1
Q
Vilka är rekommendationerna när det gäller antikonception till kvinnor med övervikt eller fetma?
A
- Erbjud kvinnor med övervikt/fetma ett effektivt preventivmedel. Pga ökade risker vid graviditet och samtidig fetma är livsstilförändring och planering av graviditet viktig.
- Avråd från kombinerad östrogeninnehållande metod vid BMI >30 pga ökad risk för VTE
- Avråd från högdoserat gestagen (p-spruta) vid BMI>30, särskilt vid annan samtidig riskfaktor
för VTE eller hjärt-kärlsjukdom - Avråd från lågdoserade gestagena metoder (mini-piller) pga sannolik nedsatt skyddseffekt
- Rekommendera i första hand intrauterin metod (koppar- eller hormonspiral)
- Erbjud livsstilssamtal
2
Q
När bör barnmorskan diskutera med, eller hänvisa till, gynekolog avseende preventivmedelsförskrivning?
A
Vid osäkerhet i medicinsk bedömning eller osäkerhet om lämpligt preventivmedelsval
Vid osäkert eller onormalt undersökningsfynd
Vid nytillkomna oklara symtom eller misstanke om allvarlig biverkan av preventivmetoden
3
Q
När kan man med rimlighet utesluta graviditet?
A
Mindre än 7 dagar har gått sedan senaste normala menstruation börjat
Kvinnan har inte haft samlag sedan starten av den senaste normala menstruationen
Kvinnan har använt en pålitlig preventivmetod korrekt och konsekvent/LARC
Det har gått mindre än 7 dagar sedan spontan eller inducerad abort
Det har gått mindre än 4 veckor sedan förlossning
Kvinnan ammar fullt, har fött barn för mindre än 6 månader sedan och har inte återfått sin mens.
4
Q
Vid första prevbesöket ska en noggrann anamnes tas. Vad ska den innehålla?
A
Livssituation
Egna sjukdomar
Medicinering
Hereditet för hjärt-kärlsjukdom och venös tromboembolism hos föräldrar/syskon
Sexualanamnes
Tidigare graviditeter
Tidigare erfarenheter av preventivmedel
5
Q
Förutom en noggrann anamnes, vad ska ett första prevbesök innehålla?
A
Kontroll av:
Vikt/BMI
Blodtryck
Erbjudande om:
Gynekologisk undersökning (egentligen bara nödvändig inför spiralinsättning och utprovning av pessar)
Provtagning för klamydia och eventuellt annan STI.
Cytologprov till kvinnor mellan 23-50 år om mer än 2,5 år gått sedan senaste provtagning.
6
Q
Vad är Pearl Index?
A
Ett mått som anger hur många graviditeter som inträffar per hundra kvinnoår med en viss metod.
7
Q
Vilka administrationssätt finns för kombinerad hormonell antikonception?
A
- Piller
- p-plåster
- p-ring
(verkar genom att hämma ägglossningen, cervixsekretet påverkas, endometriet blir tunnt).
8
Q
Vilka positiva hälsoeffekter har kombinerad hormonell metod?
A
- minskar risken för endometricancer och ovarialcancer och colorektalcancer
Minskad förekomst av:
- dysmenorré,
- premenstruella spänningsbesvär,
- benigna brösttumörer,
- ovarialsmärta och funktionella ovarialcystor
- rikliga mestruationsblödningar
- järnbristanemi
- äggledarinflammation/salpingit
- minskade besvär vid endometrios
- minskade besvär med akne. kommer dock gradvis/långsamt och ses först efter minst 3 månaders användning.
- minskad risk för extrauterin graviditet
9
Q
Vilka biverkningar kan ses med kombinerad hormonell antikonception?
A
- illamående (östrogen)
- spända bröst (östrogen)
- ödem (östrogen)
- ökad flytning (östrogen)
- humörpåverkan (gestagen)
- minskad libido (gestagen)
- trötthet (gestagen)
- nedstämdhet (gestagen)
- ökad aptit (gestagen)
- fett hår (gestagen)
- benkramper (gestagen)
- illamående (gestagen)
- bröstspänning (gestagen)
- huvudvärk (gestagen)
- acne (gestagen)
- blodtrycksstegring
- ökad insulinresistens och sänkt glukostiolerans
förändring i lipidmönstret - ökad risk för VTE (trombos och lungemboli)
- ökad risk för bröstcancer
Risken för cervixcancer tycks öka: ev ökar mottaglighet för infektion med HPV-virus. men andra faktorer spelar roll som tidig samlagsdebut, flera sexualpartners andra sexuellt överförbara sjukdomar.
10
Q
När är risken för VTE som störst vid användande av kombinerad hormonell antikonception?
A
För nya användare. Störst risk under det första året och allra högst risk under de tre första månaderna.
Även efter ett uppehåll återkommer en förhöjd risk vid omstart.
11
Q
Vilka läkemedel kan interagera med gestagener och östrogena komponenter i per orala antikonceptionametoder?
A
Rifampicin
Vissa antiepileptika
Johannesört
(Stimulerar nedbrytningen, vilket försvagar effekten av p-piller. Leder till mellanblödningar och graviditet)
Aktivt kol (minskar kraftigt upptag av steroider)
12
Q
Vad bör man göra innan kombinerad hormonella antikonception rekommenderas?
A
- ta en noggrann allmän och gynekologisk anamnes
- mäta blodtrycket
- kontrollera BMI
- ev göra en gynekologisk undersökning
13
Q
Vad bör uppföljning av kombinerad hormonell antikonception fokusera på?
