Espirometria na asma
VEF1 baixo
VEF1/CVF < 0,70
Melhora após broncodilatador: VEF1 aumenta > 12% e > 200 ml (é reversível)
Tto da asma
Passo 1: Formoterol-CI baixa dose de resgate - sem tto de manutenção
Passo 2: Igual ao passo 1 OU
CI baixa dose (200-400)
Passo 3: LABA-CI baixa dose (ex: budesonida 200-400)
Passo 4: LABA-CI media dose (ex: budesonida 400-800)
Passo 5: LABA-CI alta dose (ex: budesonida > 800) + encaminhar
Em resumo, TODOS devem receber CI!!!!
Avaliação do controle da asma
Avaliar: A: atividades limitadas? B: bombinha de alívio > 2x/semana C: corda a noite D: dia: sintomas diurnos > 2x/semana
Controlada: se 0
Parcialmente controlada: 1-2
Descontrolada: 3-4
Reavaliar em 3 meses: se depois de 3 meses a asma estiver descontrolada, subir um passo no tto. Se estiver controlada, descer um passo no tto.
OBS: não esquecer de avaliar aderência + fatores ambientais antes de trocar de passo
Tto da exacerbação da asma
- broncodilatadores: SABA. Se muito grave, associar SAMA (anticolinérgico de curta = ipratropio)
- corticoide sistêmico
- O2
Avaliar IOT
Espirometria no DPOC
VEF1 baixo
VEF1/CVF < 0,7 mesmo após broncodilatacao (é irreversível)
OBS: Na DPOC, são obrigatórias 2 espirometrias para o diagnóstico!!!!!
Classificação do DPOC (Gold)
Gold A: poucos sintomas / pouca exacerbação
Tto:
- SABA (salbutamol ou fenoterol) de resgate OU
- SAMA (anticolinérgico de curta = ipratropio) de resgate
Gold B: MUITOS sintomas / pouca exacerbação
Tto:
- LABA (salmeterol, formoterol) OU
- LAMA (anticolinérgico de longa = tiotropio)
Gold C: poucos sintomas / MUITA exacerbação
Tto:
- LAMA (anticolinérgico de longa = tiotropio)
OBS: O LAMA é mais eficaz que o LABA para reduzir exacerbação
Gold D: MUITOS sintomas / MUITA exacerbação
Tto:
- LAMA (anticolinérgico de longa = tiotropio) OU
- LABA + LAMA (apenas se muito sintomático) OU
- LABA + CI (apenas se histórico de asma e/ou eosinofilia > 300)
A alma do tratamento da DPOC é o LAMA (anticolinérgico de longa = tiotropio), assim como o CI é na asma!!!
Indicações de O2 domiciliar no DPOC
- PO2 < 55 ou satO2 < 88% em repouso
- PO2 entre 55-60 associado a cor pulmonale ou policitemia (Ht > 55%)
Medidas que reduzem mortalidade na DPOC (são 3):
- cessação do tabagismo
- O2 domiciliar quando indicado
- cirurgia pneumorredutora em pacientes selecionados
Clínica de silicose (exposição a sílica: pedreira, mineração)
Fibrose nodular, principalmente em lobos superiores.
Predispõe a tuberculose
Clínica de asbestose (exposição ao asbesto/amianto: caixa d’água, telha, cimento)
Fibrose difusa, principalmente em lobos inferiores
Predispõe a mesotelioma e câncer de pulmão
Diagnóstico de TB
Baciloscopia OU teste rápido OU cultura
TESTE DE ESCOLHA: teste rápido (é rápido e avalia a resistência a rifampicina)
LOCAIS COM TESTE RÁPIDO DISPONÍVEL:
- população geral: teste rápido!
Se teste rápido positivo, solicitar cultura com teste de sensibilidade
- população vulnerável: teste rápido + cultura com teste de sensibilidade!
LOCAIS COM TESTE RÁPIDO INDISPONÍVEL:
- BAAR (2 amostras) + cultura!
