MS

Question 1

Ett skov av MS utvecklas relativt snabbt med neurologiska symtom (under minst 24 timmar- dagar) och har inga prodromalsymtom. Stationär fas några veckor - månader. Därefter återhämtning.

1. Nämn 4 vanliga neurologiska symtom som kan uppkoma vid ett skov
2. Vad innebär stationär fas?

Answer 1

1. • regional domning
   • optikusneurit
   • hjärnstamsskov t.ex. ögonmotorikstörning
   • pares
2. Fas efter symtomdebuten där symtomen inte blir bättre men ej heller blir värre.

Question 2

1. Vilket protein angrips vid MS som ger symtomen?
2. Hur syns detta morfologiskt i hjärnan vid t.ex. obduktionssnitt?
3. Kan reparation av den skadade vävnaden ske?

Answer 2

1. Myelin
2. I snitt från hjärna kan man se områden som är demyeliniserade. Skoven kan ses på MR.
3. Viss remyelinisering kan ske. Men upprepade inflammationer leder till permanent demyelinisering i det drabbade området.

Question 3

Etiologi

Hereditet
1. Vilken HLA-allel ger en relativ riskökning 3x för att utveckla MS?
2. Man vet att mutationer i två olika gener för interleukinreceptorer ökar risken med 30 % för MS. Vilka IL?
3. Hur stor är risken att utveckla MS om man har en förstagradssläkting med MS? Eller en enäggstvilling?

Answer 3

1. HLA DR2 DRB1*1501
2. IL-2RA, IL-7RA
3. 1a grads släkting 1-2 %. Enäggstvilling 15 %

Question 4

Etiologi

Omgivning
1. Vilket är det viktigare viruset som ökar risken för MS?
2. På vilket sätt menar man att klimat kan ökar risken för MS?

Answer 4

1. EBV
2. MS är vanligare nära poolerna på klotet.

Question 5

MS är en autoimmun sjukdom där T och B celler aktiveras för proteiner i myelin. Antikroppar bildas av B-celler. Vilka celler är det som fagocyterar myelinet?

Answer 5

Makrofagerna

Question 6

MS förlopp

1. Hur stor andel av patienterna har en debut av skovvis MS? Resterande andel debuterar med MS som är primärprogressiv
2. Vad fokuserar behandlingen på vid skovvis MS?

Answer 6

1. 90 %
2. Att förhindra att sjukdomen blir sekundärprogressiv

Question 7

Idag är patogenesen till progressiv MS ej känd.

Vilken är en etablerad teori man har idag som involverar mitokondrien, kring patogenesen?

Answer 7

I demyelinierade axon ökar antalet natriumkanaler. Detta kräver mer energi i nervcellen - mitokondrier börjar då ansamlas. Vid inflammation pga angripandet - produceras bl.a. ROS. ROS skadar mtDNA i mitokondrierna. Detta gör att man med tiden får dysfunktionella kloner av mitokondrier –> energi kan inte bildas –> Na/K ATPas slutar fungera –> osmos i nervcellen som spricker –> nervcellen dör.

Med tiden blir alltså MS både en inflammatorisk och neurodegenerativ sjukdom.

Question 8

Prevalens MS

1. Prevalens Sverige?
2. Hur mycket mer kvinnor är drabbde än män?
3. Vanlig debutålder (incidens) spann?

Answer 8

1. 188/100 K
2. 2-3 x
3. 20-40 år

Question 9

MS kan ge alla möjliga neurologiska symtom då placken kan hamna var som helst i CNS.

BIlden - vanliga symtom vid MS

1. Vilket är det vanligaste symtomet?
2. Om behandling ej ges till patienter med MS - vilka är dem vanligaste symtomen/organen som utvecklar symtom? Hint SSCÖU

Answer 9

1. Känselpåverkan - ffa vid skov
2. Se bild.

Question 10

MS symtom fortsättning

VIlka 2 symtom skapar mest arbetslöshet vid MS i dagens samhälle?

Answer 10

Dem flesta med MS har någon form av hjärntrötthet

Question 11

EDSS - expanded siability status scale, är en skala för att skatta symtom vid MS. Vad innebär 0 och 10 på skalan?

Answer 11

Question 12

Diagnostik

1. Vilka 4 verktyg/undersökningar görs vid diagnostik MS?
2. Vad krävs för att kunna ställa diagnosen MS?

Answer 12

1. Anamnes
   Neurologisk status
   Analys CSV
   MR-undersökning

Grunden för diagnos: spridning i tid och rum (tror ej man behöver kunna dem specifika kriterierna på Internetmedicin utantill)
- Diagnos kan ställas enbart med klinik (anamnes + status) om spridning tid och rum
- bara med MR - om spridning tid och rum
- 1 symtom + oligoklonala band = spridning tid och rum

• För att ställa MS diagnos behöver patienten ha spridning i tid och rum (2 olika symtom vid minst 2 olika tillfällen) för att man ska kunna säga att det är MS. T.ex. att man har en optikusneurit, och senare fås en pares.