A
- på förekomst av eller oro för biverkningar
- på ev svårigheter med att använda preparatet
- kontroll av blodtrycket och vikt
14
Q
Vad bör man välja som förstahandspreparat vid val av kombinerad hormonell antikonception?
A
Ett monofasiskt preparat med levonorgestrel, noretisteron eller norgestimat.
Ex
Prionelle (EE+LNG)
Amorest (EE+ NGM)
15
Q
Vad bör man välja när det föreligger risk för läkemedelsinteraktioner vid val av kombinerad hormonell antikonception?
A
● Hormonspiral
● Cu-spiral
● P-spruta
● Eller kombinerat hormonellt preparat med högre dos, monofasiskt som tas utan uppehåll.
16
Q
Kontraindikationer mot användning av kombinerad hormonell antikonception?
A
- anamnes på djup ven- eller artärtrombos.
- hereditet för DVT (förälder, syskon)
- känd koagulationsdefekt (hos kvinnan, förälder, syskon)
- sjukdom i hjärtklaffarna, som innebär ökad risk för trombos
- migrän med fokala neurologiska symtom
- anamnes på cerebrovaskulär- eller myocardsjukdom
- uttalade varicer, som kan innebära nedsatt venöst återflöde.
- övriga tillstånd som kan predisponera för trombos, t.ex. omfattande kirurgi eller långvarig immobilisering.
- tidigare bröstcancer
- akut intermittent porfyri
- systemisk lupus erytamatosus (SLE)
17
Q
Om mellanblödningar uppträder under användning av kombinerad hormonell antikonception, vad är rekommendationen då?
A
- Man bör utesluta klamydiainfektion
- Erbjuda cellprov enligt program.
- Utesluta graviditet.
- uteslut oregelbundet intag.
- Hänvisa till gynekolog om ingen klar orsak kan ses.
Initiala stänkblödningar brukar försvinna efter 2-3 månader.
Ett blödningsschema kan vara till god hjälp vid rådgivning.
Man kan byta till mer gestagenprofilerat preparat.
18
Q
Vid kvarstående blödning trots uteslutning av sjukdomar, graviditet (gäller kombinerad hormonell antikonception). Vad är rekommendationen då?
A
Att byta till ett mer gestagenprofilerat preparat och om blödningen ändå kvarstår bör byte till icke hormonell preventivmetod rekommenderas.
19
Q
Om blödning helt uteblir vid användning av kombinerad hormonell antikonception, vad är rekommendationen då?
A
Man bör utesluta graviditet.
20
Q
Ange tillstånd som kräver speciell uppmärksamhet när kombinerad hormonell antikonception övervägs.
A
- hyperlipidemi
- hypertoni
- diabetes mellitus
- epilepsi
- rökning hos kvinnor > 35 år
- migrän
- mensstörningar, t.ex. oligomenorré och amenorré, hos kvinnor som inte varit gravida.
21
Q
Vad är verkningsmekanismen för lågdoserade gestagener (minipiller)?
A
● påverkan på cervixsekretet som försvårar spermiepassage
● hämning av endometrieproliferation
● varierande påverkan av ovarialfunktion:
- normal ovulation hos 40 %,
- follikeltillväxt följd av lutealinsufficiens hos 20 %,
- enbart follikeltillväxt hos 20 %,
- komplett ovulationshämning hos 20 %
22
Q
Vad är verkningsmekanismen på mellandoserade gestagener?
A
● De verkar genom ovulationshämning, hos 97%
● hämning av endometrieproliferation
● påverkan på cervixsekret som försvårar spermiepassage.
(tabletter och implantat)
23
Q
Vad är verkningsmekanismen för högdoserat gestagen (p-spruta)?
A
● Kraftig hämning av ägglossning vilket resulterar i låg, endogen östrogenproduktion. (hämning av follikelutveckling i ovarierna)
● kraftig hämning av endometrieproliferation, genom nedreglering av såväl östrogen-som progesteronreceptorer.
● påverkan på cervixsekretet som försvårar spermiepassage.
24
Q
Vilka bieffekter kan ses med gestagen antikonceptionsmetod?
A
● bröstspänningar ● akne ● viktuppgång ● huvudvärk ● humörpåverkan
● blödningsmönstret förändras och det är vanligt med oregelbundna eller långdragna blödningar och amenorré förekommer ofta.
Om amenorré uppkommer med en låg eller mellandoserad gestagen ska graviditet uteslutas.
25
Vilka bieffekter/effekter kan ses med högdoserat gestagen/p-spruta utöver bröstspänning, akne, viktuppgång, huvudvärk och humörpåverkan?
● Högdosgestagen kan orsaka aptitstimulering med risk för viktuppgång.
● Enstaka tempstegring har noterats med p-spruta.
● lång tids användning ger sänkt bentäthet, beroende på den låga östrogenproduktion som följer.
Rekommenderas inte till kvinnor under 19 år då de inte har eller kan uppnå förväntad peak bone mass.
Efter användning av högdosgestagen en längre tid blir endometriet tunt och efter ett år är ca hälften av kvinnorna helt utan blödningar.
26
Ge exempel på mellandoserad gestagen i tablettform?
Desogestrel.
27
Vilket gestagen ingår i hormonspiral och vilka doser finns de i?
Levonorgestrel.
● Mirena 52 mg -femåriga- doserar 20 µg/dygn
● Kyleena 19,5 mg - femårig- doserar 17,5 µg/dygn
● Jaydess 13,5 mg - treåriga- doserar 12 µg/dygn
28
Vad är verkningsmekanismen för hormonspiral?
● förtjockning av cervixsekret vilket försvårar spermiepassage.
