Perusteet

Question 1

Haavainfektion riskiä lisääviä potilaaseen liittyviä tekijöitä.

Answer 1

Ikä
Lihavuus
Pitkä preoperatiivinen sairaalahoito
Diabetes
Munuaisten vajaatoiminta
Sädehoito
Aliravitsemus
Matala albumiinitaso
Alkoholismi
Tupakointi
Immunosuppressiivinen hoito
Syöpäsairaus
Staph. aureus -nenäkolonisaatio
ASA-luokitus
Sairaustilan indeksi
Infektiopesäke muualla

Question 2

Haavainfektion riskiä lisääviä toimenpiteeseen liittyviä tekijöitä.

Answer 2

Leikkausalueen kontaminaatio
Haavan puhtausluokka
Mikrobilääkeprofylaksin virhe
Kudoshappeutumisen heikkous
Leikkauksen pitkittyminen
Leikkaustyyppi
Alavatsan viilto
Suuri kudostrauma
Useita toimenpiteitä samassa leikkauksessa
Päivystysleikkaus
Vierasesineet
Leikkausalueelle jäänyt kuollut tila
Huono hemostaasi
Kirurgin kokemattomuus
Dreenit
Käsineen rikkoutuminen
Väärin suoritettu ihokarvojen poisto
Ihon desinfektion puuttuminen
Harvoin suoritettu toimenpide

Question 3

Ajan merkitys infektioriskeissä

Answer 3

puhtaissa leikkauksissa haavainfektioiden määrä kaksinkertaistuu aina leikkauksen keston pidentyessä tunnilla ja pitkän leikkausajan aikana kontaminaatiomahdollisuus lisääntyy haavan reunojen kuivuessa.

Question 4

Haavainfektioiden syntyyn vaikuttaa myös elimistön homeostaasi leikkauksen aikana. Mitä näitä tekijöitä voi olla?

Answer 4

Isoissa leikkauksissa häiriöitä voi kehittyä helposti:

• elimistön viileneminen (hypotermia),
• nestehukka (hypovolemia) riittämättömän nesteytyksen takia,
• elimistön verenkierron heikkeneminen muun muassa sokissa tai riittämättömän kivunhoidon takia.

Kaikilla näillä perioperatiivisilla seikoilla on postoperatiivisia infektioita lisäävää vaikutusta, mikä selittyy todennäköisesti kudoshappeutumisen heikkenemisellä. Tutkimukset osoittavat, että happeutumisen parantaminen lisäämällä anestesian aikana käytettävän hapen osuutta hengityskaasuissa edistää kudosperfuusiota ja vähentää infektioiden määrää. Veren glukoosipitoisuuden lisääntyminen on myös homeostaasin häiriötila, joka lisää postoperatiivisia infektioita.

Question 5

Leikkausalueen tai leikatun elimen syvät infektiot ja niiden hoito

Answer 5

Infektiopesäkkeen hoito voidaan toteuttaa joko radiologisella kanavoinnilla tai kirurgisella toimenpiteellä, mutta märkäpesäkkeen tyhjeneminen on varmistettava ja huolehdittava myös siitä, että kontaminaation jatkuminen kanavoinnin jälkeen on mahdollisimman hyvin estetty.

Jos kyseessä on septinen infektio, on hoitoon liitettävä tehokas nestehoito ja tarvittaessa tehohoito.

Ennen bakteeriviljelyvastausten saamista aloitetaan mikrobilääkitys, joka perustuu leikkausalueen mikrobiflooraan ja mahdolliseen näytteen gramvärjäykseen. Huomioon on otettava varsinkin vatsaontelon alueella otettava anaerobiset bakteerit. Tällöin voidaan aloitushoitona käyttää kefalosporiinin ja metronidatsolin yhdistelmää, karbapeneemeja, piperasilliinin ja tatsobaktaamin yhdistelmää tai fluorokinoloneja yhdessä metronidatsolin kanssa. Bakteeriviljelyvastauksen perusteella mikrobilääkitystä voidaan sitten suunnata tarvittaessa.

