Krankengeld
* Funktionen von Krankengeld:
- Lebensstandardsicherung
- Deckung der Grundbedürfnisse
Bedeutung für den Arbeitgeber…
- Informationen über Vorerkrankungen
- Bei Zweifel an au MDK-Begutachtung
Bedeutung für die AOK als Dienstleistungsunternehmen…
- Beitragssicherheit
- Kuzi / Image
- Gründe Zahlung Krankengeld:
Leistungsauslösende Tatbestände sind…
- Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit ( § 44 Abs. 1 SGB V)
- stationäre Maßnahmen in Krankenhaus (§ 39 Abs. 1 SGB V), einer Vorsorgeeinrichtung (§ 23 Abs. 4 SGBV, § 24 Abs. 1 SGB V), einer Rehabilitationseinrichtung (§ 40 Abs. 2, § 41 Abs. 1 SGB V)
- einem „legalem“ (medizinisch notwendigen) Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation (§ 24b Abs.2 Satz 2 SGB V)
- Erkrankung eines Kindes (§ 45 Abs.1 Satz 1 SGB V)
- Anspruch
Versicherung mit Krankengeldanspruch + Arbeitsunfähigkeit + Infolge von Krankheit
Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld sind…
- Versicherungspflichtig Beschäftigte nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
- Leistungsbezieher nach dem SGB III (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V)
- Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V, wenn sie Anspruch auf Übergangsgeld haben
- Behinderte Menschen nach § 5 Abs. 1 Nr. 7, 8 SGB V
- Nach dem KSVG versicherte Künstler und Publizisten mit KG-Anspruch ab der siebten Woche
- Subsumtion:
§ 44 Abs. 1 SGB V
- Versichert mit Krankengeldanspruch
- Arbeitsunfähig aufgrund von Krankheit
- grundsätzlicher Anspruch
§ 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V
- wann beginnt der Anspruch auf KG
§49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
- KG-Anspruch ruht während EFZ
- ab wann wird KG gezahlt
- Beginn des Anspruchs:
- Bei stationärer Behandlung:
Mit dem Tag der Aufnahme (§ 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V) - Bei Arbeitsunfähigkeit:
am Tag der ärztlichen Feststellung (§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V) - Ausnahmen: Freiwillig Versicherte hauptberuflich selbständig Erwerbstätige:
Ab der siebten Woche der AU (§ 46 Satz 2 SGB V)
- Ruhen des Krankengeldanspruchs:
- Bezug von beitragspflichtigem laufend gezahltem Arbeitsentgelt (§ 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V), Verspätete Meldung der Arbeitsunfähigkeit (§49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V), bei Bezug von einmalig gezahltem AE ruht der Anspruch nicht, Übergangsgeld & Mutterschaftsgeld (§49 Abs. 1 Nr. 3, 3a SGB V), während der Elternzeit (§49 Abs. 1 Nr. 2 SGB V)
Berechnung des Krankengeldes:
- Krankengeld wird für Kalendertage gezahlt
- ist das KG für einen ganzen Kalendermonat zu zahlen ist dieser mit 30 Tagen anzusetzen
Bemessungszeitraum: - letzter vor Beginn der AU voll abgerechneter Entgeltzeitraum (mindestens 4 Wochen)
Arbeitsentgelt: - § 14 SGB IV i.V. mit SvEV (Sozialversicherungsentgeltverordnung) Rd. 05l Tit. 2.1.1.2.