● kraftig hämning av endometrieproliferation och en svag främmandekroppreaktion som försvårar implantation. Den lokala miljön i uterus och tubor hämmar också spermiens rörlighet vilket försvårar fertilisering.
● ovulationshämning ses hos enstaka kvinnor initialt, ffa av Mirena.
29
Vad är verkningsmekanismen för kopparspiral?
Förhindrar befrukting.
● Försvårar spermiepenetration pga en lokal steril inflammatorisk reaktion i endometriet.
● Koppartillsatsen har en spermietoxisk effekt.
● troligtvis försvåras implantationen om en befrukting skulle ha ägt rum.
30
Vilka biverkningar kan ses med kopparspiral?
● kraftigare och mer långvariga menstruationer.
● ökad flytning
● bakteriell vaginos
● mellanblödning
31
Vad bör man göra om man får småblödningar mellan menstruationer eller krampliknande smärtor i nedre delen av buken när man använder kopparspiral?
Man bör överväga att ta ut spiralen samt att göra en klamydiaodling.
Speciellt hos kvinnor som inte varit gravida.
32
Vilka preventivmetoder skyddar bäst mot graviditet, dvs har högst effektivitet? Vid perfekt användning.
(- Manlig sterilisering - PI 0,10)
- P-stav - PI 0,05
- Hormonspiral (den större) - PI 0,2
- P-spruta PI 0,2
- Kombinerade P-piller - PI 0,3
- P-plåster - PI 0,3
- P-ring - PI 0,3
- Mellandosgestagen piller - PI 0,3
Cu-spiral - PI 0,6
33
Hur tidigt efter abort respektive efter förlossning kan ovulation ske?
● 8-10 dagar efter abort.
● 1,5 till 3 månader efter förlossing om kvinnan inte ammar eller delammar.
Därför bör hormonella metoder påbörjas direkt (dag 1-4), oavsett abortmetod.
34
Vad innebär generiskt utbyte på apotek?
- Generiskt utbyte innebär att apoteken erbjuder patienten ett terapeutiskt likvärdigt läkemedel med lägre pris istället för det förskrivna läkemedlet.
- Läkemedlet innehåller samma aktiva substans i samma mängd.
- Syftet med generiskt utbyte är att varken patienten eller samhället ska behöva betala mer än nödvändigt för läkemedel.
35
En ung kvinna, 20 år gammal, med preventivmedelsbehov och riklig menstruation har fått Qlaira utskrivet av barnmorskan. -Varför tror du barnmorskan valt just det preparatet? Hon har ingen egen inkomst. Varför får hon inte rabatt enligt PP25?
Hon har fått Qlaira utstkrivet som ett antikonceptionmedel.
Detta preparat subventioneras inte för enbart antikonsception.
Enligt TLV förmån vid menorragi.
PP25 subvention gäller för unga kvinnor från 21 år till och med 25 år.
Hon är 20 år och då gäller:
Preventivmedel så som p-piller eller långtidsverkande hormonpreparat är kostnadsfria för unga till och med 20 år, enligt nationella läkemedelsförmånen.
36
En 39 årig ensamstående trebarnsmamma ringer dig på måndagsmorgonen. Hon har haft oskyddat samlag med en ny partner på lördagskvällen och är nu orolig för graviditet. Vad ger du henne för råd? Motivera.
Jag erbjuder insättning av kopparspiral som kan användas som akutpreventivmedel upp till 5 dagar efter det oskyddade samlaget. Kan även ges om mer än 5 dagar sedan oskyddat samlag om om ovulation inträffat inom de senaste 5 dygnen. Mest säkra metoden.
I andra hand erbjuds hon akut p-piller som skjuter upp ägglossningen. Är bara effektiv om den ges före ägglossningen.
Sedan erbjuder jag STI-provtagning.
Jag följer upp akutpreventionen med ett gravtest efter 3-4 veckor, samt prev.rådgivning.
37
En 18 årig kvinna kommer till dig på planerat återbesök 3 månader efter insättning av hormonspiral. Hon har inte haft några blödningar alls och är själv mycket nöjd med den. Hon hade tidigare regelbunden ganska smärtsam mens. Hennes mamma som följer med är dock lite upprörd över att dottern fått spiral eftersom hon inte fött några barn tidigare. Hur handlägger du detta? Vad är mest viktigt i det här läget?
Uteslut graviditet då hon inte haft blödning efter insättning. Det viktigaste i denna situation är den 18-åriga kvinnans upplevelse av hormonspiralen. Uppdatera sexualanamnes, finns behov av STI-provtagning? - erbjud detta.
Har hon känt efter trådarna? Erbjud gynundersökning för att se trådarnas längd, om det föreligger partiell utstötning av spiral?
Viktigt att informera om hormonspiral till nullipara. Hormonspiralens verkningsmekanism. Svara på moderns frågor.
38
En 47 årig kvinna, 4-g 3-para med normala förlossningar tidigare, söker dig för byte av kopparspiral. Hon har haft kopparspiral sedan senaste förlossningen för drygt 15 år sedan och trivs utmärkt med den. Hon har regelbunden mens 5-6/29, senaste mens började igår. Hon kommer nu för sitt tredje byte då det gått lite drygt 5 år sedan senaste bytet. Hon vill inte ha några hormoner då hon är rädd för att dessa är farliga, men är ganska stressad och orolig inför bytet då det var mycket smärtsamt förra gången. Hur handlägger du detta?
Då hon fick den senaste kopparspiralen insatt vid 42 års ålder behöver hon inte byta denna. Hon kan ha den till ett år efter sista menstruationen.
Dock finns ökad risk för infektion med utveckling av tuboovarialabscess om den sitter kvar mer än 10 år.