Se cultura positiva, fazer o teste rápido
Derrame pleural sugestivo de TB pleural
Derrame pleural exsudato + predomínio linfomonocitario + ADA > 40 + glicose BAIXA (< 60)
Nesses casos, a baciloscopia não costuma vir positiva!! > geralmente é negativa
Tto de TB
- Esquema padrão: RIPE 6 meses (2 RIPE + 4 RI)
- Gestantes: RIPE 6 meses (2 RIPE + 4 RI) + piridoxina (vit B6)
- DM: RIPE 9 meses (2 RIPE + 7 RI)
- HIV: RIPE 6 meses (2 RIPE + 4 RI) > após 2-8 semanas, início a TARV
(1o trato a TB. Só depois eu trato o HIV). - TB com meningoencefalite: RIPE 12 meses (2 RIPE + 10 RI) + corticoide por 1-3 meses + internação
Se falência/multirresistencia do tto RIPE para TB..
CLEPT por 18 meses
Capreomicina Levo E P Terizidona
Critérios de falência do tto:
- BAAR positivo no final do tto
- BAAR fortemente positivo (+2 ou +3) até o 4o mês
- BAAR negativo que volta a ser positivo por 2 meses consecutivos a partir do 4o mês
Acompanhamento do controle de TB
- BAAR mensal (ideal)
Fazer no mínimo no 2o, 4o e 6o mês - rx tórax: 2o e 6o mês
Efeitos adversos do esquema RIPE para TB
R: sintomas gripais e alérgicos
I: neuropatia periférica (depleta a piridoxina/vit B6)
P: gota (hiperuricemia)
E: neurite óptica
Todos causam irritação gástrica
Todos, com exceção do E, causam hepatotoxicidade
Se intolerância ao R ou I: trocar por levo
Se intolerância ao P ou E: retirar do esquema (não têm substituto)
Tto de TB latente: Indivíduo assintomático, com rx normal (sem doença ativa), com PT positiva
Tto de escolha: isoniazida, 270 doses, que devem ser tomadas em 9 a 12 meses
Local de acometimento pulmonar mais comum na TB
Segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores (onde há mais O2)
Se hepatotoxicidade com o tto para TB:
TGO/TGP > 5x OU
TGO/TGP > 3x + sintomas OU
icterícia
- suspender tto
- após 30 dias e melhora da função hepática, reintroduzir RE
- depois de 3-7 dias, reintroduzir o P
Tipos de câncer de pulmão
1) NÃO PEQUENAS CÉLULAS:
a) Adenocarcinoma:
- mais comum
- mulher, jovem, não tabagista
- localização: periférica
- complicação: derrame pleural (“aderramocarcinoma”)
- síndrome paraneoplasica: osteoartropatia hipertrofica (periostite, baqueteamento digital, artrite)
b) Epidermoide:
- homem, tabagista
- localização: central
- complicação: cavitação (diferenciar de TB)
- síndromes compressivas: síndrome de PANCOAST: dor torácica + invasão do plexo braquial (fraqueza e atrofia do MMSS) + síndrome de HORNER (ptose, miose e anidrose)
- síndrome paraneoplasica: Hipercalcemia (PTH-like)
c) Grandes células/anaplasico:
- raro
2) PEQUENAS CÉLULAS:
- de pior prognóstico
- homem, tabagista
- localização: central
- síndromes compressivas: síndrome da VEIA CAVA SUPERIOR (ingurgitação e hiperemia da cabeça e MMSS)
- é um tumor neuroendócrino: causa muitas síndromes paraneoplasicas: SIADH, cushing (ACTH-like) e síndrome de EATON-LAMBERT (fraqueza que melhora com o uso repetitivo. ENM com padrão incremental)
Câncer de pulmão que mais causa síndrome de Pancoast e de Horner
Epidermoide
Câncer de pulmão que mais causa síndrome de veia cava superior
Oat-cell (pequenas células)
Tratamento geral do câncer de pulmão
- não pequenas células: cirúrgico
- pequenas células: QT + RT
Nódulo pulmonar solitário
Nódulo com < 3 cm!!!
Se > 3 cm, já é massa pulmonar
Características benignas: crescimento lento, calcificação CENTRAL, com superfície regular ou forma de pipoca
Características malignas: > 2 cm, em tabagistas com > 50 anos, calcificação PERIFÉRICA, com superfície irregular/espiculada