Question 6

Vierasesineinfektioita

Answer 6

Virtsakatetri-infektiot
Verisuonikatetri-infektiot
Tekonivelinfektiot
Tekoläppäinfektiot
Tahdistininfektiot
Verisuoniproteesi-infektiot
Keskushermostosuntti-infektiot
Dialyysikatetri-infektiot
Kohdunsisäisen ehkäisyvälineen infektiot
Tekolinssi-infektiot

Question 7

Postoperatiivinen keuhkokuume

Answer 7

Merkittävä osa sairaalahoidon aikaisista keuhkokuumeista eli pneumonioista todetaan kirurgisilla potilailla leikkauksen jälkeen. Riskiä lisääviä tekijöitä ovat korkea ikä, ylipaino, perustautien vaikeusaste ja joutuminen tehostetun hoidon osastolle. Postoperatiivisen keuhkokuumeen riski on suurin rintakehän tai vatsan alueen leikkauksen jälkeen sekä niillä potilailla, joilla hengityslaitehoito pitkittyy leikkauksen jälkeen. Keuhkokuumeen saa rintakehän tai vatsan alueen leikkauspotilaista jopa 17 %.

Question 8

Etenkin yli seitsemän vuorokautta sairaalassa olleilla potilailla hoidossa tulee yleensä kattaa muun muassa

Answer 8

Pseudomonas aeruginosa, muut gramnegatiiviset sauvabakteerit ja Staphylococcus aureus.

Question 9

Virtsatieinfektioiden aiheuttajat ovat yleensä

Answer 9

gramnegatiivisia sauvabakteereja, kuten Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa ja muut enterobakteerit, ja enterokokkeja. Myös stafylokokit ja hiivat voivat joskus aiheuttaa virtsatieinfektion kirurgisille potilaille.

oireileva virtsatieinfektio vaatii hoidon, jonka yleensä voi aloittaa esimerkiksi kefalosporiinilla tai fluorokinoloneilla ja siirtyä viljelyvastausten perusteella sitten suunnattuun hoitoon.

Question 10

Profylaktisella mikrobilääkehoidolla tarkoitetaan

Answer 10

mikrobilääkkeiden ennalta ehkäisevää käyttöä estämään infektion kehittyminen.

-perusteltua leikkauksissa, joissa infektioriski on suuri, tai leikkauksissa, joissa infektion seuraukset ovat erityisen vaikeat.
- yleensä tarpeen
> puhtaissa kontaminoituneissa leikkauksissa (pl 2) -haavainfektion riski ilman mikrobilääkeprofylaksia on noin 8–10 %
> sellaisissa puhtaissa leikkauksissa (pl 1), joissa elimistöön asetetaan pysyvää vierasta materiaalia

(Kontaminoituneissa ja likaisissa leikkauksissa mikrobilääkkeiden käyttö ei enää ole profylaktista vaan kyseessä on olemassa olevan infektion hoito.)

Question 11

Profylaksissa käytettävän lääkkeen valinta

Answer 11

• lääkkeen tai yhdistelmän teho yleisimpiin haavainfektion aiheuttajiin kussakin leikkauksessa
• ei siis tarvitse tehota kaikkiin mahdollisiin haavainfektion aiheuttajiin, ja liian laajakirjoisten lääkkeiden käyttöä pitää välttää.
• oltava tehokas ja bakterisidinen, mutta kuitenkin mahdollisimman kapeakirjoinen, jottei käytöstä aiheutuisi haitallisia vaikutuksia sairaalan mikrobikantaan
• tulisi saavuttaa suuret pitoisuudet leikattavassa kudoksessa ja olla turvallinen ja hinnaltaan kohtuullinen

Conclusion;

1. Tehoaa todennäköisiin infektion aiheuttajiin sairaalan vallitsevassa mikrobiherkkyystilanteessa, kuitenkin mahdollisimman kapeakirjoinen
2. Saavuttaa riittävät pitoisuudet leikattavassa kudoksessa
3. Vähäiset haittavaikutukset
4. Kohtuulliset kustannukset

esim. Suomessa kefuroksiimi, laskimoon annettava toisen polven kefalosporiini, on profylaktisessa käytössä saavuttanut valta-aseman.

Question 12

Profylaksin anto ja kesto

Answer 12

• Kefuroksiimia käytettäessä anto laskimoon 60 min kuluessa ennen viiltoa on tehokkain antotapa. –> Laskimoon annetulla mikrobilääkkeellä saadaan nopeasti ja varmimmin riittävä pitoisuus leikkauksen kohteeseen
• tärkeää myös mikrobilääkkeen pitoisuus leikkausalueelle muodostuvissa kudosneste- ja verikertymissä, koska mikrobilääkkeet kulkeutuvat niihin huonosti –> Liian myöhään annettu profylaksi ei enää saa aikaan riittävää lääkepitoisuutta verikertymiin, ja bakteerien lisääntyminen mahdollistuu.
• Suun kautta annettavassa ehkäisevässä lääkityksessä - soveltuu hyvin varsinkin puudutuksessa tehtäviin toimenpiteisiin esim. fluorokinoloniryhmän mikrobilääkkeet
• Yli vuorokauden mittaista profylaksia ei suositella. Pitkissä leikkauksissa voi olla tarpeen kefuroksiimiannoksen toistaminen 3–4 tunnin välein.
• Liian pitkä profylaksi voi aiheuttaa haittavaikutuksia, kuten superinfektioita (esimerkiksi Clostridium difficile -ripuli), resistenssiongelmien lisääntymistä, lisääntyneitä haittavaikutusten riskejä, turhaan lisääntyviä lääkekuluja ja riskin muiden infektioiden lisääntymisestä.