39
En 19-årig flicka som fick p-stav insatt i samband med en abort för 5 månader sedan söker dig då hon fått mellanblödningar. Hon är överhuvudtaget besviken på vården. Först fick hon rådet att ta en ”dagen-efter-tablett” efter oskyddat samlag, men blev gravid i alla fall! Sedan sa man på abortmottagningen att blödningarna skulle försvinna med p-staven. Hur bemöter du henne och vilken information ger du henne?
Beklagar hennes dåliga erfarenhet/upplevelse av vården. Visar förståelse för hennes känslor.
Angående dagen efter piller:
Då akut p-piller behöver ges före ovulation finns risk för icke uppnådd effekt av dessa. Informera om säkrare akutpreventivmedel, kopparspiralen.
Angående P-stav:
Efterfråga vilken information hon fått om P-stav och vad hon vet. Komplettera vb information så som tex:
● om det förväntade oförutsägbara blödningsmönstret. Rekommendera blödningsdagbok.
● Peppa att avvakta ett tag till då blödningstrasslet kan vara upp till 6 månader. Blir det inte bättre då kan man byta metod.
● Påminn om kondom som skydd mot sexuellt överförbara infektioner.
● om risken för interaktion och försämrad effekt vid samtidigt intag av naturläkemedel innehållande Johannesört.
Erbjud:
● Uteslutande av graviditet
● Erbjud klamydiatest.
● BMI kontroll
40
Vilka olika gestagener ingår i de kombinerade preventivmedlen?
```
Levonorgestrel
Norgestimat
Noretisteron
Desogestrel
Drosperinon
Nomegestrol
Dienogest
Norelgestromin
Etonogestrel
```
41
Vilka kombinationer ger minst risk för venös trombos?
Minst risk med gestagenen:
● Levonorgestrel
● Noretisteron
● Norgestimat
42
En 21-årig kvinna med fast sällskap sedan ett halvt år söker för p-piller. Hon har stora besvär med acne och har använt antibiotika i flera omgångar. Hon är frisk för övrigt, är 168 cm lång, väger 59 kg, BT 105/65. Röker ej. Ingen hereditet för VTE. Hon vill ha en metod som ger effekt även mot hennes acne. Vilka kombinationer bedömer du skulle fungera bäst för henne?
All Kombinerad hormonell metod/p-piller har en positiv effekt på acne.
Hon är ung, frisk, normalt BT och ingen hereditet för DVT och röker ej, normal BMI => dvs inga kontraindikationer för kombinerad hormonell metod.
Ett p-piller som är mer antiandrogent /som innehåller Drosperinon eller Desogestrel rekommenderas:
Diane
Yasmine
Desolett
43
Vad innebär begreppet ”långcykelanvändning”? När kan detta vara fördelaktigt?
Långcykelanvändning kan göras med samtliga kombinerad hormonell metod; p-piller, p-plåster och p-ring.
Innebär att man inte har "uppehållsveckan".
Man låter blödningen komma av sig själv. Man tar p-pillren, använder p-plåster eller p-ring utan uppehåll tills man börjar blöda. Då gör man ett uppehåll på fyra dagar och startar sedan med p-pillren/p-plåster/p-ring igen på femte dagen.
Fördel är att man kan reglera/planera själv sin blödning.
Genom att göra ett uppehåll på fyra dagar när som helst under långcykelbehandlingen innan man börjat blöda.
Fördelaktigt vid mensrelaterade besvär som smärta, huvudvärk, pms, acne, risk för tablettglömska i samband med uppehållsveckan.
44
En 22-årig kvinna söker för första gången för att få p-piller. Hon har just träffat en pojkvän som studerar på samma universitetsutbildning som hon själv. Pat har 3 år kvar till examen. Hon är frisk, men besväras av migrän. BT 110/70. BMI 21. Röker 2-3 cig per dag liksom pojkvännen. Hur handlägger du detta?
Av frågans utformning antar jag att hereditet för VTE har efterfrågats samt tidigare sjukdomar och gynaanmnes med blödningsmönster och menssmärtor. Jag vill veta om pat har migrän med aura.
Jag erbjuder information om LARC, hormonspiral, kopparspiral samt p-stav, som är de säkraste antikonceptionsmetoderna. Ger även information om både kombinerad hormonell metod, mellandoserade p-piller och minipiller.
Efterfrågar vad hon vet om olika metoder, om hon har funderat på något särskilt. Vad har hon hört om dem.
Erbjuder STI-prov.
Utesluter graviditet/erbjuder gravtest.
Erbjuder livsstilssamtal, om rökning, dess risker ffa om önskemål om kombinerad hormonell metod finns.
P-spruta kan ha en positiv effekt på menstruell migrän.
45
Vilka av följande sjukdomar/tillstånd utgör kontraindikation mot kombinerade hormonella preventivmetoder?♦Förmaksflimmer.............
♦Djup ventrombos hos kvinnans far.............
♦Depression............
♦Ålder > 35 år............
♦Diabetes............
♦Familjär hyperkolesterolemi............
♦Kronisk hepatit B..............
♦Retinalvenstrombos hos modern............
♦Hypertoni............
♦Hjärtinfarkt hos far eller mor <50 år............
♦Bröstcancer hos mor eller syster < 45 år............
♦Inflammatorisk tarmsjukdom............
♦Amning.............
```
● förmaksflimmer
● DVT hos kvinnans far
● Familjär hyper kolesterolemi
● Kronisk hepatit B
● Hypertoni
● inflammatorisk tarmsjukdom
```
46
En 33-årig 5-gravida, 4-para kommer på efterkontroll på mödravårdscentralen. Hon har aldrig använt någon annan preventivmetod än avbrutet samlag vilket hon tänker fortsätta med. Vilken information vill du ge henne?
