pathologies pleurales

Question 1

Qu’est ce qui peut augmenter la formation de liquide pleural?

Answer 1

• augmentation de la perméabilité
• augmentation de la pression microvasculaire (pression veineuse)
• diminution de la pression pleural
• diminution de la pression plasmatique oncotique

Question 2

Qu’est ce qui peut diminuer la réabsorption du liquide pleural?

Answer 2

• diminution de la contractilité lymphatique (inflammation, anomalies endocriniennes, infiltration des lymphatiques par le cancer, lésion secondaire à la radiothérapie, anomalies anatomiques)
• diminution de la fonction lymphatique (limitation des mouvements respiratoires comme dans la paralysie du diaphragme, compression extrinsèque, blocage des stomata lymphatiques par le cancer, diminution de la pression intrapleural)

Question 3

Quels sont les symptômes à rechercher pour déterminer l’étiologie d’un épanchement pleural?

Answer 3

• douleur thoracique pleurétique ou constante
• dyspnée
• toux qui augmente lors des changements de position
• signes d’atteinte de l’état général

Question 4

Qu’est ce que l’examen physique peut montrer dans un épanchement pleural?

Answer 4

• abolition des vibrations vocales
• matité franche
• diminution ou abolition du murmure vésiculaire
• diminution de l’amplitude thoracique

Question 5

Quels sont les examens à faire chez un patient chez qui on suspecte un épanchement pleural?

Answer 5

en 1er: radiographie pulmonaire (anormale si plus de 250 mL de liquide)

après: tomodensitométrie thoracique et échographie pleurale

ponction pleurale est le premier geste à accomplir devant un épanchement pleural

Question 6

Comment savoir si le liquide de l’épanchement pleural est un exsudat?

Answer 6

Critères de Light (seulement 1 des 3 doit être présent pour que ce soit un exsudat):

1. contenu en protéine du liquide pleural/ contenu en protéine du sérum > ou = 0.5
2. LDH du liquide pleural / LDH du sérum > ou = 0.6
3. LDH du liquide pleural > 2/3 de la limite supérieure de la valeur normale

si aucun des critères = transsudat

Question 7

Quelle est la cause d’un épanchement pleural exsudatif?

Answer 7

• infection (pneumonie, virale, parasitaire)
• inflammatoire (embolie, sarcoïdose, radiothérapie, etc)
• néoplasie
• anomalies lymphatiques (lymphangiomyomatose, etc)
• maladies du collagène (lupus, arthrite, etc)
• augmentation de la pression intrapleurale (atélectasie, poumon trappé
• pathologies de la cavité abdominale (pancréatite, etc)
• hypothyroïdie
• médicamenteux
• idopathique

Question 8

Quels sont les paramètres à prendre en considération pour caractériser un exsudat?

Answer 8

1. décompte cellulaire
2. pH
3. glucose
4. amylase

Question 9

Qu’est ce qu’il faut analyser dans le décompte cellulaire?

Answer 9

-globules blancs:
>50 000 polynucléaires/mm3 = empyème
>10 000 polynucléaires/mm3 = processus aigu
prédominance lymphocytaire: pleurésie tuberculeuse, cancer

-éosinophiles > 10% des cellules totales:
pathologie bénigne associée à la présence de sang ou d’air, rarement un cancer

Question 10

Qu’est ce qu’il faut analyser du le pH?

Answer 10

pH < 7.3
infection du liquide pleural
pleurésie tuberculeuse
pleurésie rhumatoïde
cancer

Question 11

Qu’est ce qu’il faut analyser sur le glucose?

Answer 11

glucose < 3.3 mmol/L
pleurésie rhumatoïde
épanchement parapneumonique ou empyème
néoplasie
pleurésie tuberculeuse

Question 12

Qu’est ce qui faut analyser sur l’amylase?

Answer 12

si amaylase pleurale > limite supérieure de la valeur sérique normale:
pancréatite aigue
rupture oesophagienne

Question 13

Quelles sont les causes d’un transudat?

Answer 13

• augmentation de la pression hydrostatique (IC, péricardite constructive)
• diminution de la pression oncotique (cirrhose, syndrome néphrotique, hypoalbuminémie, dialyse péritonéale)
• autres: atélectasie, hypothyroïdie, embolie pulmonaire (peuvent aussi être des exsudats)

Question 14

Quelles informations peut apporter l’aspect macroscopique de l’épanchement pleural?

Answer 14

purulent = empyème
laiteux = chylothorax ou pseudochylothorax
hémorragique = hémothorax traumatique = néoplasie, exposition à l'amiante, en absence de traumatisme

Question 15

Quelles sont les modalités diagnostiques si l’épanchement pleural est supposé d’être d’étiologie néoplasique?

Answer 15

• cytologie (cancer primitif, du sein, de l’ovaire et de l’estomac)
• biopsie pleurale fermée à l’aveugle (peu utilisée)
• biopsie guidée par tomodensitométrie (si cytologie initiale était négative, technique à privilégier)

Question 16

Quelle est la méthode de choix pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse?

Answer 16

biopsie pleurale percutanée, elle met en évidence une inflammation granulomateuse (coloration et culture ont une faible sensibilité)

Question 17

Quoi faire si on se découvre pas l’étiologie de l’épanchement pleural?

Answer 17

-thoracoscopie afin d’exclure des pathologies où un traitement est possible (infection, néoplasie)

si encore pas de diagnostic, suivre les patients régulièrement s’il y a une récidive (souvent une néoplasie)

Question 18

Quel est l’avantage de la thoracoscopie?

Answer 18

pouvoir réaliser en même temps un talcage afin de diminuer les récidives d’épanchement néoplasique

Question 19

Quand est-ce qu’une ponction pleurale doit être effectuée?