Question 13

Veritartuntariski

Answer 13

Suomessa tällaisia tauteja aiheuttavat lähinnä

• B-hepatiitti-,
• C-hepatiitti- ja
• HI-virukset.

Nämä aiheuttavat kroonisia infektioita, joihin liittyy viruksen esiintyminen verenkierrossa sellaisina pitoisuuksina, että infektioannoksen ylittävä virusmäärä voi siirtyä altistuksissa potilaasta henkilökuntaan.

Tartuntariski riippuu mm.
- tartuttavan veren viruspitoisuudesta,
- siirtyvän veren määrästä ja
- vammamekanismista
Taudinkantajien tartuttavuus vaihtelee viruspitoisuuden mukaan.

Tartuttavalle verelle altistuneiden terveydentilaa ja serologisia infektion mittareita on seurattava työterveyshuollossa. B-hepatiitti-viruksella tämä tarkoittaa HBsAg- ja HBcAb-määrityksiä, C-hepatiitti-viruksella HCV-vasta-aine- ja HI-viruksella HIVAgAb-määritystä.

Question 14

B-hepatiitti

Answer 14

• vaipallinen DNA-virus.
• Kroonisen infektion ja tartuntavaarallisuuden tärkein mittari on pinta-antigeenin (HBsAg) esiintyminen veressä.
• Viruksen kantajien osuus kantaväestöstä on noin 0,1–0,2 % ja pakolaisista noin 5 % (Osuus vaihtelee tosin suuresti alkuperämaan mukaan (trooppinen Afrikka 5–10 %, Kaakkois-Aasia 10–20 %))

B-hepatiitti-viruskantajista HBeAg-positiiviset ovat keskimäärin selvästi tartuttavampia kuin muut, koska heillä veren viruspitoisuus on suuri.

Tällaisia kantajia on runsaasti Kaukoidässä syntyneissä, jotka ovat saaneet infektion syntymän yhteydessä. Suomalaisista HBsAg-kantajista valtaosa on HBeAg-negatiivisia.

HBe-antigeenipositiivisen veren kontaminoimaan neulanpistoon liittyy 20–25 %:n suuruinen tartuntariski, mutta pelkästään HBsAg-positiivisen neulanpiston jälkeen riski on 5 %.

Question 15

HIV

Answer 15

• retroviruksiin kuuluva RNA-virus, joka aiheuttaa immuunikadon eli AIDS:n
• Uusia tapauksia todetaan vuosittain 160–180, joista puolet on heteroseksissä saatuja tartuntoja
• HI-viruksen kantajia oli väestössä vuoteen 2016 mennessä runsas 3 700.
• Tehokkaan lääkehoidon ansiosta AIDS-kuolemat ovat vähentyneet ja HI-viruksen kantajan elämänajan odote voi olla sama kuin HIV-negatiivisilla

HIV:n kantaja on tartuttavimmillaan

a. taudin akuutissa oireisessa vaiheessa, niin sanotun primaarioireyhtymän aikaan
b. taudin loppuvaiheessa, kun immuunipuolustus on lamaantunut

Nykyisin kuitenkin valtaosalla AIDS-vaiheessakin olevista potilaista veren viruspitoisuus on tehokkaan lääkehoidon ansiosta pieni.

HIV-tartunnan riskiä voi pienentää oleellisesti varhain aloitetulla HIV-estolääkityksellä, joka tulee aloittaa 2 mutta viimeistään 48 tunnin kuluttua verelle altistumisesta. Keskimääräinen tartuntariski HIV-positiiviselle verelle tapahtuneessa ihon läpäisevässä altistuksessa on 0,3 %

Suomessa todetaan vuosittain 10–20 terveydenhoitohenkilökunnan työperäistä HIV-altistusta, joista toistaiseksi yksikään ei ole johtanut tartuntaan.

