Rôle en soins de plaies
Évaluer le risque de lésions de pression (telle que l’échelle de Braden) à l’arrivée et selon les fréquences recommandées
Évaluer la peau et des téguments à l’arrivée (cause et cofacteurs, besoins de la personne, plaie), puis selon le plan thérapeutique infirmier
Réévaluer la plaie et évaluer l’efficacité du traitement
Élaborer et ajuster selon l’évolution du plan de traitement des plaies et lien avec plan thérapeutique infirmier
Assurer les soins et traitement selon l’ordonnance et/ou le plan de traitement infirmier : (surveillance, mesures préventives, analgésie, asepsie, antisepsie, nettoyage, débridement (formation requise), retrait des sutures, agrafes, ponts et drains, pansement avec ou sans mèche, postopératoire ou non, thérapie compressive et thérapie par pression négative (formation requise), enseignement, etc.)
Documenter les observations, soins prodigués, constats et directives pour assurer le suivi
Plaie complexe
- le temps: la plaie ne guérit pas dans le délai escompté qui peut varier de 5 à 12 semaines
- le processus de guérison: est perturbé en raison de divers facteurs qui peuvent être liés à l’étiologie de la plaie, au type de plaie, à la condition de santé du pt, à ses habitudes et comportements à l’égard de sa santé, à ses activités de la vie courante, à son environnement physique et social
- traitement: la plaie persiste malgré des traitements optimaux
Est-ce que toutes les plaies ont le potentiel de se chroniciser ?
Toutes les plaies ont le potentiel de se complexifier et de se chroniciser lorsque le processus de cicatrisation est interrompu, surtout lorsque la cause ne peut être évitée ou maîtrisée.
Lorsque le processus de cicatrisation ne progresse pas normalement, il stagne généralement à la phase inflammatoire.
plaie aiguë
-plaie qui évolue normalement au fil des phases du processus de cicatrisation, dans l’ordre et les délais attendus
- cicatrisation rapide et efficace
ex: abrasion, déchirure cutanée, plaie chirurgicale
Plaie chronique
- plaie qui ne guérit pas dans un temps normal et selon la séquence attendue du processus de cicatrisation
- présence fréquente et concomitante de facteurs nuisible
ex: lésion de pression, plaie du pied diabétique, plaie veineuse
Les types de plaies complexes
- complications de plaies chx
- plaie de pression
- ulcère aux MI (veineux, artériels, mixtes, diabétiques)
- greffes de peau
- plaies néoplasiques (mélanome)
Quels éléments doivent être analysés avant de procéder à l’évaluation d’une plaie ?
- Étiologie (aiguë ou chronique)
- Cause(s)
- Facteurs de risque (comorbidités)
- Potentiel de guérison (curable, de maintien ou incurable)
S’il s’agit d’une plaie sur un membre ? - Apport vasculaire * = Fondamental
Quelle intervention doit être effectuée avant de procéder à l’évaluation initiale de la plaie ?
Procéder à la préparation de la plaie
soit
Nettoyage avec NaCl 0.9%
Débridement mécanique (si apport vasculaire le permet)
Retrait des callosités
Évaluation d’une plaie – Que devez-vous évaluer?
- dimensions
- lit de la pleai
- peau environnante
- bords de plaie
- exsudat
MEASERB
Mesure
Exsudat
Apparence = Lit de la plaie + Peau environnante
Souffrance = PQRSTU
Espace pathologique (Sinus, Fistule, etc.)
