1
Q
Mujer 36 años. No antecedentes de interés. No embarazos. No ITU previa. Hace 7 días disuria y tenesmo vesical, sin leucorrea, asociándose las últimas 48h fiebre y dolor en fosa lumbar derecha, con malestar general y vómitos. EF: TA: 90/60 mmHg, FC 105 lpm, Ta 39oC. Abdomen blando y depresible, PPL derecha +. El resto de la exploración es normal.
Pregunta 1.1 ¿Cuál es tu orientación diagnóstica?
a. Cistitis complicada
b. Pielonefritis aguda
c. Infección del tracto urinario (ITU)
d. Cólico nefrítico
A
La respuesta es la b, la paciente tiene una PNA ya que esta es una infección del parénquima renal y la PP es positiva. La cistitis no cursa con fiebre, al igual que el cólico nefrítico.
Es importante tener en cuenta que la ITU como diagnostico no existe, una infección del tracto urinario puede ser desde una cistitis en una mujer que está prácticamente asintomática y se cura simplemente bebiendo agua a un shock séptico de origen urinario por una pielonefritis que termina en la UCI. Es decir, el espectro clínico es tan amplio que no podemos decir que un paciente tiene una ITU, ya que estamos dando muy poca información (es como decir que un paciente tiene una infección intraabdominal pero esta puede ser una peritonitis, un absceso,….). Por lo tanto, decir que un paciente tiene ITU como diagnóstico NO es correcto.
2
Q
Clasificación de las infecciones de tracto urinario y en qué se diferencian
A
Tracto urinario inferior (sin afectación de parénquima):
- Bacteriuria asintomática
- Cistitis
- Uretritis
Tracto urinario superior (afectación de parénquima):
- Pielonefritis
- Prostatitis
- Epididimitis/Orquitis: no se incluirían en el tracto superior porque se localiza en el inferior, pero se asemejan más a la PNA y a la prostatitis porque hay parénquima infectado
3
Q
Diferencias entre ITU complicada y no complicada:
A
- NO complicada: mujer sin enfermedades de base y sin anomalías funcionales o estructurales del tracto urinario.
- Complicada
o Varones. En los hombres siempre se considera complicada debido a que la anatomía urinaria es diferente. En la mujer, al tener una uretra más corta, el riesgo de que las bacterias lleguen a la vía urinaria alta es mayor con lo que en un hombre que llegan las bacterias al tracto urinario ya se considerará complicada. Hay autores que consideran que una ITU en el varón, por el simple hecho de ser varón, ya es ITU complicada.
o Embarazadas.
o Niños <5 años.
o Pacientes con comorbilidades; inmunosupresión, DM, insuficiencia renal.
o Cuando hay una anomalía funcional o estructural del tracto urinario (niños con reflujo vesico-ureteral o una lesión medular con hipotonía de los esfínteres,…). o Pacientes con sonda vesical o instrumentalización vía urinaria. o Cuando es recurrente.
o Cuando la clínica es mayor de 7 días.
4
Q
Epidemiología de las ITUs en mujeres
A
- Edad escolar 1%.
- 5-10% a los 20 años por actividad sexual y embarazo.
- Posteriormente aumenta 1% por década.
- A partir de 70 años prevalencia BA del 20%.
- 2-11% gestantes tienen BA. Riesgo de sufrir PNA sin tratamiento es del 20-40%.
- Hasta un 25% de las mujeres con cistitis tienen recurrencias
Lo importante es que aparecen cuando empiezan a tener relaciones sexuales y también durante el embarazo por los cambios anatómicos. A partir de la menopausia son más frecuentes por el déficit de estrógenos.
5
Q
Epidemiología de las ITU en hombres
A
- 1er año de vida son en relación a anomalías congénitas.
- Raro en niños y adultos jóvenes.
- Más frecuente >50 años por patología protática y manipulaciones urinarias.
- > 70 años prevalencia de BA del 10%
6
Q
Porcentaje de pacientes con bacteriuria asintomática en centros geriátricos y por qué
A
20%
Porque la mayoría van sondados, llevan pañal o tienen cistoceles, prolapsos, incontinencia o prostatismo.
