Diagnóstico Diferencial entre LRA Prerrenal y Parenquimatosa
Diuresis Diaria (ml):
LRA Prerrenal: <400 ml/día
LRA Parenquimatosa: Variable
Osmolalidad Urinaria (mOsm/kg H₂O):
LRA Prerrenal: >500
LRA Parenquimatosa: <400
Densidad Relativa de la Orina (g/ml):
LRA Prerrenal: >1,023
LRA Parenquimatosa: ≤1,012
Cociente Urea/Creatinina Séricas (mg/dl):
LRA Prerrenal: >40
LRA Parenquimatosa: <20
Cociente Creatinina en la Orina / Creatinina en el Suero:
LRA Prerrenal: >40
LRA Parenquimatosa: <20
Cociente Urea en la Orina / Urea en el Suero:
LRA Prerrenal: >20
LRA Parenquimatosa: <20
Concentración de Na en la Orina (mmol/l):
LRA Prerrenal: <20
LRA Parenquimatosa: >40
Excreción Fraccional de Na Filtrado:
LRA Prerrenal: <1 %
LRA Parenquimatosa: >2 %
Sedimento Urinario:
LRA Prerrenal: Sin alteraciones o con cilindros hialinos
LRA Parenquimatosa: Células epiteliales, cilindros pigmentados o compuestos de células epiteliales
Recomendaciones generales en el tratamiento de la LRA
- Eliminación de causas y factores que empeoran la función renal:
Retirar medicamentos nefrotóxicos. - Control del equilibrio hídrico:
Vigilar diuresis, administrar líquidos, y pesar al paciente diariamente. - Monitoreo frecuente:
Creatinina, urea, potasio, sodio, calcio, hemograma, y gasometría (≥1 vez al día). - Ajuste de dosis de medicamentos:
Según grado de insuficiencia renal (TFG con posibles errores de cálculo). - Nutrición adecuada:
Dieta proteica (0,6-1,0 g/kg/d) en ausencia de hipercatabolismo. En catabolismo aumentado o con diálisis: 1,2-1,7 g/kg/d.
Tratamiento causal en LRA
- LRA prerrenal:
Tratamiento de shock e insuficiencia cardíaca. Restaurar perfusión renal rápidamente para prevenir daño parenquimatoso. - LRA parenquimatosa:
Tratamiento de la nefropatía subyacente. - LRA posrenal:
Eliminar la obstrucción urinaria y restablecer el flujo en <12 horas si hay pionefrosis o riesgo de daño irreversible.
Tratamiento renal sustitutivo en LRA
Indicaciones para tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis, hemofiltración):
Basado en estados clínicos modificables y evolución de pruebas de laboratorio (no por valores estrictos de creatinina).
Indicaciones urgentes:
Clínicas: Hiperhidratación, encefalopatía urémica, pericarditis urémica, púrpura.
Bioquímicas: Hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipercalcemia, hiperuricemia.
Manejo de complicaciones en LRA
- Hiperhidratación:
Restringir agua y sal, furosemida iv., considerar hemofiltración si no hay respuesta. - Hiperpotasemia y acidosis metabólica: Manejo específico según guías.
- Anemia:
Transfusión en anemia grave. Evitar estimulantes de eritropoyesis. - Púrpura:
Desmopresina, crioprecipitado, estrógenos conjugados en casos graves.
Pronóstico y prevención en LRA
Pronóstico:
Mortalidad en hospitalizados con LRA: ~50 % (mayor en ancianos, con fallo multiorgánico o insuficiencia respiratoria/cardiaca).
Prevención:
Tratamiento temprano de condiciones subyacentes.
Monitoreo de la función renal en pacientes de riesgo.
Precaución con nefrotóxicos y prevención de nefropatía por contraste o mioglobinuria.
