Ménopause

Question 1

def ménopause

Answer 1

• moment où les règles s’arrêtent définitivement
• pas facile de déterminer cet instant puisqu’une ou plusieurs menstruations sporadiques peuvent encore survenir après une période d’aménorrhée de quelques mois.

=> Le diagnostic de ménopause est donc rétrospectif devant la constatation d’une aménorrhée d’une durée supérieure ou égale à 12 mois.

Question 2

Population concernée et incidence ménopause en france? Quelle est l’esperance de vie des femmes ?

Answer 2

• La ménopause survient vers 50–52 ans en France
• 10 millions de femmes sont concernées.
• L’espérance de vie des femmes est actuellement de 85 ans, une femme vivra 1/3 de sa vie pendant cette période.

Question 3

Pourcentage de femmes qui prennent un THM

Answer 3

• Aujourd’hui, 15 à 20 % des femmes prennent un traitement hormonal substitutif de la ménopause (THM)
• 40 % entre 50 et 55 ans
• mais 50 % abandonnent dans les 2 ans

Question 4

Comment fait on le diagnostic de la ménopause ?

Answer 4

= DIAGNOSTIC CLINIQUE

les signes d’appel associent une aménorrhée vers l’âge de 50 ans + des signes climatériques:

• bouffées vasomotrices (ou bouffées de chaleur) 
• crises de sueurs nocturnes 
• sécheresse vaginale

D’autres signes seront recherchés : troubles du sommeil, céphalées, arthralgies, troubles de l’humeur et du caractère, troubles de libido.

Il est théoriquement nécessaire d’attendre 12 mois d’aménorrhée pour parler de ménopause.

=> la PEC ne se justifie que si les signes climatériques altèrent la qualité de vie!!!!

Question 5

4 étapes de l’examen clinique de la ménopause

Answer 5

• INTERROGATOIRE : ATCD perso et fam, verifier existence aménorrhée, apprécier importance des troubles climatériques
• examen GENERAL = taille (si perte de + de 3cm on fait ODM), PA, poids, examen etat veineux
• examen GYNECOLOGIQUE = seins, vulve, col utérin (si glaire = imprégnation oestrogenique) + toucher pelvien pour recherche de patho utérine et annexielle
• examens COMPLEMENTAIRES = dosage hormonaux que dans certaines situations

Question 6

3 Situations ou il faut faire un dosage hormonal pour diagnostiquer la ménopause? Quels dosages confirment le diagnostic de ménopause ?

Answer 6

– s’il existe des DIFFICULTÉS pour diagnostiquer l’aménorrhée (HYSTERECTOMIE) 
– si ce tableau est INCOMPLET ou survient à un âge inhabituel (< 50 ans)
– éventuellement chez une femme prenant encore une CONTRACEPTION orale (prélèvement au 7e jour après la dernière prise de pilule) ou porteuse d’un DIU au lévonorgestrel 

=> dans ces situations, on pourra confirmer le diagnostic sur les dosages de : FSH > 20 UI/l et E2 < 20 pg/l 

Question 7

Autres examens a proposer pour évaluer les risques et bénéfices du ttt éventuel

Answer 7

• bilan biologique = lipides, glycémie, et autres si FR osseux
• mammographie
• frottis cervico-uterin
• densitometrie minerale osseuse (si FR osteoporose)
• echo pelvienne si signes d’appel (=metrorragie, douleur ou masse pelvienne lors de l’EC)

Question 8

Conséquences de la ménopause

Answer 8

• syndrome climatérique = consequence de l’hypo-oestrogenie
• bouffées vasomotrices
• autres troubles climatériques pas tjr liés a l’hypo-oestrogenie = trbls humeurs, irritabilité, etat dépressif, anxiété et tristesse chez 40% des♀+ insomnie /perte de mémoire/ sécheresse vaginale (possible dyspareunie)/ modif libido et voix
• atteinte vulve, col utérin et vagin = atrophie
• autres conséquences = troubles urinaires, poils et cheveux, peau, poids, douleurs articulaires et ligamentaires

Question 9

Que faire en cas de douleurs articulaires et ligamentaires chez une femme menopausée ? Quelle est l’incidence de ces douleurs ? A quoi sont-elles dues ?

Answer 9

• en lien avec la carence œstrogénique
• des douleurs sont décrites dans environ 50 % des cas

=>le maintien de l’activité physique et la correction d’une carence en vitamine D sont des éléments à proposer systématiquement ++

• Les traitements antalgiques usuels sont efficaces si nécessaire.