7
Q
En los pacientes con sonda vesical, la bacteriuria asintomática es universal y proporcional a la duración del sondaje. VERDADERO/FALSO
A
Verdadero
8
Q
Pregunta 1.2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
a. El cambio de pareja reciente en la mujer es FdR para ITU.
b. La orina y la vía urinaria son estériles.
c. El pH ácido de la orina es FdR para ITU.
d. La uretra larga de los hombres protege de la ITU.
A
La falsa es la c, el pH ácido protege de la ITU. Se ha visto que cuando hay un cambio de pareja hay más riesgo de ITU debido a que la orina y la vía urinaria son estériles, pero la uretra distal muchas veces se coloniza por nuestro microbioma entérico (flora fecalis). Si tenemos una pareja y esta tiene una serie de microorganismos que, por lo que sea, con el contacto han hecho que nuestra flora vaginal cambie, puede ser que al cambiar de pareja entremos en contacto con nuevos microorganismos que nos hagan más vulnerables a infecciones. En chicos también se ha visto que el hecho de que la pareja tenga E. Coli es factor de riesgo para el hombre, lo que pasa es que los hombres tienen menos infecciones de orina.
9
Q
Hay alguna zona de la uretra que pueda estar colonizada?
A
Sí, la distal
10
Q
Vías de invasión bacteriana del tracto urinario
A
- Ascendente
- Hematógena
- Linfática (anecdótica)
11
Q
Características de la invasión ascendente en ITUs, microorganismos más frecuentes y principal factor protector
A
- Ascenso de gérmenes desde la uretra y tejidos peri-uretrales a la vejiga y puede llegar al riñón
- Microorganismos del tracto gastrointestinal
- Chorro miccional
12
Q
Factores protectores y de riesgo de infección por vía ascendente en las mujeres
A
PROTECTORES: Lactobacillus
DE RIESGO: falta de estrógenos, antibióticos previos o cremas espermicidas, el acto sexual, masaje uretral, uretra corta
13
Q
Factores protectores y de riesgo de ITU por vía ascendente en hombres
A
PROTECTORES: uretra larga, secreción prostática bactericida, circuncisión
DE RIESGO: relaciones sexuales con mujeres E. Coli+, relaciones sexuales vía anal, CD4 inferior a 200 o no estar circuncidado, acto sexual y masaje uretral
14
Q
Cómo puede pasar el microorganismo de la vejiga al riñón
A
- Reflujo vesicoureteral
- Propio movimiento del microorganismo (proteus)
15
Q
Microorganismos con los que nos tenemos que plantear infeccion por vía hematógena en ITUs
A
S. Aureus, Candida spp, TBC, Salmonella spp
16
Q
Factores de virulencia involucrados en la ITU
A
- E. Coli uropatógenos (O1, O2, O4, O6, O7, O8, O16, O18ab, O159 y O75)
- Adhesinas uropatógenos
- densidad de población bacteriana
- Residuo de orina
- Capacidad remanencia citoplasma del urotelio (biofilm)
- Endotoxinas que favorecen el peristaltismo ureteral
- Reflujo vesico-ureteral
- Capacidad de sintetizar ureasa
17
Q
De las tablas de factores de defensa de ITU destacó la Proteína de Tamm-Horsfall, qué es
A
En concentraciones elevadas evita la adhesión de los patógenos al uroepitelio
18
Q
Pregunta 1.3: En cuanto a la etiología de la ITU ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
a. Hasta un 20% de las ITU son polimicrobianas.
b. Los uropatógenos provienen de la microbiota intestinal, E. coli es el protagonista del 80% de las ITU.
c. P. aeruginosa se asocia a ITUs de repetición, sonda vesical y embarazo.
d. La resistencia de E. coli a amoxicilina en España se sitúa en torno al 10-15%.
A
La respuesta correcta es la b. La ITU por P. aeruginosa se relaciona con ITUs de repetición y con sonda vesical, pero no con el embarazo. La resistencia de E. coli en España se sitúa en torno al 50% (siempre dependiendo del hospital).
