Le dossier de l’usager à plusieurs raison d’être … ? (7)
- Il répond à une exigence de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS).
- Il témoigne des services rendus.
- Il soutient l’intervention : il rend compte de la continuité, de la cohérence, de l’efficacité des interventions et des démarches effectuées.
- Il favorise la concertation entre les intervenants.
- Il facilite la continuité des services.
- Il constitue un élément de protection juridique.
- Le dossier de l’usager lui appartient. Il est rédigé par les intervenants et conservé par l’établissement.
Principaux documents du dossier psychosocial ? (12)
- Fiche d’inscription
- Demande de service normalisée
- Formulaires d’évaluation spécifiques des différentes disciplines
- Rapports d’évaluation et de réévaluation d’un régime de protection
- Document du guichet d’accès-liaison
- Outil d’évaluation multi clientèle
- Plan d’intervention
- Plan d’intervention interdisciplinaire
- Plan de services individualisé
- Rapport de révision périodique
- Note d’évolution
- Résumé de fermeture.
Les notes d’évolution ? (5)
- Chaque intervention auprès d’un usager doit être résumée sur le formulaire Notes d’évolution. Ces notes doivent respecter les normes de pratique des ordres professionnels, le cas échéant.
- sont une représentation chronologique des interventions réalisées tout au long du suivi de l’usager.
- permettent de faire des liens avec les autres informations au dossier.
- Ce qui n’est pas inscrit au dossier est considéré comme non fait.
- doivent être rédigées le plus tôt possible après l’intervention, surtout si d’autres intervenants sont ou peuvent être impliqués dans le suivi ou si la situation présente un risque imminent. (48 à 72h après l’intervention)
Les règles de base relatives au format des notes d’évolution ? (5)
- Chaque page doit être identifiée avec les noms, prénoms, numéro de dossier ou date de naissance de l’usager.
- Date de la rédaction
- Cas d’extrême urgence = inscrire l’heure de l’intervention.
- Si prend plus d’une page, réinscrire la date et indiquer (suite) sur chaque page.
- Doit être signée + ps.ed. (lisible, encre, pas de liquide correcteur ; rayer les erreurs + initiale + erreur + date si constatée ultérieurement.
Les règles de base relatives au contenu des notes d’évolution ? (6)
- doit être clair, transparent et refléter la réalité.
- doit respecter la notion de note significative (lié au plan d’intervention et découler d’une décision ou acte d’ordre professionnel.
- Mode d’intervention doit être précisé en spécifiant les personnes concernées (ex: appel téléphonique fait à…)
- L’endroit de la rencontre doit être mentionné ainsi que les personnes présentes.
- La raison de l’intervention et sa nature doivent être claires.
- La source de renseignements doit être bien identifiée (nom, son lien avec l’usager, ses coordonnées, son titre et sa fonction, le cas échéant ; l’organisme ou établissement).
Les qualités d’une note d’évolution ? (5)
Organisée Exacte Concise Précise Logique
Éléments à éviter lors de la rédaction d’une note d’évolution ? (7)
- Un trop grand nb. de propos rapportés.
- Des opinions ou des jugements de valeur sur l’usager.
- Les détails personnels ou intimes qui n’ont aucune pertinence avec l’intervention.
- Les commérages retenus comme info.
- Les opinions personnelles de nature politique ou religieuse.
- Propos liés à la complexité et aux frustrations résultant de démarches auprès d’autres professionnelles ou établissements.
- Tout info. qui pourrait être mal interprétée ou sembler préjudiciable à l’usager s’il avait accès à son dossier.
Note d’évolution rédigée par un stagiaire ?
- Doivent être contresignées et datées par le superviseur dans les cinq jours ouvrables suivant l’intervention.
- Pour les rapports qui contiennent plusieurs pages, le superviseur doit initialer chaque page et apposer sa signature à la fin du document.
Note de tiers ?
Rédigée sur le formulaire information venant de tiers (confidentiel)
Nom, lien avec l’usager, si employeur préciser le titre et l’établissement.
Note tardive ?
Soit 72h après l’intervention, est échu.
Toutefois, il s’agit d’une mesure d’exception. (inscrire date de rédaction dans la colonne de gauche et inscrire note tardive, date de l’intervention.
Modèle de note évolutive générale ? (5)
Lieu
But (ou raison)
Observation : description objective de ce que vous observez de significatifs.
Intervention : quel acte professionnel vous avez fait.
Plan : ce que vous prévoyez de faire pour la suite des choses.
Le contenu d’une note d’évolution peut donc toucher des éléments aussi variés que : ? (5)
- l’état de santé physique ou mentale de l’usager;
- les interventions, les soins et les traitements qui lui sont prodigués;
- l’évolution de l’usager à l’intérieur des différents programmes et services qui lui sont offerts par l’organisation;
- sa participation aux activités qui lui sont proposées;
- les contacts établis avec l’usager, les membres de sa famille, ses proches et différents partenaires dans le cadre de la dispensation des services;
ETC.