Med MR och CSV kan man stärka diagnosen.
- MR kan användas för att ställa diagnosen - tid och rum - om sjukdomen ej är kliniskt aktiv. För detta krävs dock att man kan påvisa t.ex. minst 1 färsk lesion och 1 gammal lesion - som då indikerar spridning i tid på 2 typiska MS-lokaler. Alterantivt att man har en baslinje MR sedan tidigare på patienten - då kan 2 nya färska/gamla lesioner räknas som spridning i tid.

CSV
- IgG-band monoklonala utvecklas över tid hos MS-patienter
- 95 % av patienterna har monoklonala band
- IgG-band kan ocskå användas för att ställa diagnos (tid och rum) - oligoklonala band + optikusneurit exempelvis = man har påvisat tid och rum.
- IgG band kan bero på andra orsaker också - kan bli viktigt diffdiagnostiskt. Samt - om IgG band saknas hos en patient med misstänkt MS ska man tänka diffdiagnoser då nästan alla har detta.

Question 13

1. På MR kan man se skillnad på färska plack och gamla plack. Hur?
2. Om man har 1 färskt och 1 gammalt plack på MS specifika lokaler - kan man ställa diagnos MS? Gör man det i så fall?

Answer 13

Färskt plack
- T1-viktad MR med kontrast
- Påvisar hög signal i vätska.

Gammalt plack (läkt)
- T2-viktad flaresekvens MR
- Hög signal = vatten = hålrum där myelin tidigare funnits

2. Ja, vi har då spridning i tid och rum.
   - Det är ovanligt att inte ha plack på MR vid MS. Diagnos MS brukar då inte ställas - diffdiagnostik.

Question 14

1. Hur ser naturalförloppet ut vid ett MS-skov?
   - komplett subjektiv återhämtning frekvens
   - hur många har efter 25 år med MS olika grad av funktionsnedsättning?
2. Hur många år förkortas livet i genomsnitt för patienter med MS om behandlingen ej fungerar, jämfört normalpopulationen?

Answer 14

Question 15

Behandling
1. Vad är det viktigaste målet med behandlingen med tanke på funktionsgrad hos patienten?

2. Hur behandlas ett skov akut?

Answer 15

1. Behandla förebyggande - för att minska funktionsnedsättning. Då detta är starkt kopplat till sänkt livskvalitet och mortalitet
   - Viktigt att berätta för patienten för att motivera compliance av läkemedel.
2. Steroider hög dos för att penetrera BBB med eller utan plasmaferes
   - Solumedrol 1g iv x3
   eller
   - Deltison 600 mg po x5
   - Plasmaferes om hög titer antikroppar

Question 16

Behandling skovvis MS
1. Rituximab eller Natalizumab är 1a rekommendation enl SoS. Mekanismer?
2. Med vilka intervall ges vanligen den vanligaste behandlingen?
3. Nämn viktiga biverkningar till 2.

Answer 16

1. Rituximab (CD10 ak) eller Natalizumab (alfa4beta1 integrin ak
2. Första dos 1000 mg. Sedan 500 mg var 6e månad upp till 3 år. Därefter var 12-24 månad
3. • vid infusion - lätt-måttlig reaktion. Premedicinering med alvedon, steroider och antihistamin ges innan infusion därför som profylax.
   • ökad risk för infektioner
   • hypogammaglobulinemi vid långvarig användning
   • Nedsatt vaccinsvar

Question 17

Behandling skovvis MS
1. Med vilka intervall ges Natalizumab om patienten står på denna?
2. Vad är en skillnad i indikationser i Fass mellan Rituximab och Natalizumab?
3. Viktiga biverkningar till Natalizumab? totalt 2

Answer 17

1. 300 mg iv eller sc var 4-6 v
2. Natalizumab har MS som indikation, det har ej Rituximab i Fass.
3. • vid infusion - hv, trötthet, influensasymtom
   • Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) - om man är pos för JC-virus. 20 % mortalitet i PML, svåra sekvele ofta om man överlever.

Därför pga PML-risk och pris, används Rituximab i första hand.

Question 18

Behandling Skovvis MS
1. Autolog hematopoetisk stamcellstransplantation kan erbjudas (prio 3 SoS).

När är det indikation att ge denna behandling?

HUr ser effekten ut av denna behandling ut på funktionsnivå generellt?

Answer 18

1. • vid debut av skov MS med hög inflammatorisk aktivitet
   • debut med tydlig inflammation med betyande funktionsnedsättning
   • aktiv sjukdom där man misslyckats med minst 1 annat läkemedel innan
2. Många förbättras i sin funktionsnivå. Många klarar sig också utan annan behandling efter en autolog SCT

Question 19

Behandling progressiv MS
1. Vanligaste sjukdomsmodifierande behandlingen som ska erbjudas pat?
2. Nämn exempel på behandling (läkemedel eller annat) vid symtom från
- urinblåsa
- spasticitet
- hjärntrötthet

Answer 19

1. Om inflammatorisk aktivitet ses vid MR - Rituximab. Annars endast symtomatisk behandling.
2. Urinblåsa
   T.ex. antikolinergika, b3-agonist, botox, ADH analog, RIK, urindeviation

Spasticitet
- fysioterapi, spasmolytika, botox, baklofen

HJärntrötthet
- styrke eller konditionsträning
- aerobisk tärning
- amantadin eller modafinil (undantagsfall)