19
Q
Las ITU suelen ser mono o polimicrobianas
A
95% de las ITU son monomicrobianas
20
Q
Principal uropatógeno
A
E. Coli
21
Q
Uropatógenos en la población general
A
E coli (75-90% de las cistitis y el 80% de las pielonefritis) Staphylococcus saprophyticus Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Streptococcus agalactiae Enterococos
22
Q
Uropatógenos en las ITU recurrente y complicada
A
E coli (50-60%, baja el porcentaje) Proteus Pseudomonas Klebsiella Enterobacter Enterococos Estafilococos
23
Q
Uropatógenos en la ITU asociada a sonda vesical
A
Son pacientes que han recibido antibióticos previos (normalmente) así que la flora fecal ha sido modificada y hay mayor tasa de infecciones polimicrobianas
E coli Klebsiella Pseudomona Candida Enterococo
24
Q
Pacientes que presentan más infecciones polimicrobianas
A
Sonda vesical
Vejiga neurógena
Fístula
25
Quién puede presentar ITUs por adenovirus
Niños
26
Qué pacientes pueden presentar ITUs por Corynebacterium urealyticum y qué produce este bicho
Inmunodeprimidos y sondados
| Ureasa
27
Estás de urgencias en Althaia con tu comi Gerardo, llega un paciente a urgencias en el que sospechamos pielonefritis. En el momento de poner el antibiótico, tu compi saca las guías americanas para decidir qué antibiótico poner. ¿Qué le dices a Gerardo?
Que no vaya de flipado, que las guías Americanas no sirven de nada porque el ámbito local de EEUU no es el mismo que el de el Manresa
28
Resistencias de Ecoli
- Resistencia a ampicilina y amoxicilina de >50%
- Resistencia a cotrimoxazol del 20-35%
- Resistencia a fluoroquinolonas del 10-30%
29
Tratamiento empírico que podemos usar en una ITU
- Amoxicilina/clavulánico (aquí en el Vallés NO)
- Cefixima
- Cefuroxima
- Nitrofurantoina
- Fosfomicina
- Otros antibióticos de más amplio espectro.
30
Factores de riesgo para que una bacteria sea resistente
- Origen nosocomial.
- Infección relacionada con el ámbito sanitario.
- Ingreso reciente.
- Que sea portador de sonda vesical.
- Manipulación urológica previa (cistoscopia, biopsia prostática,...).
- Consumo previo de antibióticos, sobre todo de cefalosporinas y/o quinolonas
31
Qué tipo de resistencia antibiótica ha aumentado en los últimos años
BLEE
32
Problemas que generan las resistencias antibióticas
- Fracasos clínicos
- Fracaso microbiológico
- Impacto económico
- Impacto ecológico
- Diseminación de BLEE
33
Qué tiras reactivas podemos hacer ante sospecha de ITU
- Esterasa leucocitaria
| - Nitritos: indican bacteriuria
34
Qué pediremos si tenemos una sospecha de ITU con nitritos positivos y en qué nos fijaremos
Sedimento de orina, nos fijaremos en el recuento de leucocitos
35
A partir de cuánto es piuria
5-10 leucocitos/campo
36
Excepciones en las que tendremos falsos positivos/negativos en el sedimento de orina
Leucocituria sin infección bacteriana:
- Nefritis intersticial o cisititis intersticial
- Tuberculosis renal
- Urolititiasis, tumores
- Poliquistosis renal
Falsos negativos leucocituria:
- Neutropenia
- Obstrucción
- Absceso renal o perinefrítico
- Infección quiste
37
Qué bacteria generarán orina alcalina
Proteus y urealyticum
38
Gold standard para el diagnóstico de ITU
Urocultivo
39
A partir de cuánto se considera positivo el urocultivo
10^5 (UFC)/mL de único uropatógeno
En caso de sonda vesical/punción suprapúbica: 10^2 UFC/mL
Mujeres con cistitis: 10^3 UFC/mL
40
Pregunta 1.4: El Urocultivo muestra E. coli sensible a todos los antibióticos, por lo que tras administrar ceftriaxona ev/24h 2 días se modifica antibioterapia a cefuroxima vo. hasta completar 14 días de tratamiento. Cuál de las siguientes actitudes NO es correcta:
a. Realizar UC de control al finalizar tto y tratarlo si es positivo
b. Si persiste febril y con dolor lumbar realizar ecografía o TAC
c. Modificar ATB vo a ciprofloxacino o cotrimoxazol
d. Realizar un total de 10 días de ATB con ciprofloxacino
La respuesta es la a. si este urocultivo es positivo después del tratamiento el paciente tiene una bacteriuria asintomática y no hay que tratarla.
41
Qué entendemos por bacteriuria asintomática
Bacterias en el tracto urinario en un recuento significativo, en una muestra de orina correctamente recogida, pero en una persona asintomática.