Question 10

2 principaux risques de la ménopause

Answer 10

• ostéoporose post-ménopausique
• atherosclerose coronarienne

Question 11

Incidence osteoporose post-menopausique? Combien de temps après l’arrêt de règles survient-elle en moyenne ?

Answer 11

• Elle atteint 1 femme sur 4
• Sur les 10 millions de femmes françaises ménopausées, 2,5 millions seront donc atteintes de cette maladie
• Elle se manifeste 7 à 10 ans après l’arrêt des règles

Question 12

FR de l’osteoporose post-ménopausique? De quoi dépend l’importance de l’ostéoporose ?

Answer 12

L’importance de l’ostéoporose dépend de 2 éléments :
- la vitesse de résorption osseuse
- et la masse osseuse initiale, atteinte à la puberté.
=> Ces 2 éléments sont dépendants de facteurs génétiques et comportementaux (apport calcique, exercice physique).

D’autres facteurs aggravent l’ostéoporose : la malnutrition, le tabac et l’alcool.

Question 13

Quelles sont les fractures les plus fréquentes dans le cadre d’ostéoporose post-ménopausique ?

Answer 13

ce sont celles des vertèbres et des poignets (os trabéculaire, spongieux) (alors que les fractures liées à l’âge sont celles des os longs (os cortical)).

=> Par ordre de fréquence, ce sont les fractures du rachis puis du poignet et, enfin, du col fémoral

Question 14

Pronostic des fractures du a l’ostéoporose post-ménopausique

Answer 14

Ces fractures grèveront lourdement l’avenir des femmes concernées par ce problème avec 40 % de complications et une mortalité de 25 %.

Le nombre de fractures du col du fémur double tous les 5 ans après 60 ans chez la femme, contre tous les 7 ans chez l’homme. 40% des femmes âgées de 80 ans ou plus ont été victimes d’une fracture uni- ou bilatérale du col du fémur

Question 15

Comment apprecie-t-on le risque fractuaire ?

Answer 15

• par l’analyse :
– de l’âge 
– des ATCD : fractures ostéoporotiques dans la famille, antécédents de fractures personnelles 
– des risques de chute 

• par un examen : la densitométrie minérale osseuse.

Question 16

Par quel score le risque fracturaire peut-il être évalué?

Answer 16

par l’utilisation du score FRAX qui inclut 12 facteurs de risque, disponible avec calculateur en ligne

Question 17

Devant quels FR d’ostéoporose, une mesure de la DMO par technique biphotonique est-elle demandée?

Answer 17

1-période d’hypo-œstrogénie
2- corticothérapie au long cours
3- âge < 60 ans
4- ATCD de fracture > 40 ans
5- ATCD familiaux de fracture ou d’ostéoporose
6- immobilisation prolongée
7- IMC < 19 kg/m 2
8- hyperthyroïdie et hyperparathyroïdie, insuffisance ovarienne primitive prématurée (c’est-à-dire avant 40 ans)

Question 18

A partir de quel score et quel niveau de ce score, on définit une ostéoporose densitometrique ?

Answer 18

L’ostéoporose densitométrique est définie par un T-score inférieur à – 2,5 DS .

Toute diminution d’un écart type de la densité minérale osseuse est associée à un doublement du risque de fracture ostéoporotique

Question 19

Quels sont les FR de l’athérosclérose coronarienne post-ménopausique ?

Answer 19

Le rôle respectif de l’âge et de la carence œstrogénique est controversé.

Les autres facteurs sont :
• les modifications du métabolisme LIPIDIQUE (cholestérol total, LDL-cholestérol) 
• les modifications de certains facteurs de COAGULATION (facteur 7, fibrinogène) 
(la glycémie ne varie pas physiologiquement à cette période)

Question 20

Quel est l’impact du THM sur l’athérosclérose coronarienne post-ménopausique?

Answer 20

L’impact du THM sur le risque d’accident coronarien et vasculaire cérébral reste discuté.
-> Il pourrait être favorable en début de ménopause

Question 21

Quelle est l’incidence du THM en France et qui faut-il traiter ? Que faut-il faire préalablement ?