Änderung des Inhalts des Arbeitsverhältnisses: - Änderungen, die nach Ablauf des Entgeltberechnungszeitraums wirksam werden haben grundsätzlich keinen Einfluss auf die Berechnung des RE
Wechsel von Ausbildungs- zum Arbeitsverhältnis: - Das neue Arbeitsverhältnis hat einen ganz anderen Charakter und rechtfertigt somit eine Berücksichtigung der aktuellen Verhältnisse bei Beginn der AU
Rückwirkende Erhöhung des Arbeitsentgelts: - Können durch Abschlüsse von Einzel- oder Tarifverträgen sowie Betriebsvereinbarungen zustande kommen
- Nur relevant, wenn Rechtsanspruch schon vor AU bestand
Höchstregelentgelt kalendertäglich 166,25€
- zu berücksichtigende Fehlzeiten:
- bezahlter Urlaub, Krankengeldbezug, Mutterschaftsgeldbezug, Bezug von Übergangsgeld (DRV), Bezug von Verletztengeld (BG), Bezug von Versorgungskrankengeld (Integrationsämter), Arbeitsbummelei
- Berechnung nach Monatslohn: (RdSchr. 05l Tit. 2.2.3.2.1 & 2.2.3.2.2)
bei unbezahlten Fehltagen
- fiktives AE
30
bei unbezahlten Fehltagen
- AE der letzten 3 Monate
90 Tage – unbezahlte Fehltage
Mannie Monat:
Berechnung des Regelentgelts § 47 Abs. 2 Satz 3 SGB V
Brutto-AE
30 Tage = RE
Berechnung des kumulierten Regelentgelts § 47 Abs. 2 Satz 6 SGB V
Einmalz.
360 Tage = Hinzurechnungsbetrag + RE = kumuliertes RE
Vergleich mit der Höchstregelentgeltgrenze § 47 Abs. 6 SGB V
kumuliertes RE < 166,25€
Berechnung des vorläufigen Brutto-KG § 47 Abs. 1 Satz 2 SGB V
kumuliertes RE x 70% = vorl. Brutto-KG
Berechnung des laufenden Netto-AE § 47 Abs. 1 Satz 2 SGB V
Netto-AE
30 Tage = laufendes Netto-AE
Berechnung des kumulierten Netto-AE § 47 Abs. 1 Satz 3 SGB V
lfd. Netto-AE
RE x Hinzurechnungsb. = Netto-Hinzurgsb. + lfd.. Netto-AE = kumul. Netto-AE
Berechnung von 90% des kumulierten Netto-AE § 47 Abs. 1 Satz 2 SGB V
Kumuliertes Netto-AE x 90% =
Nettovergleich § 47 Abs. 1 Satz 4 SGB V
- Berechnung nach Stundenlohn: (RdSchr. 05l Tit. 2.1.1.4.2 & Tit. 2.1.1.4.3)
Durchschnittliche Arbeitszeit bei Ausnahmen:
- Formel: Gesamtstunden der letzten 3 Monate
13 Wochen
Liegen unbezahlte Fehltage in diesem Zeitraum:
- Formel: Gesamtstunden der letzten 3 Monate x 7 Kalendertage
91 Tage – unbezahlte Fehltage
Berücksichtigung von Mehrarbeitsstunden
- je Monat mindestens eine volle Überstunde (in den letzten drei Monaten – 13 Wochen)!
- Formel: Mehrarbeitsstunden der letzten 3 Monate
13 Wochen
bei unbezahlten Fehltagen
- Formel: Mehrarbeitsstunden der letzten 3 Monate x 7 Tage
91 Tage – unbezahlte Fehltage
Stefanie Stunde:
Berechnung Mehrarbeitsstunden Rd 05l Tit. 2.1.1.4.3. Abs. 2 & 4
Mehrarbeitsstunden der letzten 3 Monate
13 Wochen = durchschnittliche Mehrarbeitsstunden
durchschnittliche Mehrarbeitsstunden + wö. Arbeitszeit = MA
Berechnung des Regelentgelts § 47 Abs. 2 Satz 1 & 2 SGB V
Brutto-AE regelmäßige
Gesamtstunden x wöchentl. Arbeitsstunden : 7 Tage = RE
(mit Mehrarbeitss.)