(les notes d’évolution servent à relater de façon succincte n’importe quel fait, situation ou événement qui est jugé significatif pour le suivi de l’usager et que l’on désire consigner à son dossier)
Les notes d’évolution ont plusieurs utilités : ? (7)
- elles permettent de répondre aux exigences légales relatives à la tenue à jour des dossiers des usagers;
- elles constituent un moyen privilégié de relater des faits et événements concernant l’usager, de suivre son évolution et de décrire les interventions spécialisées;
- elles permettent de conserver une trace de toute information jugée pertinente concernant l’usager et de s’y référer au besoin comme aide-mémoire;
- elles constituent un excellent moyen de communication entre les différents acteurs et professionnels impliqués au dossier et, en conséquence, elles facilitent la planification des interventions et favorisent la continuité et la complémentarité des services;
- elles permettent de répondre avec professionnalisme au droit d’accès du client (ou de son représentant) à toute information utile le concernant;
- elles peuvent également, en cas de situations problématiques, litiges, recours ou poursuites judiciaires, servir de preuve à des actes et faits accomplis dans l’exercice des fonctions;
- elles peuvent enfin être utilisées, dans le respect de certaines normes et règles, à des fins d’évaluation de la qualité des services rendus, de même qu’à des fins d’étude ou de recherche.
S’applique à la majorité des situations, à l’exception de celles qui suivent et pour lesquelles un rapport spécifique doit être complété : ? (3)
- contention et isolement;
- accident comportant un danger pour la santé et/ou la sécurité de l’usager ou pour celles d’autrui;
- évaluations spécialisées (ex. : psychologie, physiothérapie, orthophonie, ergothérapie, etc.).
En cas d’oublie… ?
il faut donc créer une nouvelle note en indiquant au tout début du texte qu’il s’agit d’un ajout à une note précédente et de prendre soin d’inscrire la date de la note initiale ainsi que la date à laquelle l’ajout est effectué.
Démarche suggérée pour faciliter la rédaction des notes ?
- bien gérer son temps :
- Réduire l’intervalle entre l’activité professionnelle qui donne lieu à la note d’évolution et le moment de rédaction de celle-ci. Plus ce délai sera court, plus la rédaction sera rapide et facile.
- Répartir son temps de rédaction en courtes périodes à l’intérieur de son horaire de travail. Consacrer plusieurs heures consécutives à la rédaction n’est habituellement pas une bonne stratégie car la tâche devient alors fastidieuse.
- Par contre, il est important de rédiger chaque note d’un seul trait afin de ne pas perdre le fil de ses idées et de ne pas avoir à se remémorer ultérieurement la même situation - Prendre quelques notes brèves :
- bien connaître les objectifs poursuivis par l’activité professionnelle qui exigera la rédaction d’une note.
- d’avoir à portée de la main les outils requis, soit un crayon, un bloc-notes et, dans certains cas, une grille ou un formulaire qui aidera à la cueillette de données
- noter uniquement ce qui est essentiel en n’hésitant pas à recourir à des mots clés, à des abréviations ou à des symboles
- Le plus tôt possible après l’activité professionnelle, il est avantageux de relire les notes prises afin d’être en mesure d’ajouter les éléments que l’on a omis de noter
Modèle SOAPIE ?
Subjectif :
-Qu’est-ce que le client dit?
Information rapportées par le client ou ses proches (ou autres intervenants) en lien avec le suivi : Indiquer les propos rapportés entre guillemets.
Objectif :
-Qu’est-ce que j’ai observé?
Données observables et mesurables : Décrire les faits
Analyse :
-Quelle est mon opinion clinique?
Formulation d’hypothèse(s) clinique(s) : Questionnement sur l’évolution du comportement, de la situation ou du problème
Plan :
-Qu’est-ce que je prévois faire?
Planification du plan d’action et de l’échéancier : Moyens et stratégies qui seront utilisés Type d’ajustement de l’intervention Détermination de la notion de temps (fréquence, moment d’actualisation)
Intervention :
-Qu’est-ce que j’ai fait?
Description de l’intervention : Activités réalisées (intervention spécifique, soutien, recommandation, etc.)
Évaluation:
-Quels sont les résultats observés de l’intervention?
Description de la réaction ou du comportement après l’intervention : Changements observés
Élément légal, les notes rédigées reflètent qu’un… ?
consentement libre et éclairé a été obtenu et que le droit à l’information a été respecté.
Consentement implicite ?
L’accord inexprimé lors d’une demande par l’usager constitue un consentement implicite puisque c’est celui-ci qui en fait la demande.
Par exemple, la personne vient pour une consultation aux services courants pour avoir un avis professionnel.
Consentement explicite ?
Il est défini comme un accord manifesté de façon verbale ou écrite après avoir pris connaissance des informations relatives aux services potentiels dispensés par l’établissement et ce, étant exempt de toute forme de pression.
Particularité des consentements ?
Bien qu’idéalement, le consentement écrit d’un représentant de l’autorité parentale soit nécessaire pour vacciner un mineur de moins de 14 ans, la présence du père ou de la mère peut être considéré comme un consentement implicite à la condition que sa présence soit notée au dossier.
Toute correction de page entière déjà au dossier de l’usager ? (7)
- Faire un trait en diagonale de la page.
- Identifier le feuille en écrivant ORIGINAL.
- Mettre les initiales et dater.
- Identifier la nouvelle feuille CORRIGÉ.
- Noter la raison de la modification ou du changement apporté.
- Signer et dater la correction.
- Conserver les deux feuilles au dossier de l’usager.
Ne jamais rédiger une note… ?
avant l’exécution de l’intervention ou du traitement.
Il faut éviter, pensant se protéger d’affirmations trop directes, d’utiliser… ?
continuellement des verbes au conditionnel.