Jag vill informera om att:
- det krävs god kontroll i samband med samlaget.
- att viss sädesavgång kan ske före ejakulation.
- det kan finnas kvar spermier i urinröret och möjliggöra befruktning om nästa samlag sker inom några dygn.
(Avbrutet samlag skyddar inte mot sexuellt överförbar sjukdom)
Man kan erbjuda information om Billingmetoden, om säkra perioder, menscykeln
47
När kan man börja med följande preventivmetoder efter förlossning?
Kombinerade p-piller...................................................
Mellanpiller ....................................................
Minipiller....................................................
Kopparspiral...................................................
Hormonspiral....................................................
- Kombinerade hormonella prevmedel- inte före 6 veckor post partum pga ökad trombosrisk
- Mellanpiller- när som helst post partum
- Minipiller - när som helst post partum
- Kopparspiral - när som helst post partum om graviditet med rimlighet kan uteslutas
- hormonspiral - när som helst post partum om graviditet kan med rimlighet uteslutas.
48
Vad innebär BMI40? Vilken information tycker du är viktig att ge en 24 årig kvinna med BMI 40 i samband med preventivmedelsrådgivning?
?
49
29-årig kvinna söker för diskussion om preventivmedel. Hon är opererad för bröstcancer och därefter behandlad med Zoladex. Nu friskförklarad efter 5 år. Har tidigare ätit p-piller men slutade med dem i samband med bröstcancerbehandlingen. Är 0-gravida och planerar inte graviditet inom de närmaste 5-6 åren. Hon reser mycket i sitt arbete och vill därför ha en metod som minskar hennes mens och som hon kan förskjuta sin mens med. Hon har regelbundna rikliga menstruationer 8-9/28. BT 130/70, BMI 26. Röker ej. Hur handlägger du detta? Vilken preventivmetod rekommenderar du i första hand?
Då hon haft bröstcancer rekommenderas hormonfri behandling som tex kopparspiral, barriärmetod eller sterilisering.
Men då hon är ung, visserligen planerar inte graviditet första kommande 5 åren, vill ha kvar fertiliteten rekommenderas kopparspiral eller barriärmetod.
Säkraste antikonceptionella metoden av dessa är kopparspiralen så denna rekommenderas i första hand.
Rekommenderar Tranexamsyra för att minska blödningarna.
Om hon insisterar på hormonell metod hänvisa till gynekolog och onkolog.
50
27 årig kvinna med epilepsi. Behandlas med Lamictal. Har använt flera olika preventivmetoder tidigare. Upplevt humörsvängningar med Neovletta. Bytte till Cerazette men besvärades då av oregelbundna blödningar. Prövade mini-piller men det var svårt att ta tabletterna regelbundet, hon blev gravid och gjorde abort. Har nu en kopparspiral sedan 6 mån. Kommer nu föratt ta ut den då menstruationerna blivit betydligt rikligare. Du ser inte spiraltrådarna. Hur handlägger du detta?
● Om spiraltrådarna inte syns ska man remittera patient till gynekolog för ultraljudsundersökning. Kontroll av spiralläge.
● Uteslut graviditet.
● Informera om kompletterande preventivmetod tills spiralläge verifierats.
● Boka ny tid för prevsamtal. Erbjudande om hormonspiral.
51
47-årig 3 para kommer för att byta sin kopparspiral. Spiralen har suttit i fem år och hon har trivts bra. Hon undrar om det är nödvändigt att sätta in någon ny spiral med tanke på åldern. Mensen kommer fortfarande regelbundet så hon funderar på om hon kan klara sig med ”säkra perioder” fram till att mensen slutar. Hur råder du denna kvinna?
Då hon satte in Cu-spiralen vid 42 års ålder kan hon ha kvar denna fram till senast ett år efter sista mensen.
Råder henne att ha kvar denna, inget byte nödvändigt och hon har fortsatt skydd. Dock är det så att en spiral som suttit mer än 10 år ger en ökad risk för infektion med utveckling av tuboovarialabscess.
Hon kan rådas att återkomma senast vid 52 års ålder.
52
17-årig flicka kommer för att få preventivmedel. Hon är helt frisk. Ingen speciell hereditet. Hon vill gärna ha p-piller. Hon har hört från flera vänner att de har mått dåligt av T. Neovletta men att de mått mycket bättre på T. Yasmin så hon önskar också ett recept på Yasmin trots att hon vet att detta inte är rabatterat. Vad säger du till denna flicka?
● Först informerar jag henne om att alla inte drabbas av biverkningar, inte på samma sätt och att dessa i regel är övergående.
● Förklarar varför Neovletta är ett förstahandspreparat och att det är en högre riskökning för VTE med Yasmine
● Erbjuder ett annat p-piller som innehåller norgestimat (Amorest) som hör till de kombinerade p-piller med lägst riskökning för VTE.
● Om hon insisterar på Yasmine informerar jag om att det finns generika, så det behöver inte kosta henne. Förklarar att Yasmine och till exempel Dizmine är samma tablett med samma innehåll och dos men olika namn.
● Informerar noggrant om symtomen för VTE. Förvissar mig om att hon uppfattat och ber henne upprepa given information.
● Erbjuder information om andra antikonceptionsmetoder så som exempelvis hormonspiral, P-stav.