Berechnung des kumulierten Regelentgelts § 47 Abs. 2 Satz 6 SGB V
Einmalzahlungen
360 Tage = Hinzurechnungsbetrag + RE = kumuliertes RE
Vergleich mit der Höchstregelentgeltgrenze § 47 Abs. 6 SGB V
kumuliertes RE < 141,25€
Berechnung des vorläufigen Brutto-KG § 47 Abs. 1 Satz 1 SGB V
kumuliertes RE x 70% = vorl. Brutto-KG
Berechnung des laufenden Netto-AE § 47 Abs. 1 Satz 2 SGB V
Netto-AE regelmäßige Gesamtstunden x wöchentl. Arbeitsstunden : 7 Tage = laufendes Netto-AE (mit Mehrarbeitss.)
Berechnung des kumulierten Netto-AE § 47 Abs. 1 Satz 3 SGB V
lfd. Netto-AE
RE x Hinzurechnungsb. = Netto-Hinzurgsb. + lfd. Netto-AE = kumul. Netto-AE
kumuliertes Netto-AE x 90% = ?
Nettovergleich § 47 Abs. 1 Satz 4 SGB V
Akkord
Anton Akkord:
Berechnung des Regelentgelts § 47 Abs. 2 Satz 3 SGB V / Rd 05l Tit. 2.2.3.2.2.
addiertes Brutto-AE
der letzten 3 Monate
90 Tage = RE
Berechnung des kumulierten Regelentgelt § 47 Abs. 2 Satz 6 SGB V
Einmalzahlungen
360 Tage = Hinzurechnungsbetrag + RE = kumuliertes RE
Vergleich mit der Höchstregelentgeltgrenze § 47 Abs. 6 SGB V
kumuliertes RE < 137,50€
Berechnung des vorläufigen Brutto-KG § 47 Abs. 1 Satz 1 SGB V
kumuliertes RE x 70% = vorl. Brutto-KG
Berechnung des laufenden Netto-AE § 47 Abs. 1 Satz 2 SGB V
addiertes Netto-AE
der letzten 3 Monate
90 Tage = laufendes Netto-AE
Berechnung des kumulierten Netto-AE § 47 Abs. 1 Satz 3 SGB V
lfd. Netto-AE
RE x Hinzurechnungsb. = Netto-Hinzurgsb. + lfd. Netto-AE = kumul. Netto-AE
Berechnung von 90 % des kumulierten Netto-AE § 47 Abs. 1 Satz 2 SGB V
kumuliertes Netto-AE x 90% = ?
Nettovergleich § 47 Abs. 1 Satz 4 SGB V
- Beiträge aus Krankengeld:
- Ermittlung des Gesamtbeitrags aus 80% des Regelentgelts
- Berechnung des Versichertenanteils aus dem Brutto-KG (mit Ausnahme des Beitragszuschlags für Kinderlose), der aus 80% des Regelentgelts zu berechnen ist
- Bildung der Differenz der beiden Beträge; sie stellt den Trägerteil der AOK dar
- Ruhen des Krankengeldes (§ 49 SGB V)
- Bezug von beitragspflichtigem Arbeitsentgelt
- Während der Elternzeit (Ausnahme!)
- Bezug von Übergangsgeld
- Bezug von Verletztengeld
- Bezug von Mutterschaftsgeld
- Auswirkungen bei Änderungen der BBG zum Jahreswechsel
- BBG übersteigt Regelentgelt zum Jahreswechsel anpassen!
