Es ist die Aufgabe von Führungskräften in Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens, diesen Dokumentationspflichten nachzukommen. Daraus sind entsprechende Instrumente wie Formulare, Vorlagen und Dokumente in gedruckter oder elektronischer Form zu entwickeln.
It is the task of managers in health and social care institutions to take these documentation requirements, which are derived from different laws and any requirements of the employer and/or payers, into account. Corresponding instruments such as forms, templates and documents in printed or electronic form are to be developed from this.
Die Pflegedokumentation ist daher in erster Linie ein Instrument der Qualitätssicherung. Darüber hinaus dient die Pflegedokumentation der Beweissicherung und Rechenschaftspflicht.
4 Die Pflegedokumentation ist ein Dokument und damit der rechtsgültige Nachweis der erbrachten Pflege. Es wird in Zivil- oder Strafverfahren verwendet. Der Zweck ist nur erfüllt, wenn die Dokumentation vollständig, richtig, zeitnah, chronologisch ist
The nursing documentation is therefore primarily an instrument of quality assurance. In addition, the nursing documentation serves to preserve evidence and accountability.
4 The care documentation is a document and thus the legally valid proof of the care provided. It is used in civil or criminal proceedings The purpose is only met if the documentation is complete, correct, timely, chronological, of
- Zweck ist nur erfüllt, wenn die Dokumentation vollständig, richtig, zeitnah, chronologisch, der verantwortlichen Person zuordenbar und lesbar ist. Die Dokumentation unterliegt den Regelun gen über die Verschwiegenheit.
The purpose is only fulfilled if the documentation is complete, correct, timely, chronological, assignable to the responsible person and legible. The documentation is subject to the rules on confidentiality.
- Pflegeinterventionen müssen grundsätzlich nachvollziehbar und handlungs- leitend formuliert werden. Dies kann
unter konkreten Angaben von Maßnahmen, unter Angabe eines Handlungsspielraumes oder
mit Bezug auf Leitlinien/SOP/Standards
erfolgen.
Nursing interventions must always be comprehensible and formulated in a way that guides action. This can
with specific details of measures, with details of a scope for action or
with reference to guidelines/SOP/standards
take place.
Der Pflegebericht ist Teil des patientenbezogenen Verlaufsberichtes, der über behandlungs und pflegerelevante Besonderheiten (z. B. wichtige und nicht regelhafte Informationen/Vereinbarungen/Abweichungen) Auskunft gibt. Je gefahrenträchtiger eine Situation, desto höher der Detaillierungsgrad der
The nursing report is part of the patient-related progress report, which provides information about treatment and nursing-related special features (e.g. important and irregular information/agreements/deviations). The more dangerous a situation, the higher the level of detail
Abkürzungen sollten generell vermieden werden. Werden jedoch Abkürzungen verwendet, dann nur entsprechend einem aktuellen Abkürzungsverzeichnis der Organisation sowie jene, die im Duden stehen. Bei Abkürzungen in der Doku- mentation ist zu beachten, dass die Dokumentation über mehrere Schnittstellen weitergeleitet wird. Auch im pflegerischen Entlassungsbrief muss gewährleistet sein, dass etwaige Abkürzungen von den übernehmenden Einrichtungen ver- standen werden.
Abbreviations should generally be avoided. However, if abbreviations are used, then only according to a current list of abbreviations of the organization and those that are in the dictionary. In the case of abbreviations in the documentation, it should be noted that the documentation is forwarded via several interfaces. In the nursing discharge letter, too, it must be ensured that any abbreviations are understood by the institutions taking over.
Übungsbeispiel-1
Herr K. 73 Jahre alt, ist seit einigen Monaten aufgrund eines Insults bettlägerig. Seit zwei Wochen ist Herr K. bei Ihnen im Heim, da die Schwiegertochter die Pflege zu Hause nicht mehr durchführen könnte. Er wird 2mal täglich im Mobi-Sessel mobilisiert, was bisher für ca. eine Stunde gut möglich war. Herr K. hat eine Schluckstörung und kann sich verbal kaum verständlich machen. Die Nahrung wird eingedickt verabreicht, trotzdem verschluckt sich Herr K. immer wieder. Da sich der Allgemeinzustand von Herm K. in den letzten drei Tagen stark verschlechtert hat, wurde er nicht mehr aus dem Bett mobilisiert. Gestern wurde erstmals eine nicht wegdrückbare Hautrötung im Sakralbereich dokumentiert.
