ITEM 210 : PID

Question 1

Quelle sont les 4 grandes étiologies de la PID aiguë ?

Answer 1

• Infectieuse : (PAC) graves ou à germes opportunistes
• Cardiogénique (œdème aigu du poumon)
• Syndrome de détresse respiratoire aiguë - SDRA
• Exacerbation d’une PID-SC préexistante

Question 2

Quelles sont les particularités radiologiques des pneumopathies infectieuses ?

Answer 2

• Nodules
• Infiltrats
• Micronodules à contours nets (MT)

Question 3

Une fois la cause cardiaque de la PID aiguë éliminée que peut-on faire ?

Answer 3

• Une lavage broncho-alvéolaire pour rechercher une cause infectieuse

Question 4

Quelle est la prise en charge thérapeutique d’une PID aiguë ?

Answer 4

• Transfert en réanimation si détresse respiratoire
• O2 à haut débit ± assistance ventilatoire
• En présence de fièvre, un traitement anti-infectieux probabiliste à large spectre, couvrant :
  – le pneumocoque et les agents intracellulaires (type PAC grave)
  – P. jiroveci (pneumocystose) si le contexte d’immunosuppression et l’imagerie sont compatibles
  – M. tuberculosis si l’imagerie est évocatrice de miliaire et si la sévérité du tableau ne permet pas d’attendre une preuve bactériologique
• Diurétiques si doute sur une insuffisance cardiaque
• Arrêt immédiat de tout médicament potentiellement pneumotoxique

Question 5

Quelles sont les 10 causes principales des PID subaiguës ou chroniques ?

Answer 5

1. PID au cours des connectivites
2. Pneumopathies d’hypersensibilité (PHS)
3. Pneumopathies médicamenteuses
4. Proliférations malignes
5. Lymphangite carcinomateuse (Pneumoconioses : c’est dans ses exemples alors que rien à voir)
6. Infection
   * Tuberculose
7. Insuffisance cardiaque gauche
8. Sarcoïdose
9. PID idiopathiques (PID-i)
10. Autres entités bien définies
    * Histiocytose langerhansienne
    * Lymphangioléiomyomatose
    * Autres

Question 6

Quelles sont les 5 (+1) lésions élémentaires au scanner d’une PID chronique/sub-aiguë ?
(J’ai simplifié)

Answer 6

• Nodules, micronodules (< 3 mm), nodules (3 – 30 mm)
• Lignes et Réticulations
• Épaississements péri- bronchovasculaires
• Hyperdensités ± bronchogramme aérique
• Kystes
• Signes associés de fibrose

Question 7

Qu’allez-vous observer sur une EFR chez un patient avec une PID ?

Answer 7

Trouble ventilatoire restrictif avec :
* Diminution de la CPT < 80%
* Diminution du CV et VEMS mais avec VEMS/CV > 70%

Diminution DLCO < 70% + Hypoxémie avec diminution de la SpO2 au test de marche de 6 minutes

Question 8

Que faire au tout début pour trouver l’étiologie d’une PID chronique ?

Answer 8

• Interrogatoire (tabagisme, toxicomanie, profession, animal, médicaments)
• Examen physique (peu spécifique)
• Regroupement syndromique (avec le scanner)
• EFR
• Biologie

Question 9

Quels sont les autres exams à faire si les examens de base n’ont pas aidé à trouver l’étiologie de la PID ? (dans l’ordre)

Answer 9

• Bronchoscopie souple avec LBA
• Biopsie
• Biopsie chirurgicale (après discussion multidisciplinaire)

Question 10

Par rapport au LBA :

1) Que retrouve-t-on chez un sujet sain le + ?
2) La présence de quelles cellules donnent une certitude diagnostic de la PID ?

Answer 10

1) Macrophage alvéolaire + lymphocytes
2) Cellules malignes, agent infectieux pathogène, présence de sidérophages

Question 11

Citez les 3 biopsies qui peuvent être réalisées en cas de PID et ce qu’ils peuvent diagnostiquer

Answer 11

• Biopsie d’éperon de division bronchique : sarcoïdose, lymphangite carcinomateuse
• Biopsie transbronchique : sarcoïdose, lymphangite carcinomateuse, miliaire tuberculeuse, pneumopathie organisée
• Biopsie échoguidée par voie endoscopique des adénopathies médiastinales et péri-hilaires : sarcoïdose, lymphangite carcinomateuse, tuberculose ganglionnaire, lymphome

La biopsie transbronchique prend au hasard à un endroit de la bronchiole et qui va plus loins que la biopsie écho-guidée

Question 12

Fibrose pulmonaire idiopathique :

1) Fréquence
2) Facteurs de risques
3) Signes radio
4) Signes au scanner
5) TTT

Answer 12

1) La plus fréquente des PID de cause inconnue après la sarcoïdose
2) Tabac, âge (moyenne 68 ans), sexe masculin
3) Opacités réticulées, prédominant aux bases
4) Kyste “en rayon de miel”, brochectasies
5) Anti-fibrosant

Question 13

PINS idiopathique :

1) Âge de début
2) Pronostic
3) Diagnostic de certitude
4) TTT

Bonus : diagnostic de certitude d’une PINS secondaire

Answer 13

1) Plus jeune que la fibrose pulmonaire idiopathique
2) Meilleur pronostic que la fibrose pulmonaire idiopathique
3) Biopsie pulmonaire
4) Immunosuppresseurs

Bonus : Scanner

Question 14

En cas de PINS, qu’allons nous voir sur un scanner ?

Answer 14

Opacités associant verre dépoli et réticulations, avec un degré variable de fibrose, avec une distribution péribronchovasculaire et un certain degré de respect de la zone sous-pleurale

Question 15

Quels sont les 2 types de Pneumopathie d’hypersensibilité (PHS) ?

Answer 15

• PHS fibrosante : le plus souvent évitable (mais pas toujours) lorsque l’on arrête l’exposition, cette fibrose peut évoluer pour son propre compte et conduire à l’insuffisance respiratoire
• PHS non fibrosante : L’évolution peut être spontanément favorable après éviction

Question 16

Vrai ou Faux :

A) La pneumopathie d’hypersensibilité est rare chez le fumeur
B) La détection de précipitines sériques permet à elle-seule d’affirmer la maladie de PHS
C) La présence de particules d’amiante dans le LBA ou le tissu pulmonaire permet d’affirmer l’exposition mais pas la maladie “Pneumoconiose”

Answer 16

A) Vrai
B) Faux, le diagnostic repose sur un contexte clinique, scanographique, fonctionnel et environnemental évocateur d’autant que s’y ajoute une sérologie positive
C) Vrai

Question 17

Définissez la pneumoconiose et citez les 2 types de pneumoconiose du cours

Answer 17

Pneumoconiose : fibrose pulmonaire secondaire à l’inhalation de particules minérales

Les deux types :
* Asbestose
* Silicose

Question 18

1) Symptomes d’une lympangite carcinomateuse
2) Quels exams vont confirmer le diagnostic d’un adénocarcinome lépidique ?

Answer 18

1) Toux sèche rebelle et une polypnée. Diagnostic évoqué sur uneAEG et les ATCD de tumeur connue
2) Biopsie d’éperons de division bronchique mais aussi les biopsies transbronchiques

Question 19

Critère diagnostique d’une fibrose pulmonaire progressive

Answer 19

Évolution défavorable ≤ 1 an sur les composantes cliniques, fonctionnelles et radiologiques