*En mujeres harán falta dos urinocultivos positivos con el mismo patógeno
42
Trataremos las bacteriurias asintomáticas?
| Excepciones
No, excepto:
- Embarazadas
- Uropatía obstructiva
- Previo a manipulación urológica
- Niños menores de 5 años con reflujo
- Ancianos con discapacidad cognititva si hay sindrome febril y no se encuentra ningún otro foco
- Trasplantes renales de menos de un mes y neutropenias de alto riesgo no está claro si tratar o no
43
Clínica de la pielonefritis aguda
- Fiebre, escalofríos y afectación del estado general. La cistitis puede dar febrícula pero nunca dará fiebre.
- Síndrome miccional: disuria, polaquiuria y tenesmo miccional.
- Náuseas y vómitos.
- Dolor lumbar. Puñopercusión lumbar (PPL) dolorosa (no siempre estará presente).
- En ancianos puede ser más difícil de diagnosticar ya que simplemente se presentan con incontinencia, confusión, dolor abdominal y deterioro función renal. Los síntomas son más inespecíficos
44
Que pacientes pueden hacer necrosis papilar o pieloneritis enfisematosa
Diabéticos
45
Diagnóstico de la PNA no complicada
Sedimento, urocultivo, hemocultivo, analítica (hemograma, función renal, glucosa y PCR)
46
Qué prueba debemos añadir en el tto de la PNA complicada
Prueba de imagen: ECO de elección, TC si precisas más información
47
En qué pacientes haremos prueba de imagen en el manejo de la PNA
- Complicada
- Si no mejoría con tto
- Recurrencias
- A las 6-8 semanas de tto en PNA complicadas que no se les hizo prueba de imagen previamente
48
Diagnóstico diferencial de la PNA
- Colecistitis, apendicitis o diverticulitits
| - Si no hay fiebre o poco importante: infarto renal, cólico renal
49
Pregunta 1.5: En cuanto al tratamiento antibiótico de la PNA ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
a. Si la infección está relacionada con el ámbito sanitario, ATB previa o ITU recurrente cubrir BLEE.
b. Cefalosporinas de 3aG son buen ATB empírico en PNA no complicada.
c. En tratamiento dirigido priorizar Fluoroquinolonas y Cotrimoxazol: buena concentración en orina y riñón.
d. Todas las anteriores son ciertas.
La respuesta es la d. Las BLEE son un tipo de betalactamasas cada vez más frecuentes y tanto tener infecciones de orina previa, como presión antibiótica o tener una infección relacionada con el ámbito sanitario son factores de riesgo. Por otro lado, las cefalosporinas de 3a generación son un buen tratamiento empírico ya que su tasa de resistencia en España es <10% y finalmente, las fluoroquinolonas y el cotrimoxazol son perfectos (los mejores) como tratamiento dirigido si se demuestra que son sensibles según antibiograma pero nunca como tratamiento empírico puesto a que tienen una elevada tasa de resistencias.
50
Tratamiento empírico de la PNA en nuestro medio
- No complicada: ceftriaxona 1g ev o cefalosporina vo de 2ª o 3ª generación
- Complicada: ceftriaxona +/- amikacina si sospecha de multiresistentes
- Sepsis grave o shock: pipertazo + amikacina o imipenem (también sirve meropenem)
- Con sonda vesical: ceftazidima + ampicilina +/-amikacina si sospecha de multiresistenetes
51
Duración del tto de la PNA
7-10 días
52
CASO CLÍNICO 2
- Mujer de 28 años.
- No antecedentes de interés. No embarazos. Sexualmente activa. No ITU previa.
- EA: disuria, polaquiuria y urgencia miccional las últimas 72 horas, con dolor suprapúbico y febrícula.
- TA 110/60 mmHg, FC 75 lpm, Ta 36,9.
- EF: Abdomen blando y depresible, con molestias a la palpación de hipogastrio, sin signos de irritación
peritoneal, y con puño percusión bilateral negativo.