Answer 19

lorsqu’il y a 1 cm de liquide sur la radiographie faite en décubitus latéral

Question 20

Quelles sont les 3 phases de l’épanchement parapneumoniques?

Answer 20

1. exsudatif (non-compliqué)
   - augmentation de la pression liquidenne interstitielle pulmonaire, liquide stérile, prédominance neutrophilque
2. fibropurulent (compliqué - empyème)
   - invasion bactérienne dans l’espace pleural
   - réaction inflammatoire favorisant la déposition de fibrine
   - loculations (cloisonnement)
3. organisée: plèvre pariétale et viscérale s’épaissit et formation d’une coque fibreuse et diminution de l’expansion pulmonaire

Question 21

Quelles sont les bactéries que l’on peut retrouver dans l’épanchement parapneumonique?

Answer 21

même bactéries que celles responsables de la pneumonie: streptocoque pneumoniae, staphylocoque aureus, streptocoque milleri, klebsiella pneumoniae

bactéries anaérobes sont aussi présentes

fréquemment, infection est polymicrobienne

Question 22

Quels examens peuvent être faits lors d’un épanchement parapneumonique?

Answer 22

tomodensitométrie thoracique avec contraste (mieux caractériser l’espace pleural)

bronchoscopie (si suspicion d’obstruction bronchique)

analyse du liquide est l’élément principal

Question 23

Qu’est ce qui se passe lorsque les bactéries envahissent l’espace pleural?

Answer 23

acidose pH < 7.20
glucose < 2.2 mmol/L
LDH > 1000 (causé par la lyse des neutrophiles)

Question 24

Quels sont les 3 objectifs du traitement de l’épanchement pleural parapneumonique?

Answer 24

permettre une évacuation complète du pus dans la cavité pleurale, traitement de l’infection, favoriser la réexpansion pulmonaire afin de prévenir les séquelles repsiratoires

Question 25

Comment traiter l'épanchement parapneumonique non compliqué?

Answer 25

se résout normalement avec des antibiotiques pour le traitement de la pneumonie

Question 26

Comment traiter l'épanchement parapneumonique compliqué?

Answer 26

- mise en place d'un drain thoracique afin d'effectuer un drainage complet de l'espace pleural (large drain ou d'un petit drain installé sous guidage échographique afin de mieux visualiser les loculations) - thoracoscopie pour libérer l'espace pleural des loculations - agents fibrinolytiques pleuraux (peuvent faciliter le drainage pleural) - décortication (échec ou traitement ou coque fibreuse) - antibiothérapie de 4-6 semaines

Question 27

Quel est le facteur de risque principal de développer un mésothéliome?

Answer 27

exposition professionnelle aux fibres d'amiante

Question 28

Quelle est la présentation clinique d'un mésothéliome?

Answer 28

- hommes à cause de l'histoire professionnelle - dyspnée (à cause de liquide pleural, épaississements pleuraux, restriction thoracique), douleur thoracique, signes d'atteinte de l'état général (perte de poids, fatigue, fièvre) - on peut palper des masses à l'hémithorax (mésothéliome a plus tendance à progresser localment qu'à se propager à distance)

Question 29

Quels sont les 3 types histologiques de mésothéliome?

Answer 29

- épithélial (meilleur pronostic) - sarcomatoïde (évolution rapide et défavorable) - mixte

Question 30

Comment faire le diagnostic d'épanchement pleural lié à un mésothéliome?

Answer 30

- radiographie pulmonaire (en début de maladie) - tomodensitométrie (met en évidence un épaississement pleural qui diminue le volume du poumon) - ponction pleurale (montre un exsudat lymphocytaire sérosanguinolant) - cytologie souvent négative - thoracoscopie (diagnostic histologique définitif, permet de faire des biopsies pleurales et une symphyse pleurale au moyen de talc pour prévenir les récidives)

Question 31

Quel est le traitement pour le mésothélium?

Answer 31

- traitement à visée palliative - chirurgie radicale est controversée - irradiation prophylactique (pour prévenir l'essaimage tumoral dans la paroi le long des trajets) - chimiothérapie - CSST

Question 32

Quels sont les 4 types de pneumothorax?

Answer 32

1. primaire: survenant sans événement précipitant et en l'absence de maladie pulmonaire sous-jacente, majoritairement dans la vingtaine, facteurs de risque sont tabagisme, sexe masculin et ATCD familiaux de pneumothorax 2. secondaire: survenant sans évènement précipitant et en présence d'une maladie pulmonaire sous-jacente (MPOC, fibrose kystique, etc) 3. traumatisme: associé à un traumatisme pénétrant ou non pénétrant 4. latrogénique: survenant suite à certaines procédures diagnostiques, ventilation mécanique, mise en place d'un cathéter veineux central

Question 33

Quelle est la présentation clinique d'un pneumothorax?

Answer 33

douleur thoracique pleurétique et dyspnée d'apparition subite examen physique: diminution du murmure vésiculaire et de l'amplitude thoracique, on peut rechercher de l'emphysème sous-cutané lorsque pneumothorax sous-tension: tachycardie, hypoxémie, hypotension

Question 34

Comment faire le diagnostic d'un pneumothorax?

Answer 34

radiographie pulmonaire, on peut voir des hyperclarté entre la paroi et le parenchyme rétracté au hile + élargissement des espaces intercostaux

Question 35

Quels sont les traitements pour un pneumothorax?

Answer 35

but: retirer l'air de l'espace pleural et prévenir la récidive dans certaines circonstances - observation - oxygène - aspiration à l'aiguille - drain thoracique - thoracoscopie avec pleurodèse (pour prévenir récidive)