53
31-årig 2 para kommer för att få p-piller. Hon födde sitt andra barn för 7 månader sedan. Hon har tidigare tagit Neovletta i flera år och trivts bra. Hon har nu ammat färdigt. Under amningstiden provade hon T. Cerazette som hon blev nedstämd av. Hon vill återgå till T. Neovletta. Hon gick upp mycket i vikt under graviditeten men är nu på väg ner igen. BMI 33. Blodtryck 125/80. Hur råder du denna kvinna?
● Vid BMI >30 bör inte kombinerad hormonell metod förskrivas pga ökad VTE-risk samt ökad risk för ischemisk hjärt-kärlsjukdom.
● Om hon absolut vill ha Neovletta ska jag först samråda med läkare innan förskrivning kan ske.
● Jag introducerar andra metoder så som hormonspiral, Cu-spiral, P-stav
● Hon skulle kunna återkomma när hon gått ner till BMI<30.
● Erbjud livsstilssamtal.
● Erbjud dietist-kontakt för att få hjälp med viktnedgång.
54
41-årig 4 para kommer för att få ett preventivmedel. Paret har i flera år använt kondom men hon blev dock nyligen gravid och fick ett mycket tidigt missfall. Hon skulle därför vilja ha något bättre skydd. Hon är i övrigt helt frisk. Blodtryck 145/90. BMI 26. Röker ca 10 cig per dag. Diskutera vilka typer av preventivmedel som du skulle kunna erbjuda denna kvinna och vilka som skulle vara olämpliga.
● Lämpliga preventivmedel:
- Hormonspiral,
- kopparspiral,
- P-stav,
- gestagen metod med mellandos p-piller.
Dessa är alla säkra skydd mot graviditet och kan användas trots rökning och högt blodtryck, ålder över 40. Mini-piller kan oxå användas. Men då hon önskar en säker metod är hormonspiral, p-stav och kopparspiral förstahandsval.
● Olämpliga preventivmedel:
- Kombinerad hormonell metod,
- P-spruta.
Man vet att kombinerad hormonell metod ger med tiden ökat blodtryck samt en ökad risk för VTE. Då hon redan nu har ett bltr på 145/90 är det därför ej lämpligt val. Dessutom röker hon och är över 40 år, vilka är faktorer som ger även en förhöjd risk för VTE.
P-spruta som är högdos gestagen metod bör avrådas då hon har flera riskfaktorer; hög ålder, rökning och högt bltr. Hon skulle kunna få p-spruta av eller i samråd med gynekolog om hon absolut vill ha detta.
55
24- årig 0 para söker då hon funderar på att ta ut sin p-stav. Hon har haft den i ett och ett halvt år. I början hade hon lite småblödningar men det senaste året inga blödningar alls. För 14 dagar sedan fick hon dock en veckolång blödning. Efter detta var hon hos en gynekolog som tog klamydiaodling och cellprov. Nu har hon åter börjat blöda sedan 7 dagar tillbaka och blödningen verka inte vilja sluta. Hon vill nu höra om du tycker att p-staven skall tas ut. Vad råder du denna flicka?
Jag skulle råda att invänta klamydia-test-svar. Sedan bör man utesluta graviditet/gravtest. Man skulle vilja veta vad gynekolog kommit fram till i övrigt. Gjordes u-ljud, normala fynd? Är återbesök bokat?
Om positivt klamydiasvar kan hon behandlas och se om blödningstrasslet upphör. sedan beslut om man ska ta ut p-stav eller inte.
Om positivt gravtest tas p-stav ut.
Om negativt gravtest och blödningen fortsätter kan man ha samtal om alternativa preventivmetoder.
56
18-årig flicka, som fått T. Cerazette utskrivet då hennes pappa haft blodpropp, söker dig. Hon tycker att det är svårt att komma ihåg att ta tabletterna och hon skulle vilja ha någon annan typ av preventivmedel. Hon har kompisar som har p-ring och p-stav. Vad skulle du kunna erbjuda denna flicka för olika alternativ till T. Cerazette?
Jag skulle kunna erbjuda LARC. I forma av hormonspiral, kopparspiral eller p-stav.
P-ring är inte ett alternativ då det är en kombinerad hormonell metod och hennes far haft blodpropp.
57
Du har med dig en barnmorskeelev på mottagningen. Hon säger att hon läst många olika rekommendationer vad det gäller p-spruta (depo-Provera). Hon frågar dig om du skriver ut p-spruta om du har en kvinna som önskar det. Berätta för barnmorskeeleven vem du tycker kan ta p-spruta och vem du skulle avråda från detta.
Vilka som kan få p-spruta:
- Kvinnor som önskar säker och långvarigt skydd mot graviditet.
- som har kraftig menssmärta
- kvinnor med endometrios
- kvinnor som har menstruationsrelaterad migrän.
- har god skyddseffekt hos kvinnor med obesitas.
Vilka som inte ska ha p-spruta:
- kvinnor under 19 år
- tidigare bröstcancer
- svår leversjukdom
- ischemisk hjärtsjukdom
- stroke
- bltr > 160/100
- SLE
- diabetes med kärlkomplikation
- odiagnostiserad vaginal blödning.
- kvinnor över 45 år pga risk för osteoporos.
58
28-årig 0 para med kopparspiral söker dig då mensen uteblivit. Pos grav.test. Enligt SM och enligt palpation gravid i vecka 7. Hot har inte ont i magen. Du erbjuder dig att dra ut spiralen men hon vill inte det. Hon är orolig för missfall och är mån om att det ska gå bra med graviditeten. Hur gör du då med spiralen?
Jag trycker på vikten av att ta bort spiralen i alla fall då det finns stora risker med att ha kvar den under graviditet. En spiralgraviditet innebär en kraftigt ökad risk för sent missfall eller prematur förlossning.