Pregunta 2.1. En relación al manejo diagnóstico y terapéutico del cuadro clínico, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:
1. El diagnóstico es clínico
2. Es imprescindible realizar una tira reactiva/sedimento + UC
3. El tratamiento de elección es fosfomicina trometadol 3g vo en monodosis
4. Amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoína y ciprofloxacino son alternativas terapéuticas
Respuesta: 2. El diagnóstico es clínico, sin necesidad de hacer ninguna prueba siempre que clínicamente te cuadre. En el ámbito hospitalario, por rutina, haces una tira reactiva, para acabar de enfocar bien el cuadro, pero lo que nunca es necesario es hacer un urocultivo.
53
Diagnóstico de la cistitis
Clínico
54
Tratamiento de la cistitis
De elección: FOSFOMICINA trometadol 3g en monodosis.
Alternativas:
o Nitrofurantoina 100mg/12h 5-7 días. o Otros
Ciprofloxacino 250-500 mg/12h 3 días: A pesar de ser una opción terapéutica, las quinolonas se intentan no utilizar por el gran impacto ecológico que producen (pueden generar muchas resistencias al usarlos, y como son muy buenos antibióticos para otras patologías, intentamos no usarlos y así ‘reservarlos’).
Amoxicilina-Clavulánico 500mmg/8h 5 días.
Cotrimoxazol: NO si resistencias ≥ 20% o si lo ha recibido los 3 meses previos. Si cistitis complicada: 7 días de tratamiento.
Si Proteus: 7 días de tratamiento (por la probabilidad de generación de cálculos
55
CASO CLÍNICO 3
- Varón de 72 años.
- AP: HTA, DM tipo II, cardiopatía isquémica (IAM anterior en 2010, cateterismo con EC de 1 vaso y
colocación de stent en DA, FE conservada), Hipertrofia benigna de próstata pendiente de RTU.
- EA: Disuria, polaquiuria, dificultad chorro miccional y dolor perineal de 72h de evolución, asocia las
últimas 24h fiebre y tiritona.
- TA: 95/55 mmHg, FC 105 lpm, Ta 38,5.
- Abdomen blando y depresible, sin molestias a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, PPL (puño
percusión lumbar) negativa bilateral, tacto rectal con próstata aumentada de tamaño, caliente y dolorosa
a la palpación.
- Analítica destaca leucocitosis de 19.570/mm3, con 78% PMN y 3% bandas, PCR 15 mg/dl, lactato de 2,5
mmol/l, creatinina de 2,1 mg/dl con FG de 29 ml/min.
Pregunta 3.1. En relación al caso clínico ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:
1. La orientación diagnóstica es de prostatitis aguda bacteriana.
2. Es necesario obtener sedimento, UC y HC, y realizar resucitación hídrica porque padece sepsis grave.
3. Se iniciará antibioterapia empírica con ceftriaxona 2g EV.
4. La antibioterapia empírica adecuada es ceftazidima-ampicilina.
Respuesta: 4. El paciente se encuentra en una situación de gravedad, por lo que será correcto obtener un sedimento, UC, HC y realizar resucitación hídrica. Por otro lado, en la prostatitis el tratamiento empírico que daremos es el mismo que en la PNA, porque los microorganismos son los mismos, lo único que cambia es la localización, por lo que el tratamiento con ceftriaxona sería correcto. En cambio, el tratamiento con ceftazidimia- ampicilina lo daríamos cuando el paciente se encuentre con sonda vesical, por el mayor riesgo de Pseudomonas y enterococos, y este paciente en principio que sepamos no va sondado ni lo ha estado recientemente, por lo que sería un sobretratamiento.
56
ITU parenquimatosa más frecuente en el varón entre la 2ª y 4ª década
Prostatitis
57
Clasificación de la prostatitis
Prostatitis aguda bacteriana.
Prostatitis crónica bacteriana.
Síndrome doloroso pelviano: 3 meses de molestias pelvianas sin infección demostrada (la etiología sigue sin
estar demasiado clara):
o Inflamatoria: leucocitos en semen, EPS y VB3.
o No inflamatoria: Sin leucocitos en semen, EPS y VB3.
Prostatitis inflamatoria asintomática.
58
Etiología de la prostatitis
Igual que la pielonefritis, sobre todo E. Coli
59
Patogenia de la prostatitis
- Vía ascendente (MÁS FRECUENTE): Por reflujo de orina desde uretra o vejiga hacia los ductos prostáticos, por lo que los microorganismos llegan hasta la próstata.