Practice example-1
Mr. K., 73 years old, has been bedridden for a few months due to an insult. Mr. K. has been in your home for two weeks because his daughter-in-law can no longer take care of him at home. He is mobilized twice a day in the Mobi chair, which was previously possible for about an hour. Mr K. has a swallowing disorder and can hardly make himself understood verbally. The food is thickened, but Mr K. keeps choking. Since Herm K.’s general condition has deteriorated significantly over the past three days, he has not been mobilized out of bed. Yesterday, a reddening of the skin in the sacral area that could not be pushed away was documented for the first time.
- Lesen Sie das Fallbeispiel und versuchen Sie zu analysieren welche Informationen für die Mitarbeiterinnen des Pflegeteams relevant sind. Welche Informationen würden Sie an Kolleginnen weitergeben?
- Welche Assessmentinstrumente würden Sie anwenden? Begründen Sie Ihre
Entscheidung! 3. Welche Themenbereiche sollten im Pflegeplan berücksichtigt werden?
Welche Arten von Pflegediagnosen würden Sie planen?
- Erklären sie was man unter einer Pflegevisite versteht?
Wann sollte sie durchgeführt werden?
- Read the case study and try to analyze what information is relevant to the nursing staff. What information would you pass on to colleagues?
- What assessment tools would you use? Justify your
Decision! 3. Which subject areas should be considered in the care plan?
What types of nursing diagnoses would you plan for?
- Explain what is meant by a nursing visit?
When should it be done?
- Lesen Sie das Fallbeispiel und versuchen Sie zu analysieren welche Informationen für die Mitarbeiterinnen des Pflegeteams relevant sind. Welche Informationen würden Sie an Kolleginnen weitergeben?
-einigen Monaten aufgrund eines Insults bettlägerig
-im Heim, da die Schwiegertochter die Pflege zu Hause nicht mehr durchführen könnte.
- hat eine Schluckstörung und kann sich verbal kaum verständlich machen.
-Die Nahrung wird eingedickt verabreicht, trotzdem verschluckt sich Herr K
-wurde er nicht mehr aus dem Bett mobilisiert.
-Gestern wurde erstmals eine nicht wegdrückbare Hautrötung im Sakralbereich dokumentiert.
- Welche Themenbereiche sollten im Pflegeplan berücksichtigt werden? Welche Arten von Pflegediagnosen würden Sie planen?
-Die Braden-Skala ist ein mehrstufiges Schema, um die Einteilung und Klassifizierung des Dekubitusrisikos bei bettlägerigen und pflegebedürftigen Patienten zu entwickeln.
-Mini Nutritional Assessment
(MNA)Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) Der MNA-SF ist ein Screening Instrument, mit dessen Hilfe eine bestehende Mangelernährung bzw. das Risiko für Mangelernährung bei älteren Personen erkannt werden kann.
- What assessment tools would you use? Justify your
-The Braden Scale is a multi-level scheme to develop the grading and classification of pressure ulcer risk in bedridden and dependent patients.
- Mini Nutritional Assessment
(MNA)Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) The MNA-SF is a screening instrument that can be used to identify existing malnutrition or the risk of malnutrition in older people.
-
- Welche Themenbereiche sollten im Pflegeplan berücksichtigt werden?
Welche Arten von Pflegediagnosen würden Sie planen?
Gewebeintegrität, beeinträchtigt
- Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Haut und/oder darunter liegende Gewebeschichten und/oder Schleimhäute beeinträchtigt sind.
Das Ausmaß (z. B. Tiefe) kann durch Wundskalen und Wundklassifikationen beschrieben werden.
Ätiologie: Physikalische/funktionelle Ursachen
- Beeinträchtigte Durchblutung
- Unterernährung
- Gestörter Flüssigkeitshaushalt (Dehydration)
- Verstärkte Schweißbildung - Fehlende Druckentlastung - Reibungs- und Scherbeanspruchung - Pruritus - Beeinträchtigter Hautturgor (Änderung der Elastizität) - Beeinträchtigte körperliche Beweglichkeit (bitte angeben) - Mangelhafte Hautpflege - Beeinträchtigte Sensibilität (bitte angeben) -
Gewebeintegrität, beeinträchtigt
- Definition Ein Pflegephänomen, bei dem die Haut und/oder darunter liegende Gewebeschichten und/oder Schleimhäute beeinträchtigt sind.