Answer 21

• Actuellement, moins de 25 % des femmes ménopausées sont traitées
• Le THM doit être proposé aux femmes présentant un syndrome climatérique après une information précise et adaptée sur les avantages, les inconvénients et les risques éventuels
• On aura au préalable vérifié l’absence de contre-indications de ce type de traitement substitutif

Question 22

3 CI ABSOLUES du THM

Answer 22

– Cancer du sein (actuel et ATCD personnel de cancer du sein)

– ATCD perso de patho thrombotique ARTERIELLE (AVC ischémique, infarctus du myocarde) et de pathologie thromboembolique VEINEUSE (ATCD de phlébite profonde, d’embolie pulmonaire, d’accidents emboligènes inexpliqués et/ou répétés)

– Maladies plus rares (lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affections hépatiques graves et évolutives, hyperlipidémies sévères, HTA grave)

Question 23

Quelles sont les situations imposant une évaluation de la balance bénéfice-risque du THM

Answer 23

– Pathologies pelviennes : myome, endométriose
– Mastopathies bénignes à risque
– FR vasculaires : HTA, diabète insulinodépendant, tabagisme, dyslipidémie, obésité, migraines, etc.
– Autres : cholestase

Question 24

Quels sont les ttt possibles de la ménopause ? Quel est son but ? De quoi est composé le principal ttt homonal de la menopause ?

Answer 24

Parmi les principaux ttt de la ménopause, on distingue le THM et les ttt non hormonaux

Le ttt a pour objet d’éviter les effets secondaires de la carence hormonale

• Le THM associe un œstrogène naturel (œstradiol ou valérate d’œstradiol , afin de compenser la carence responsable des symptômes) à un progestatif afin de contrôler le risque de cancer de l’endomètre lié à une exposition prolongée aux œstrogènes seuls
• En cas d’hystérectomie, le traitement comporte uniquement un œstrogène.

Question 25

Quel voie est privilégiée pour le ttt a l'oestradiol de la ménopause ?

Answer 25

La voie d'administration de l'œstradiol doit privilégier les formes non orales (voie transdermique/percutanée ++) pour éviter l'effet de premier passage hépatique des œstrogènes et diminuer ainsi les risques thrombotiques.

Question 26

Quels sont les oestrogenes utilisés en post ménopause ?

Answer 26

- Voie orale = 17β-œstradiol/Estriol/Valérate d'œstradiol - Voie transdermique (patch )= 17β-œstradiol - Voie percutanée (gel)= 17β-œstradiol - Voie vaginale= Estriol / 17β-œstradiol

Question 27

Quelle est la dose d'œstrogène efficace sur la prévention de l'ostéoporose post-ménopausique ? À quel endroit prédomine l’effet sur l’ostéoporose ?

Answer 27

- La dose d'œstrogènes efficace sur la prévention de l'ostéoporose est de 1 à 2 mg per os de 17β-œstradiol ou de 25 à 50 μg par voie transdermique - L'effet sur l'ostéoporose est prédominant au niveau du rachis, plus incertain au niveau du col fémoral

Question 28

Qu'est ce que la Tibolone (oestrogene) ?

Answer 28

- La tibolone est un stéroïde d'action sélective commercialisé pour le traitement des bouffées de chaleur - Son métabolisme donne naissance à des composés œstrogéniques androgéniques et progestatifs - Il a un impact positif sur la DMO et la trophicité vaginale. Ses actions sur le sein et l'endomètre sont encore mal comprises - Ses contre-indications sont les mêmes que celles des œstrogènes.

Question 29

Quels sont les progestatifs recommandés pour le THM?

Answer 29

- Dans l'état actuel des connaissances, ce sont la progestérone naturelle et son isomère (la dydrogestérone) qui sont les deux progestatifs recommandés Le progestatif est ajouté au traitement œstrogénique pour éviter le risque de cancer de l'endomètre (12 jours par mois au minimum). Chez la femme hystérectomisée , il n'est pas utile de prescrire de progestatifs.

Question 30

Que se passe-t-il en cas de sur ou sous dosage du THM?

Answer 30

– en cas de sous-dosage, les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale peuvent réapparaître. Dans cette situation, on augmentera la dose d'œstrogènes  – en cas de surdosage en œstrogènes, les seins sont tendus et les règles abondantes. Dans cette situation, on diminuera la dose d'œstrogènes. Les progestatifs peuvent être également responsables de mastodynies

Question 31

Quels sont les éléments de surveillance du THM?

Answer 31

• la recherche d'un sur- ou sous-dosage • un examen clinique réalisé à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois. -> La pratique des frottis, des dosages de cholestérol, triglycérides, glycémie peuvent être réalisés tous les 3 ans en l'absence de risque particulier => Le dépistage organisé du cancer du sein recommande une mammographie tous les 2 ans de 50 à 74 ans => La mesure de la DMO ne doit pas être répétée avant 2 à 3 ans

Question 32

Quels sont les principaux effets bénéfiques du THM ?