- Vía hematógena: La frecuencia de esta vía es algo mayor que en las pielonefritis. Como factores de riesgo son todos aquellos traumatismos o agresiones repetidas sobre la próstata (ciclismo, hípica, cateterismo uretral), próstatas agrandadas, antecedentes de ETS, y se ha visto que incluso la abstinencia sexual puede predisponer.
- Prostatitis crónica: Existen diferentes teorías que podrían explicar su patogenia; teoría obstructiva (por próstata agrandada), del reflujo intraductal, infecciosa de repetición, autoinmune, de la agresión química, etc.
60
Clínica de la prostatitis
PROSTATITIS AGUDA
- Fiebre, escalofríos, dolor lumbosacro, perineal o suprapúbico, malestar general, síndrome miccional (disuria, escozor miccional, polaquiuria) y obstrucción miccional (dificultad inicio micción, pérdida fuerza chorro) Vemos que cursa con síntomas muy similares a la pielonefritis, por lo que a veces resulta difícil diferenciar ambas patologías. No obstante, aquí lo que prevalecerá mucho es la clínica miccional.
- Próstata aumentada de tamaño, caliente y dolorosa. (IMPORTANTE)
- Puede ocasionar bacteriemia y shock séptico.
PROSTATITIS CRÓNICA
- Cursa con ITUs recurrentes; cistitis o PNA
- El episodio inicial suele estar relacionado con sondaje o manipulación, y menos frecuentemente sucede a un
episodio agudo.
- Entre episodios suelen estar asintomáticos con molestias vagas.
61
Diagnóstico de la prostatitis
AGUDA
- Clínico
- Sedimento y urinocultivos +
- Hemocultivos
- Tacto rectal +
- Hemograma, bioquímica, PCR, PSA elevado
- Ecografía transrectal o TC si sospecha de absceso y otra complicación
CRONICA
- Recidivas sin anomalías que lo justifiquen
- Test Stamey 4 vasos
- 2 urinocultivo (uno de chorro medio, otro tras masaje prostático que tiene que ser 10 veces superior al primero)
62
Manejo de la prostatitis
AGUDA
Atb empírico como en PNA y después dirigido durante 3-6 semanas
Si retención:
- menor a 100ml: alfabloqueantes
- superior a 100 ml: sonda
Si mala evolución sospechar absceso y drenar
CRONICA
Como la aguda pero más largo
63
Pregunta 2.2: ¿Cuál de los siguientes pacientes NO presenta un factor de riesgo para padecer cistitis complicada?
1. Varón 42 años con lesión medular incompleta a nivel de la 6a vertebra dorsal.
2. Mujer de 33 años en la semana 36 de embarazo.
3. Hombre de 75 años con DM-II y esclerosis de prepucio.
4. Mujer de 69 años con litiasis ureteral izquierda.
Respuesta: 4. Una litiasis, en sí, no es un factor de riesgo de ITU complicada. En el caso de que esta estuviera causando una obstrucción, entonces sí que podría ser considerado como tal, porque lo que estaría generando no sería una cistitis, sino un cólico nefrítico
64
Pregunta 2.3: 2 meses más tarde, nuestra paciente consulta de nuevo por episodio de cistitis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA?
1. El diagnóstico de ITU recurrente precisa de 3 episodios de ITU en 6 meses.
2. El 80% de las recurrencias son reinfecciones.
3. El tto de la 1a reinfección es profilaxis ATB 6 meses.
4. El tto con arándanos no tiene base biológica.
2
65
Qué se inflama en una epididimitis
Epididimo, también afecta al conducto deferente y vesiculas seminales
66
Qué se inflama en la orquitis
Uno o varios testículos
67
Qué entendemos por ITU recurrente
3 o más episodios en los últimos 12 meses o 2 episodios en los últimos 6 meses
68
Diferencia entre recidiva y reinfección
Recidiva: primeras 2 semanas, misma cepa
| Reinfección: pasadas las primeras 2 semanas, diferente cepa
69
Tratamiento de la ITU recurrente
Quinolonas o cotrimoxazol
Recidiva: si es sintomática
- Hombre: 4-6 semanas
- Mujer: 2-4 semanas
Reinfección: profilaxis durante 6 meses + consejos higiénico-dietéticos
70
Pregunta 3.2. Tras el inicio de sueroterapia intensiva y ceftriaxona ev el paciente presenta mejoría de función renal y resolución de lactacidemia y RFA, Los HC y el UC son positivos para E. coli multisensible. Sin embargo al 4o día continúa febril y con tendencia a la hipotensión. Qué afirmación es falsa:
