Migraine - definition ?
Trouble neurologique caractérisé par des
- crises intermittentes de céphalées liés à l’activation du systeme trigemino-vasculaire
- responsable d’une inflammation périvasculaire
Les crises peuvent ou non être accompagnées des phenomenes visuels ou sensitifs appelés auras.
Apparition progressive et disparition en 1H
Chaque symptome : 5 a 60min puis disparition
1- AURA VISUELLE
- Phénomènes positifs = présents meme les yeux fermés
- Phosphènes taches angulaires, ligne brisée noire, blanche ou colorée
- Phénomènes neg = scotomes et flou visuel
2- AURA SENSITIVE
- Apres tb visuels avec péresthésie, hypoesthésies au toucher ou douleur
Physiopathologie de la migraine ?
Consequence d’une excitabilité neuronale anormale avec une prédisposition génétique et environnementale
Transmission polygénique = mutation = hyperexcitabilité de certaines C nerveuses = terrain favorisant les crises
Mécanisme
- Activation du trijumeau
- libération serotonine et adrenaline
- vasodilatations des vaisseaux crânien
- augmentation de la perméabilité vasculaire
- liberation des substances algogenes et inflammatoires = substance P, NO , prostaglandines , histamine.
➞ Substances algogènes = stimulation des voies de la douleur ➞ remontée au cortex = céphalée +++
Quels sont les arguments épidémio que tu peux avancer lors de l’une suspicion de migraine ?
Touche 3femmes pour 1homme
- Affection neuro + fréquente
- Femme : accentuation ++ si regles et dim pdt grossesse et apres ménopause
- Tout age mais surtout AVANT 40ans
Fréquence ≠
Rarement chronique = quotidienne >15j/mois pdt + de 3M = PENSER a un abus de med
90% migraines sans aura
Diagnostic d’une migraine ?
EXAMEN PARACLINIQUE
- Imagerie cérébrale = scan ou IRM
- N dans la migraine
EXAMEN CLINIQUE
- INTERROGATOIRE
- Quand a démarée la céphalée actuelle ?
- Deja eu ce meme type de cephalée avant ?
- Caractéristiques de la migraine
- Evolution par crises séparées par de intervalles libres de douleur ?
- Caractérisriques sémiologiques propres
- Migraineux : nausées, vomissements, photo/phonophobie, pulsatilité
- Trigémino autonomiques : larmes, congestion nasale, rhinorrhée, myosis, douleur
- Examen clinique N entre les crises
- Critères ICDH-3
Point d’attention !!!
Toute céphalée paroxystique inhabituelle doit faire rechercher une poussée hypertensive ou hémorragie méningée même si migraineux connu.
Traitement de crise de la migraine ?
Crise légère à modérée = tt non spé
- Aspirine ou AINS (kétoprofène, ibuprofène, naproxène)
- Paracétamol monothérapie
Après 2 heures ➞ evaluation du traitement Si echec = TRIPTAN
Crise severe d’emblée qui ne repond pas aux AINS = tt spé
- TRIPTAN = uniquement au moment de la crise NON efficace sur l’aura
- Vasoconstricteurs artériels, agonistes sélectifs des recepteurs sérotoninergiques = vasocontriction des vaisseaux intra-craniens et cérébraux
- Inhibition lib des médiateurs vasodil au niveau du crane
- ⚠️ Consommation réguliere entre les prises = accoutumance = ↗︎ doss avec dépendance physique
- Association OK avec métoclopramide = fav absorption dig + sensation nausée
- Derivé ergoté pour patients non repondeurs aux triptans = DIHYDRO-ERGOTAMINE EN SPRAY ou ERGOTAMINE (dérivé ergot de seigle)
- Vasocontricteurs artériels avec affnité ++ pour recepteurs monoaminergiques artériels
- agonistes R sérotoninergiques à forte dose
- Agonistes α adrénergiques
➞ Si echec malgré ca = AINS ou antalgique
Tenue d’un agenda des crises pendant 6 mois :
- date de survenue
- durée
- intensité de la douleur
- traitement prescrit ou non.
Traitement non médicamenteux de la crise migraineuse ?
Repos, obscurité, calme, bonne observance.
Application de chaud et froid ou d’une pression au niveau de la tête et du cou peut peut-être efficace.
Association antiémétique = métoclopramide
Quand faut-il instaurer un traitement de fond ?
+ de 2-3 crises/mois depuis plus de 3 mois , crises sévères, longues ou répondant mal au traitement de crise.
Crises FRÉQUENTES :
- de 2-3 crises/mois depuis plus de 3 mois
- crises sévères
- longues OU répondant mal au traitement de crise
Consommation med : >6-8 prises/mois depuis 3 mois
Traitemend de fond de la migraine ?
- 1ÈRE INTENTION
- B-bloquants sans ASI: (propranolol, metoprolol )
- Antidépresseur : amitriptyline
- Anticonvulsivant : topiramate.
- 2EME INTENTION : Antisérotoninergiques = pizotifene, oxetorone
- Derniere intention flunarizine (max 6M)
Chaque nouvelle molécule doit etre prescrite en monothérapie pdt au - 2M par VO
Après 3 mois, évaluation de l’efficacité du traitement (Pour Flunarizine attendre 8S)
➞ EFFICACE
- pendant 6-12 mois, poursuite du traitement
- puis diminution très lente de la posologie à l’arrêt (Flunarizine 6M ttt)
➞ ECHEC
- augmentation de la posologie tant que le rapport benefice/risque est positif ou changement de principe actif.
TTT de fond NON med
Eviter les facteurs déclanchants
Respect RHD
- repos
- arret tabac
- Activité physique régulière
- Alimentation équiibrée
Nouveau traitement de fond pour la migraine qui sera disponible en stylo injectable SC ?
Erenumab - anticorps orienté contre le recepteur de la calcitonine.
Traitement du mal migraineux ?
Sumatriptatn SC (s’assurer qu’il y a pas eu de prises des dérivés ergotés dans les 24 heures)
Traitement de la migraine avec aura ?
AINS ou antalgiques pendant l’aura
triptans et dérivés ergotés que pendant la phase cephalalgique (car risque d’AVC ischemique)
Prise en charge de la migraine chez la femme enceinte ?
TTT de crise
- Paracetamol ok pendant toute la grossesse
- AINS - CI pendant le second semestre
- Aspirine - CI apres 24e donc 6M
- Triptans et derives de l’ergot de seigle CI pendant la grossesse
Ttment de fond : L’ÉVITER ou si nécessaire choisir entre
- β-bloquants : suvreillance BB FC et glycémie
- Amitriptyline OK tout le temps
- Topiramate CI car teratogene.
Comment faire la ≠ migraine avec aura et sans aura ?
Quelles sont les complications possible de la migraine ?
Etat de mal migraineux = Crise de migraine persistante et de répéte tous les jours pdt + de 3j malgres un ttt = SUMATRIPTAN en SC 1ère intention
Infarctus migraineux
Quelles sont les pathogies à évoquer ?
- Algie vasculaire de la face
- Accident ischémique transitoire : déficit brutal +++
- Crise épilepsie partielle
RAPPEL : toute cephalée paroxystique inhabituelle par son intensite ou sa durée doit faire rechercher ue hémorragie méningé meme si migraineux connu +++
Est il possible de commencer direct par un ttt de fond ?
⚠️ Le ttt de FOND ne dispense PAS du ttt de la crise et a un délai d’action 6 a 8 semaines
Choix en fontion des CI, des EI et des ttt associés
Donc pas d’association 2 ttt de fond