Answer 32

• Prévention ou traitement des complications à court et moyen termes : bouffées de chaleur, atrophie vaginale, troubles de l'humeur, troubles de la trophicité vaginale. • Prévention des complications à long terme : – OSTÉOPOROSE : diminution de 50 % des fractures ostéoporotiques (rachis surtout)  – risques CARDIOVASCU : l'effet du THM est, depuis l'étude WHI, contesté en prévention des risques cardiovasculaires, en particulier lors d'une prescription trop à distance de l'installation de la ménopause ; il est ainsi actuellement conseillé d'instaurer le THM dans les 5 ans suivant le début de la ménopause. Cette pratique ne serait en effet pas associée à une augmentation du risque cardiovasculaire  – troubles COGNITIFS: diminution possible de l'incidence de la maladie d'Alzheimer  – CANCER DU COLON : diminution probable de l'incidence.

Question 33

Quelles sont les 3 principales complications du THM?

Answer 33

- maladies thromboemboliques veineuses (risque multiplié par 2 à 4 lorsque le THM comporte l'administration des œstrogènes par voie orale. En revanche, ce risque est minime, voire inexistant lorsqu'il s'agit d'œstrogènes naturels par voie extra-orale) - cancers hormonodependants - cancers non hormonodependans (col uterin et ovaires)

Question 34

Quelles sont les alternatives thérapeutiques au THM?

Answer 34

Dans tous les cas, il faut recommander une bonne hygiène de vie • activités physiques (30 à 45 minutes par jour de marche rapide) pour la prévention des risques cardiovasculaires et osseux  • hygiène alimentaire : calcium 1 200 à 1 500 mg par jour et vitamine D (correction de l'hypovitaminose D) D'autres mesures doivent être connues : • traitements de la sécheresse vaginale : œstrogènes à action locale, lubrifiants pour les rapports et hydratants vaginaux • traitements des bouffées de chaleur : la bêta-alanine ou Abufène (elle a un effet équivalent à celui du placebo ; son utilisation n'est donc pas recommandée par l'HAS) + Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et ou de la noradrénaline ont été bien évalués mais ne sont pas autorisés dans cette indication en France  • traitements de l'ostéoporose : – le SERM (modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes ) raloxifène. Il n'est pas remboursé sauf en cas d'ostéoporose confirmée  – les bisphosphonates qui sont actifs sur la minéralisation osseuse. Le remboursement est obtenu en cas d'antécédents de fractures. D'autres traitements sont disponibles pour l'ostéoporose : la parathormone, le ranélate de strontium, le dénosumab

Question 35

DEF IOP? Quelle est sa prévalence?

Answer 35

L'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) correspond à une perte de la fonction ovarienne avant l'âge de 40 ans, prévalence de 1 % dans la population générale

Question 36

Critères diagnostiques de l'IOP

Answer 36

• anovulation clinique (aménorrhée , oligospanioménorrhée ) pendant au moins 4 mois  • associée à un taux de FSH > 25 UI/l sur au moins deux prélèvements réalisés au minimum à 4 semaines d'intervalle.

Question 37

Causes de l'IOP

Answer 37

Les causes sont multiples : iatrogènes (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie), auto-immunes ou génétiques (exemple du syndrome de Turner )

Question 38

ttt de l'IOP? Quand doit-il être mis en place ? Jusque quand? Quelle est la dose ?

Answer 38

- Le traitement hormonal est dans ce cas substitutif (THS). Il doit être instauré le plus rapidement possible, le plus souvent prolongé (idéalement au moins jusqu'à l'âge physiologique de la ménopause) et est bien accepté dans ce contexte. - Les doses d'œstrogènes préconisées dans le THS sont un peu plus importantes (environ 2 mg par jour d'œstradiol per os) que celles utilisées dans le cadre du THM lorsque la ménopause survient à un âge physiologique. - Ce THS améliore la qualité de vie des femmes et exerce un effet préventif sur l'ostéoporose et sur la morbimortalité cardiovasculaire. Cette dernière est en effet classiquement augmentée chez les femmes souffrant d'IOP ne bénéficiant pas d'un THS adapté.

Question 39

PCZ MENOPAUSE

Answer 39

• Disposer d'une mammographie de moins d'un an avant d'instaurer le THM (hors insuffisance ovarienne prématurée) • L'activité physique et les règles hygiénodiététiques font partie du traitement de la ménopause

Question 40

Est-il possible de tomber enceinte en ayant une insuffisance ovarienne prématuré ?

Answer 40

- Des grossesses spontanées peuvent survenir spontanément suite à des reprises intermittente et transitoire de la fonction ovarienne -> Cela concernait environ 5 % des femmes présentant une IOP -> Ainsi en l’absence de contre-indication une contraception oestroprogestatif peut être également proposé en guise de THS notamment chez les femmes jeunes qui désirent se protéger vis-à-vis du risque de grossesse non prévu.