Réévaluer
Bords de la plaies
Évaluation d’une plaie – Abréviations NERDS & STONES Signes d’infection locale
Non guérison
Exsudat augmenté
Rougeur, hypergranulation, friable
Débris
Senteur
S’agrandit
T° augmentée
Os exposé
Nouvelles plaies satellites
Exsudat augmenté
Érythème de plus de 2 cm, induration, oedème
Senteur
TIME
Tissu non viable : milieu idéal pour les microorganismes, doit être retiré pour promouvoir le processus de cicatrisation -> débridement (lorsque potentiel de cicatrisation est assurée)
Infection, Inflammation, biofilm -> débridement et utilisation d’un antimicrobien ou d’un antiseptique
Milieu humide -> pansement rétenteur d’humidité, ajout d’hydrogel, pansement absorbant
Épithélialisation (bords de plaie et peau environnante) -> débridement des bords de plaie/retrait du biofilm, envisager de demander une biopsie auprès d’un MD, protéger la peau environnante
Épithélialisation -> traiter/protéger la peau environnante (sécheresse, hydratation, dermatite, eczéma, oedème), débrider les callosités, encourager les autosoins
Débridement des tissus dévitalisés et débris
Infection/inflammation
Maintien de l’humidité/contrôle de l’exsudat
Épithélialisation
Lit de la plaie – Type tissus
- granulation
- hypergranulation
- nécrose sèche
- nécrose humide
- éphitélialisation
- structure
Bords de la plaie
- attachès
- non-attachés
- roulés
Peau environnante
- intact
- érythémateuse
- macéré
- sèche
- oedème
- indurée
- hyperkératosée (épaississement de la couche cornée de l’épiderme)
- Autres (dépôt, hémosidérine, ecchymose)
- T° (tiède, chaude, froide)
Exsudat
- quantité
- séreux
- sanguin
- séro-sanguin
- purulent
- verdâtre
- odeur (après nettoyage)
Dermite de stase
inflammation du derme causée par la stase veineuse -> manifesté par la présence d’un oedème, rougeur généralisé sur la jambre, démangeaison, parfois suintement
Dépôt d’hémosidérine
pigment d’hydroxyde ferrique qui contient environ 30% du fer total de l’organisme, lorsque ce pigment sort des veines et se loge dans la peau, donne une coloration brunâtre à la peau, tâche la peau de manière définitive
Lipodermatosclérose
inflammation, induration, déformation de la jambe, occasionne perte totale de l’élasticité de la peau de la jambe, prend la forme d’une bouteille inversée, peau sèche et desquame facilement
Ostéoarthropathie diabétique
atteinte neurovégétative majeure chez la personne diabétique
caractérisée par:
- difformité apparente du pied
- présence de tuméfaction à l’articulation
- oedème
- induration
- hyperthermie du pied
- sensation de brûlure et de dlr diffuse dans la phase avancée
Lésion de pression
causé par la pression et le cisaillement des tissus mous entre la peau et une proéminence osseuse, la friction peut exacerber son développement
ulcère veineux
- insuffisance veineuse chronique qui augmente la pression veineuse et entraîne l’apparition d’un oedème, inflammation, hypoxie tissulaire
- apparence peut profonde, bords irréguliers, exsudative, grande taille, induration, dermatite de stase, peau sèche et écailleuse, oedème, hémosidérine, varice
- dlr à l’effort atténuée par l’élévation des jambes
- peut être concomitante avec l’insuffisance artérielle -> ulcére mixte
Ulcère artérielle
- lésion cutanée généralement douloureuse liée à la maladie vasculaire athérosclérotique périphérique, peut être asymptomatique en présence de neuropathie ou atypique
- caractéristique de la dlr: continuelle, intermittente ou nocturne au repos ou lors d’un exercice
- petit, profond et ponctiforme, aux bords réguliers et francs avc nécrose humide ou escarre noire, peu ou absence d’exsudat et de granulation, perte de pilosité, ongles déformés
- effet de momification de la plaie par la nécrose sèche en contexte d’insuffisance artérielle sévère
Ulcère diabétique
- complication de la maladie diabétique sous-jacente donc le résultat est une lésion cutanée au pied, majoritairement dans la région plantaire
- apparaît en présence de pression plantaires anormales et élevées ou de friction anormale
- associé généralement à une neuropathie périphérique avec : atteinte sensitive du pied et perte de sensation protectrice, atteinte motrice du pied et déformation des orteils, atteinte autonome du pied menant à la sécheresse de la peau
Déchirure cutanée
- plaie traumatique causée par une force mécanique qui entraîne la séparation des couches de la peau
- plaies superficielles d’aspect linéaire avec une perte partielle ou totale du lambeau cutané, plus fréquent chez les personnes âgées
Important: contrôler les saignements et nettoyer la plaie avant son évaluation, vérifier l’intégrité tendineuse ou la présence d’exposition osseuse