- Dynamisierung
- Warum? Anpassung an die wirtschaftliche Entwicklung
- Maßgebender Krankengeldbetrag? Bruttokrankengeld
- Höchstbetrag nach Anpassung? 70% der täglichen BBG : 166,25 EUR
- Voraussetzung? Seit dem Ende des Bemessungszeitraums müssen 12 Monate vergangen sein Zeitpunkt der Anpassung
Beispiel: Bemessungszeitraum: Januar 2022 Anpassung: 01.02.2013 - Dynamisierungssätze: ab 01.07.22 1,0348
- Aussteuerung
Höchstanspruchsdauer:
- Grundsatz: Versicherte erhalten zeitlich unbegrenzt Krankengeld
- AU wegen derselben Krankheit wird zeitlich begrenzt auf 78 Wochen innerhalt von je 3 Jahren
Blockfrist:
- Grundsatz der starren Blockfrist (RdSchr. 12c, Tit. 2.1)
- erstmaliger Eintritt der Arbeitsunfähigkeit setzt Kette aufeinanderliegender Blockfristen in Gang jeweils 3 Jahre
- Beispiel: erster Tag der AU: 15.04.11; 15.04.11 bis 14.04.14, 15.04.14 bis 14.04.17
anrechenbare Zeiten:
- anrechenbar: EFZ, Ruhezeiten, Versagenszeiten, Ruhen wegen Mutterschaftsgeld, Ruhen wegen Sperrzeit
- nicht anrechenbar: Wartetage (§46 Satz 1 Nr. 2 SGB V), Zeiten ohne Anspruch auf Krankengeld, Zeiten in denen der Krankengeldanspruch bei freiwilligen Mitgliedern noch nicht besteht
Wiederaufleben des Krankengeldes: (muss alles gelten!)
- wenn eine neue Blockfrist begonnen hat
- in der Zwischenzeit mindestens 6 Monate keine Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit bestanden hat
- in dieser Zeit muss Erwerbstätigkeit oder Bereitschaft zur Arbeitsvermittlung vorgelegen haben
- Anspruch auf Krankengeld ist bei erneuter Arbeitsunfähigkeit gegeben
- 10 Wochenfrist
- Beispiel:
Was? Wann?
Aufforderung Rehaantrag 04.03.2023
Beginn der Zustellung (einen Tag nach Aufforderung) 05.03.2023
Zustellung (nach drei Tagen Postweg): 07.03.2023
Beginn der Frist (beginnt mit dem Tag, der auf die Bekanntgabe der Frist folgt) 08.03.2023
Ende der Frist (10 Wochen = 70 Tage) 16.05.2023
Frist verlängert sich bei Feiertagen/Wochenende auf den nachfolgenden Werktag 17.05.2023
- Krankengeld und Rente
- KG-Anspruch entfällt, für den mit Rente belegten Zeitraum
- AOK stellt KG-Zahlung mit Ablauf des Tages ein, an dem der Rentenbescheid eingeht
- AOK hat Erstattungsanspruch in Höhe der für KG-Zeitraum zur Verfügung stehenden Rentennachzahlung
- KG höher als Rente keine Rückforderung des Differenzbetrags möglich
- Rechtsgrundlagen: §50 Abs.1 SGB V, §103 Abs.1&2 SGB X, RdSchr. 83a Tit.3b) Abs.2, EstVfvb Tit A III
- Subsumtion Aussteuerung
Lösung: Krankengeld kann bis längstens … gezahlt werden.
Begründung:
§48 Abs.1 Satz 1 SGB V
- Versicherter seit wann (aktuell) woran erkrankt
- grundsätzlicher Anspruch von 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren
RdSchr.12c Tit.2.1 Abs.2 & Tit. 2.2 Abs.1 (& 2)
- erstmalig wann woran erkrankt
- erste Blockfrist beginnt am… und endet am… in diese fällt auch die aktuelle AU?
- (nächste Blockfrist von… bis… in diese fällt auch die aktuelle AU?)
§48 Abs.1 Satz 1 SGB V, RdSchr. 12c Tit. 3.1
- innerhalb der maßgebenden Blockfrist war Versicherte wie folgt wegen maßgebender Krankheit erkrankt:
- diese Zeiten sind auf die Höchstanspruchsdauer des Krankengeldes anrechenbar
§48 Abs.3 Satz 2 SGBV, §46 Satz 1 Nr.2 SGB V, RdSchr. 12c Tit.3.4 - Beginn der Au und Tag der ärztlichen Feststellung gegenüberstellen Wartetage? - Wartetage sind nicht auf Höchstanspruchsdauer Krankengeld anzurechnen - somit gelten folgende Zeiten als anrechenbar: Anzahl der Tage - Restanspruch (546 Tage – anrechenbare Tage) - Anspruch im Rahmen der aktuellen AU entsteht mit dem … und endet am…