1. Ampliar espectro ATB a meropenem, es posible que en los cultivos haya otro microorganismo.
2. Realizar TAC/ecografía transrectal para valorar absceso.
3. Realizar drenaje transrectal del absceso si precisa.
4. Completar 4 semanas de ATB con CTX o ciprofloxacino tras el drenaje.
Respuesta: 1. Si el paciente no va bien, lo que no debemos hacer es dar ATB de amplio espectro, sin antes haber descartado una posible complicación (y menos si tenemos unos cultivos en los que sabemos el microorganismo causante).
71
Pregunta 3.3. En la ecografía no se observa absceso sino RAO, motivo por el que se coloca SV. La evolución clínica es correcta, siendo alta con ciprofloxacino hasta completar 3 semanas de ATB. Una semana después acude a su CAP, donde se retira SV. A las 72h consulta a Urgencias por fiebre, tiritona y clínica miccional. Señala la opción verdadera:
1. No se debe realizar recambio de la sonda vesical por el riesgo de bacteriemia secundario a la manipulación.
2. En cuanto a la etiología de la ITU relacionada con SV: Tanto P. aeruginosa como E. faecalis están implicados en
casi un 50% de las ocasiones.
3. La ATB empírica adecuada es ampicilina y ceftazidima ev.
4. No es correcto administrar piperacilina-tazobactam como ATB empírica.
Respuesta: 3. La respuesta 1 es falsa ya que si el paciente hubiera ido con sonda y sospecháramos infección, sería obligatorio cambiarla porque lo más probable es que el foco estuviera en el biofilm de esta (siempre que un paciente portador de SV tenga una ITU habrá que recambiar la sonda urinaria). Por otro lado (respuesta 2), P. Aeruginosa y E. Faecalis sí que están implicados en ITU relacionada con SV, pero no es un porcentaje tan elevado (sí que son más frecuentes en pacientes portadores de SV pero, no llegan al 50%; llegan hasta el 15% la Pseudomonas y un 20% los enterococos – siendo generosos -). Como último (respuesta 4), el tratamiento con piperacilina-taxobactan como ATB empírica sí que es correcto, a pesar de que intentemos evitar el uso de anaerobicidas de entrada.
72
Cuantos pacientes sondados con sistema cerrado tendrán una infección (o bacteriuria asintomática, no me queda claro) al mes de llevarlo
100%
73
Factores de riesgo para que pacientes sondados presenten infección urinaria
• Si SV transitoria (<30 días): la retirada, obstrucción.
• Si SV permanente (>30 días): obstrucción catéter, bacteriuria por S. marcescens, hematuria por recambios
traumáticos de sonda, piuria intensa (>50 leucos).
74
Tratamiento de la ITU en pacientes sondados
- Empírico: ceftazidima + ampicilina
- Si factores de riesgo BLEE: asociar amikacina
- Si colonización por MRSA: añadimos vanco
- Recambio previo de sonda (si lleva más de 7 días)
75
Profilaxis de la ITU por sonda
- Sistema cerrado
| - No sondar
76
Continuación Caso 3...
El HC es negativo y el UC es positivo para E. faecalis sensible a ampicilina. Se realiza tratamiento con cefta- ampicilina ev, completando 7 días de amoxicilina vo. Se retira SV sin incidencias. A los 15 días consulta a su CAP por clínica miccional y malestar general. Tiene sedimento patológico, iniciándose ATB con ciprofloxacino.
A las 72h persiste sintomatología y asocia fiebre con tiritona, por lo que consulta a Urgencias.
- TA: 100/60 mmHg, FC 100 lpm, Ta 38,2
- EF: Destaca dolor a la palpación de hipogastrio, con peristaltismo presente y sin signos de irritación
peritoneal. PPL bilateral negativa. TR: Próstata caliente y dolorosa, aumentada de tamaño. No se objetiva RAO
Pregunta 3.4 El riesgo de presentar una prostatitis producida por enterobacteria productora de BLEE (b- lactamasa de espectro extendido) es elevado. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
1. La ATB previa, el SV y la manipulación urinaria son factores de riesgo
2. La ATB empírica adecuada es P/T + amikacina, o imipenem
3. Nunca pueden utilizarse inhibidores de betalactamasas (A/C, P/T) como ATB dirigida
4. En el caso del E. coli BLEE la fosfomicina puede ser una alternativa terapéutica
Respuesta: 3. Actualmente, las BLEE en general son resistentes a los inhibidores de betalactamasas, por lo que no los elegiremos nunca como tratamiento empírico. No obstante, si en el antibiograma vemos que nuestra cepa sí que es sensible, entonces sí que podremos usarlos y de hecho, serán de elección.