Das Ausmaß (z. B. Tiefe) kann durch Wundskalen und Wundklassifikationen beschrieben werden.
Ätiologie: Physikalische/funktionelle Ursachen
- Beeinträchtigte Durchblutung
- Unterernährung
- Gestörter Flüssigkeitshaushalt (Dehydration)
- Verstärkte Schweißbildung - Fehlende Druckentlastung - Reibungs- und Scherbeanspruchung - Pruritus - Beeinträchtigter Hautturgor (Änderung der Elastizität) - Beeinträchtigte körperliche Beweglichkeit (bitte angeben) - Mangelhafte Hautpflege - Beeinträchtigte Sensibilität (bitte angeben) -
- Erklären sie was man unter einer Pflegevisite versteht?
Wann sollte sie durchgeführt werden?
-Kollegiale Visite: Nutzung als regelmäßiger Bestandteil von Informationsweitergaben zwischen den Pflegenden, gemeinsame Suche nach Lösungen
- Lesen Sie das Fallbeispiel und versuchen Sie zu analysieren welche Informationen für die Mitarbeiterinnen des Pflegeteams relevant sind. Welche Informationen würden Sie an Kolleginnen weitergeben?
79 Jahre alt
-Diabetes mellitus seit 24 Jahren.
-Injiziert sich selbst seit Jahren Insulin und kontrolliert auch regelmäßig ihren Blutzuckerspiegel.
- sie an einer schweren Durchblutungsstörung (PAVK Grad 4) im rechten Unterschenkel litt und keine Therapie erfolgreich war,
- Ihr linker Unterschenkel wurde vor einer Woche amputiert.
-Da Frau N. befürchtet, dass es zu Komplikationen kommt, ist es sehr schwierig, sie zur Mitarbeit zu motivieren (z. B. bei Körperpflege, Mobilisierung).
-Sie verbringt viel Zeit im Bett und wird nur durch Physiotherapie zur Mobilisierung motiviert.
-zwei Tage lang kurzatmig,
-schwach und müde
-Heute Morgen betrug ihre Körpertemperatur 38,2°C.
- Read the case study and try to analyze what information is relevant to the nursing staff. What information would you pass on to colleagues?
79 years old
-Diabetes mellitus for 24 years.
-Injects herself with insulin for years and also checks her blood sugar regularly.
- she suffered from a severe circulatory disorder (PAVK grade 4) in the right lower leg and no therapy was successful,
- Her lower left leg was amputated a week ago.
-Since Ms. N fears complications, it is very difficult to motivate her to cooperate (e.g. with personal hygiene, mobilization).
-She spends a lot of time in bed and is only motivated to mobilize by physical therapy.
- short of breath for two days,
-weak and tired
-This morning her body temperature was 38.2°C.
- Welche Themenbereiche sollten im Pflegeplan berücksichtigt werden? Welche Arten von Pflegediagnosen würden Sie planen?
- Which subject areas should be considered in the care plan? What types of nursing diagnoses would you plan for?
- Welche Assessmentinstrumente würden Sie anwenden? Begründen Sie Ihre Entscheidung!
Atmen, beeinträchtigt, Risiko
- What assessment tools would you use? Justify your decision!
- Welche Berufsgruppen würden Sie in den Behandlungsprozess integrieren?
Physiotherapeut und
Psychologe
- Which professional groups would you integrate into the treatment process?
physiotherapist and
psychologist
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Urologie225
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f Myokardinfarkt/ Herz37
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GEWALT VORBEUGEN1
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march 1311
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Demenz118
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parkinsons18
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pneumonia0
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schaganfall39
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multiple schlerosis27
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nursing process27
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Onkologie2
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Übungsfalbeispiel Prostatakarzinom40
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Kooperation, Koordination und Organisation27
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f- Pneumonie35
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schlaganfall1
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Asthma bronchiale bei Kind45
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f Appendizitis akuta34
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Mammakarzinom27
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Morbus Parkinson41
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BZ6
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exam3
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nx proc3ss16
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Cerebraler Insult43
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Abhängigkeitssyndrom mit Gefahr eines Deliriu tremens.29
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Other information3
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Vorstellung3
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Redemittel6
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Vitalparameter17
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Strukturen und Einrichtungen47
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Medikament4
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Medikament0
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Zielgruppen4
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Struckturen New1