Question 16

C-hepatiitti-virus

Answer 16

• (HCV) on vaipallinen RNA-virus
• Uusia tapauksia todetaan Suomessa vuosittain runsas 1 000
• -> Infektiot kasaantuvat suonensisäisten aineiden käyttäjiin, ja huomattava osa uusista tapauksista todetaan 15–24-vuotiailla nuorilla > Tartunnan saaneilla vasta-aineet (HCVAb) ovat positiiviset koko loppuiän.
• Vasta-ainepositiivisia on koko väestöstä arviolta 0,3–0,5 %. Viruksia on veressä mitattavissa (HCVNh positiivinen) noin 85 %:lla tartunnan saaneista. Tehokkaan HCV:n lääkehoidon jälkeen HCVNh voi kääntyä negatiiviseksi, jolloin tartuttavuus käytännössä loppuu.

C-hepatiitti-tartunnan riski HCV-viruksen kontaminoivan veren aiheuttamissa ihon läpäisevissä altistuksissa on ollut ennen tehokasta viruslääkehoitoa tehdyissä tutkimuksissa 1–2 %

Question 17

Neulanpistotapaturmat

Answer 17

Injektioneulan pistossa siirtyy huomattavasti suurempi verimäärä kuin suturaationeulan pistossa, ja verimäärä on sitä suurempi, mitä suurempi neulan luumen on. Siten 25 G:n neula siirtää vain noin 0,5 mikrol verta, kun taas 20 G:n neula siirtää 3–4 mikrol verta.

Suojakäsine ei estä neulanpistotapaturmaa, mutta käsineen läpäisy vähentää ihon sisään joutuvaa verimäärää 45–85 %. Syvä lihaskerrokseen ulottuva vamma on vaarallisempi kuin pinnallinen vain ihoon tai ihonalaiseen rasvakerroksen ulottuva.

Question 18

Toiminta verialtistustilanteessa

Answer 18

Välittömät:

1. huuhtele vedellä 10min ja alkoholihaude 5min.
   - älä purista verta
   - silmän tai suun huuhtelu vedellä

Riskin arviointi ja alkutoimenpiteet:

2. Ilmoita altistuneen tapaturmasta lähiesimiehelleen, jonka on ryhdyttävä toimiin tartuttavuuden selvittämiseksi
3. Tee riskin arviointi: tarkistetaan hoitavalta tai päivystävältä lääkäriltä tartunnan riskit
4. Verinäytteet: ohjelmoinnin toteutuminen, tulosten tarkistus ja niiden ilmoittaminen altistuneelle on esimiehen vastuulla.
5. Lähdepotilaan labranäytteet päivystyksenä
   - HBsAg
   - HIVAgAb
   - HCVAb

Mikäli 5. tulokset positiiviset:
* HIV+ –> estolääkitys 2-48h altistumisesta
* HBsAg+ –> jos ei rokotesuojaa, niin B-hepatiitti-immunoglobuliini (yli 30 kg painaville 500 ky) ja B-hepatiittirokotussarjan ensimmäinen rokote 2 vrk:n sisällä tai jos seerumin vasta-ainepitoisuus (S-HBsAb) alle 10 ky/l
* muissa tapauksissa ei tarvetta päivystystoimintaan –> altistunut yhteydessä työterveyshuoltoon rokotusta, 0-näytteiden ottamista ja seurantaa varten
= jatkoseuranta; HIVAgAb, HCVAb 1, 3, ja 6kk kuluttua

+ työntekijä tekee tapaturmailmoituksen sairaalan HAIPRO-järjestelmään tai vastaavaan.

Question 19

Verialtistusten torjunta

Answer 19

Lainsäädännön velvoitteiden täyttäminen on työnantajan vastuulla. Myös yksittäisillä työntekijöillä on vastuu omasta ja muiden työntekijöiden turvallisuudesta.

Suomessa ei ole käytössä kaikkien sairaalapotilaiden virustaudin kantajuuden seulontaa, tulee kaikkiin potilaisiin suhtautua potentiaalisesti veritartuntavaarallisena potilaana.

• rauhallinen ilmapiiri
• työskentelytilan riittävän väljä
• Välineille laskutilaa
• terävät välineet tulee ottaa välipöydän kautta eikä suoraan kädestä käteen
• turvamekanismilla varustettuja, koska näiden on osoitettu vähentävän merkittävästi pisto- ja viiltotapaturmia ja verelle altistumista
• Käytetyt neulat pantava suoraan asianmukaiseen keräysastiaan
• Toimenpiteissä tulee käyttää suojakäsineitä. Kahdet päällekkäiset käsineet ovat suositeltavia.
• Mikäli roiskevaara, on käytettävä suu-nenäsuojusta, visiiriä tai silmäsuojaimia ja nestettä läpäisemätöntä vaatetusta –> Suojainten poistamisen jälkeen on aina desinfioitava kädet.