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Qué son las BLEE y cuándo sabremos que estamos ante un microorganismo con BLEE
(Betalactamasas de espectro extendido) son enximas que confieren resistencia a penicilinas y a cefalosporinas (incluyendo 3ª y 4ª generación) pero no a cefacimina.
Sabremos que estamos ante BLEEs cuando en el antibiograma sea resistente a todo pero sensible a cefacimina
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RESUMEN DE LA PROFE: Las enterobacterias tienen betalactamasas. Cuando las tratas con ATB, estas betalactamasas (enzimas) hidrolizan el ATB y, como consecuencia, este deja de ser activo frente al microorganismo en cuestión. Con los años se han ido descubriendo inhibidores de las betalactamasas; el tazobactam y el ácido clavulánico. El problema surge con las BLEE, que llegan a hidrolizarlo casi todo; a las cefalosporinas y también a los inhibidores de las betalactamasas.
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Tratamiento empírico actual de las BLEEs
Ceftacidima + avibactam
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1. El foco más frecuente de infección bacteriémica en personas que viven en residencias asistidas es: Parcial 14
a. urinario
b. catéter venoso periférico
c. piel y partes blandas
d. gastrointestinal e. respiratorio
A
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2. Un paciente de 68 años consulta por fiebre alta y dolor lumbar derecho. En la Rx simple de abdomen se observa una imagen compatible con un cálculo pseudocoraliforme derecho. ¿Qué microorganismo es más probable en el urocultivo? Parcial 16
a. Escherichia coli
b. Klebsiella pneumoniae c. Enterococcus faecalis d. Proteus mirabilis
D
82
3. Una mujer de 30 años sin enfermedad de base acude por un cuadro de fiebre alta, escalofríos, dolor lumbar izquierdo y escozor miccional de 2 días de evolución. En el sedimento urinario tiene leucocituria y bacilos gramnegativos. ¿Qué etiología es la más probable? Parcial 16
a. Escherichia coli
b. Pseudomonas aeruginosa c. Klebsiella pneumoniae
d. Enterobacter cloacae
A
83
4. Mujer de 23 años sin antecedentes de interés que consulta por disuria, polaquiuria y dolor suprapúbico desde hace 2 días. ¿Qué exploración complementaria está indicada? Parcial 16
a. Ecografía abdominal
b. Urinocultivo
c. Tira reactiva orina
d. Hemograma, función renal y PCR
C
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5. ¿Cuál es la mejor medida para la prevención de la infección urinaria asociada a sonda vesical en el paciente hospitalizado? Parcial 16
a. Profilaxis antibiótica
b. Sistemas de drenaje cerrados
c. Uso de catéteres impregnados de antibiótico
d. Inserción aséptica
B/D
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6. El aislamiento de S. aureus en un cultivo de orina nos debe hacer pensar en: Parcial 16
a. Se trata de una infección del tracto urinario
b. S. aureus es una causa frecuente de bacteriuria asintomática
c. Lo más probable es que se trate de una contaminación del cultivo en el laboratorio
d. Se debe investigar si traduce una bacteriemia primaria
D
86
7. En una paciente de 23 años con síndrome miccional se aísla en el urinocultivo >100.000 colonias de un stafilococo plasma coagulasa negativo. ¿Cómo interpreta este aislamiento? Parcial 16
a. Se trata de un contaminante, los estafilococos no son patógenos urinarios
b. Podría tratarse de un S. saprophyticus, causante de cistitis en la mujer joven
c. Probablemente se trata de una bacteriuria asintomática
d. Debería repetirse el test y confirmar que es un plasma coagulasa negativo y no un plasma coagulasa positivo, causante habitual de la cistitis en la mujer joven
B
Infecciosas
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Tema 9. Infecciones por parasitos (datos aleatorios)37
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