Sedan hänvisar jag henne till gynekolog snarast för att bedöma graviditetens lokalisation och gestationsålder. Även om spiralen tagits bort. Spiralgraviditet är en ökad risk för extrauterin graviditet.
59
Vilka symtom kan tyda på VTE/lungemboli?
- smärta/svullnad i ett ben
- andfåddhet/andnöd eller hosta
- bröstsmärta
- svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben
60
Vad ska upprepas/tas upp vid uppföljningsbesök?
- anamnes, nytillkomna sjukdomar eller läkemedelsbehandling
- eventuellt partnersbyte
- hereditet, nytillkomna uppgifter angående sjukdomar hos nära släktingar.
- vikt/BMI
- blodtryck
- erbjudande om klamydiatest och ev annan STI provtagning
- gynekologisk undersökning vid behov
- erbjudande om cytologprov, enligt screeningintervallen.
61
Vad är verkningsmekanismen för kombinerad hormonell metod?
● ovulationshämning
● hämning av endometrieproliferation
● påverkan på cervixcekret som försvårar spermiepassage
62
Beskriv Quickstart?
Kvinnan kan börja med sina p-piller, vaginalring, plåster, mellanpiller, minipiller när som helst i menscykeln om graviditet med rimlig säkerhet kan uteslutas. Kompletterande skydd bör rekommenderas de första 7 dagarna om > 5 dagar gått sedan mensen börjat.
Vid behov utförs gravtest i nästkommande cykel.
63
Vid nytillkomna blödningar under behandling med kombinerad hormonella p-piller, vad rekommenderas?
● uteslut graviditet
● uteslut infektion, ta klamydiaprov
● uteslut oregelbundet tablettintag
● om ytterligare utredning krävs hänvisa till gynekolog
● om bakomliggande sjukdom uteslutits och blödningstrassel kvarstår kan man försöka byta till mer gestagenprofilerat preparat.
64
Vad gäller för kvinnor över 40 år och kombinerad hormonell metod?
● kvinna >40 år, ej rökare eller annan riskfaktor kan fortsätta med metoden upp till 50 åå.
● dock ska risken för medicinska komplikationer vägas mot nyttan och behovet av högeffektiv preventivmetod.
● risken för VTE ökar med stigande ålder.
● > 45 år är trombosrisken dubbelt så hög
● informera om andra alternativ.
● förstagångsförskrivning till kvinna >40 år ska göras av läkare.
● vid önskemål om fortsatt förskrivning efter 45 år bör kvinnan få noggrann information och en risk/nytta värdering göras. Fortsatt förskrivning görs av eller i samråd med läkare.
65
När kan en kvinna starta med kombinerad hormonell metod post partum?
● ska inte starta under der första 6 veckorna post partum pga ökad trombosrisk.
● kan sedan använda metoden oavsett om hon ammar eller inte.
● om hon ammar full, har amenorré och förlossning skett för mindre än 6 månader sedan kan hon påbörja användning direkt utan kompletterande skydd.
66
När kan man börja med kombinerad hormonell metod efter abort, spontan eller inducerad?
● direkt efter abort i 1a eller 2a trimestern.
| ● kompletterande skydd rekommenderas i 7 dygn om användning påbörjas senare än 5 dagar efter aborten.
67
Vilka är hälsoeffekterna med högdosgestagen (p-spruta)?
● kraftig minskad menstruation, ca 50% har amenorré efter 1 år.
● minskad menssmärta
● frånvaro av ovulationssmärta och minskad förekomst av funktionella cystor.
● minskade smärtor vid endometrios.
● skydd mot endometriecancer.
● kan ha gynnsam effekt mot mensrelaterad migrän.
68
Vilka negativa hälsoeffekter kan ses med högdosgestagen (P-spruta)?
● oregelbundna oförutsägbara blödningar.
● Illamående, bröstspänningar, huvudvärk, nedstämdhet, minskad sexlust, acne förekommer. Brukar dock avta efter 3 månader.
● ökad aptit och risk för viktuppgång.
● kan ge en ökad insulinresistens vilket kan ha en betydelse hos kvinnor med fetma, tidigare GDM och manifest diabetes.
● minskning av benmineralhalt, framför allt under första två åren.
● kan ha en negativ effekt på blodfettssammansättningen och medföra ökad risk för hjärtkärlsjukdom.
● kan inte utesluta en ökad risk för VTE
● i genomsnitt tar det 6 månader efter sista injektionen att återfå fertiliteten.
69
vilka är kontraindikationerna för högdosgestagen (P-spruta)?
```
● tidigare eller aktuell bröstcancer.
● svår leversjukdom
● ischemisk hjärtsjukdom
● stroke
● BT > 160/100
● SLE med antifosfolipidantikroppar
● diabetes med kärlkomplikationer
● odiagnostiserad vaginal blödning.
```
70
Vilka tillstånd fodrar speciell uppmärksamhet i samband med högdosgestagen metod (P-spruta)?
● kvinnor <19 år. Har inte uppnått maximal bentäthet.
● kvinnor >45 år. Ökad risk för osteoporos och hjärt-kärlsjukdom med ökande ålder.
● osteoporos, rökning, alkoholmissbruk, låg fysisk aktivitet, läkemedel som kan ge minskad bentäthet, lågt BMI, ätstörning, metabolisk bensjukdom, stark ärftlighet för osteoporos
● Kvinna >45 år utan riskfaktorer kan använda p-spruta utan tidsgräns, intag av kalcium och vitamin D rekommenderas då.
