Qual a definição de placenta prévia?
Presença de tecido placentário que recobre ou está muito próximo ao orifício interno do colo uterino após 28 semanas.
Quais as classificações da placenta prévia?
- Centrototal: a placenta recobre totalmente o orifício interno do colo uterino
- Centroparcial: a placenta recobre parcialmente o orifício interno do colo do útero
- Marginal: a borda placentária margeia o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo.
- Lateral (ou implantação baixa da placenta): embora implantada no segmento inferior do útero, a placenta não alcança o colo uterino. (Quando a borda placentária inferior dista 2,5cm do orifício cervical.
Quais os fatores de risco para placenta prévia?
- idade materna avançada
- multiparidade
- gestações múltiplas
- número de cesáreas prévias (quanto mais cesáreas -> maior)
- número de curetagens uterinas para abortamentos espontâneos ou induzidos
- tabagismo
- endometrites anteriores
- altas altitudes
- feto do sexo masculino
Qual o quadro clínico de placenta prévia?
- Hemorragia vaginal indolor, imotivada, silenciosa, indolor, de início e cessar súbito, recidivaste e de sangue vermelho vivo (70-80%).
- Contrações uterinas + hemorragias (10-20%)
- Apresentações fetais anômalas (30%)
- Anomalias congênitas (risco 2x maior)
- Restrição de crescimento fetal intra-uterino (RCIU)
- Amniorrexe prematura (11%)
Como é feito o diagnóstico de placenta prévia?
Ele baseia-se no quadro clínico e no USG, sendo usado como padrão ouro o USG transvaginal, devido à menor chance de falsos-positivos ou falsos-negativos.
Qual a conduta no caso de placenta prévia com sangramento?
A conduta dependerá basicamente da idade gestacional, intensidade da hemorragia e presença ou não de trabalho de parto. Quando o sangramento materno não for tão intenso (ausência de alteração hemodinâmica materna) em gestações com fetos pré-termo, a conduta expectante pode ser adotada, em idade gestacional acima de 37 semanas, indica-se interrupção da gestação. Na vigência de sangramento, deve-se obter acesso venoso calibroso para administrar cristalóides e manter a estabilidade hemodinâmica e o débito urinário adequado (acima de 30ml/h). A PA e o pulso materno devem ser aferidos em intervalos de 15min a 1h, dependendo da intensidade do sangramento. Devem ser solicitados Hb, Ht, tipo sanguíneo, função renal. De acordo com a presença de sangramento e o volume, a Hb e o Ht devem ser avaliados a cada 4-6hrs. A necessidade de transfusões impõe a dosagem plasmática mais frequente de eletrólitos e função renal, a não ser que o sangramento seja abundante ou haja outras complicações como no sistema de coagulação, plaquetas, tap, kptt.
Como é a conduta expectante para placenta prévia?
Com a conduta expectante, se a gestação chegar a termo, pode ser possível realizar parto vaginal em mulheres com placenta prévia lateral ou marginal. As gestantes devem permanecer em repouso e receber suplementação de ferro elementar (60mg v.o. 3 ou 4x /dia). A dinâmica uterina pode ocasionar esvaecimento do colo e alterações no segmento inferior do útero, levando a sangramento, que, estimula mais contrações, criando um círculo vicioso. Existem estudos que mostram benefícios com a tocólise, entregando, os betamiméticos podem mascarar sinais de hipovolemia, taquicardia, dificultando o controle clínico da paciente, por isso devem ser evitados. Gestações entre 26-34 semanas, administração de corticoesteroides para o amadurecimento pulmonar.
É indicado circlagem cervical no caso de placenta prévia?
Por não haver evidência científica suficiente que comprove qualquer benefício obtido com a circlagem, esta não é recomendada para placenta prévia.
Qual a conduta ativa nos casos de placenta prévia?
Impõe-se conduta ativa nos casos de sangramento intenso materno, vitalidade fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacional acima de 37 semanas. Com o avanço da idade gestacional há risco aumentado de sangramento vaginal significativo que leve ao parto e por esse motivo é preferível realizar uma cesárea eletiva do que um procedimento de emergência. Especialmente nas gestantes com placenta prévia centrototal ou centro-parcial está indicada a interrupção com 37 semanas.
Quais os cuidados durante o parto?
- USG transvaginal auxilia na localização da placenta permitindo melhor abordagem
- deve-se evitar cisar a placenta na histerotomia, sempre que possível
- se a placenta ficar à mostra, deve ser descolada manualmente no sentido da menor área placentária, para que se possa alcançar a cavidade uterina.
- nas placentas posteriores deve ser realizada uma histerotomia transversa
O que fazer no sangramento durante o parto?
Quando houver sangramento do leito placentário, além do uso de ocitocina, pode ser feita a compressão da região com compressas e, não havendo sucesso, aplicação de pontos hemostáticos (capitonagem). Outras opções para controle da hemorragia são: ligadura das artérias uterinas ou da artéria ilíaca interna e histerectomia, nos casos mais graves.