```
● kvinnor med flera riskfaktorer
● tidigare GDM
● fetma
● kvinnor med riskfaktorer för VTE
● porfyri
● stark ärftlighet för bröstcancer (bärare av känd genmutation)
```
71
Vad bör kvinnan informeras om vid förskrivning av Depo-Provera?
● om oförutsägbart blödningsmönster
● att använda kompletterande skydd om injektion ges senare än dag 7 i menscykeln.
● om risken för aptitstimulering och därmed risk för viktuppgång.
● om mer än 15 veckor sedan senaste injektion ska kompletterande skydd användas i en vecka. informera om akut p-piller.
● vid kraftig övervikt eller tidigare GDM uppmana att kontakta sin VC för blodsockerkontroll.
● påminn om kondom som skydd mot sexuellt överförbara infektioner.
72
Vad bör du tänka på vid blödningstrassel med Depo-Provera?
● blödning som inträffar hos en kvinna som tidigare varit amenorroisk bör utredas.
● erbjud gravtest
● erbjud klamydiatest
● vid misstanke om sjukdom hänvisa eller rådgör med gynekolog.
● småblödningar kan komma efterhand pga atrofi i endometriet. Då bör ställingstagande till annan preventivmetod övervägas.
73
Vad gäller för kvinnor över 40 år och Depo-Provera?
● väg risk/nytta
● >45 år är det ökad risk för VTE, hjärt-kärlsjukdom och osteoporos. Föreslå byte till lägre doserad alt hormonfri metod.
● om inga riskfaktorer finns och hon vill fortsätt med Depot-Provera:
- > 40 år injektion var 4:e månad
- > 45 år injektion var 5:e månad
- > 50 år injektion var 6-8 månad
-> 51 år avsluta högdosbehandling, ev övergå till låg eller mellandos.
74
När man planerar att övergå till annan metod från Depo-Prover, när ska detta ske?
Vid tidpunkten för nästa injektion.
75
När kan man starta med P-spruta post partum?
● när som helst.
● om kvinnan ammar fullt, har amenorré och förlossningen skett mindre än 6 månader sedan kan hon börja användning utan kompletterande skydd.
● om hon inte ammar/inte ammar fullt ska kompletterande skydd användas 7 dagar om användning påbörjas mer än 21 dagar post partum.
76
När kan man starta med Depo-Provera efter abort, inducerad eller spontan?
● direkt efter aborti 1a eller 2a trimestern
| ● kompletterande skydd rekommenderas i 7 dygn om injektionen ges mer än fem dagar efter aborten.
77
Vilket gestagen innehåller mellanpiller?
Desogestrel 75 mikrogram
78
Vilket gestagen innehåller p-stav?
Etonogestrel 68 mg.
79
Hur mycket etonogestrel frisätter en p-stav initialt?
60-70 mikrogram/dygn.
80
Hur mycket etonogestrel frisätter en p-stav i slutet av tredje året?
25-30 mikrogram/dygn
81
Hur många får amenorré med mellandoserad gestagen metod?
ca 20 %
82
Vilka är positiva hälsoeffekterna för mellandoserade gestagena metoder?
● minskad menssmärta och ovulationssmärta
● minskad mensmängd och därmed minskad risk för anemi.
● minskade smärtor vid endometrios.
83
Kontraindikation för mellandoserade gestagena metoder?
● tidigare bröstcancer
● svår leversjukdom (hepatit, allvarlig levercirros, malignitet)
● odiagnostiserad vaginal blödning
84
Vilka tillstånd fodrar speciell uppmärksamhet inför förskrivning av mellandoserad gestagen metod?
● epilepsi
● behandling med enzyminducerade läkemedel
● gastric bypass
● porfyri
● acne
● stark ärftlighet för bröstcancer
● fetma (BMI >30 risk för minskad effekt)
85
Vid blödningstrassel med mellandoserad gestagen metod är oregelbundna blödningar att förvänta. Även annan orsak kan ligga bakom. Vilka?
● graviditet
● klamydia
● annan sjukdom/hänvisa till gynekolog
86
När kan behandling med mellandoserad gestagen metod påbörjas post partum?
● när som helst efter förlossning
● om hon ammar fullt, har amenorré och förlossning mindre än 6 månade behövs inget kompletterande skydd.
● om inte ammar/ammar fullt bör kompletternade barriärmetod användas under 7 dagar om användning påbörjas mer än 21 dagar efter förlossning.
87
När kan mellandoserad gestagen metod påbörjas efter abort, inducerad eller spontan?
● direkt efter en abort i 1a eller 2a trimestern
| ● kompletterande skydd rekommenderas i 7 dygn om användning påbörjas senare än 5 dagar efter aborten.
88
Vad säger patientgarantin om Nexplanon?
Om det av medicinska skäl skulle vara nödvändigt att ta ut implantatet inom 6 månader, erbjuder MSD ett garantisystem som innebär att 50 % av patientens egenavgift för inköpet kan återbetalas.
Det krävs ett kvitto från svenskt apotek.
Egenavgift som understiger 500 kr ersätts inte.
89
Vilka är de positiva hälsoeffekterna av hormonspiralen?
● minskad mensmängd
● minskad menssmärta
● minskade smärtor vid endometrios
● minskad risk för endometriecancer
90
Hur många procent blir blödningsfria vid användning av hormonspiral?
● med Mirena 26 % efter 5 år
● med Kyleena 23 % efter 3 år
● med Jaydess 12 % efter 3 år
91
Vilka är de negativa hälsoeffekterna med hormonspiral?
● oregelbundet och oförutsägbart blödningsmönster.
● liten riskökning för uppåtstigande infektion, salpingit, ses under de första tre veckorna efter spiralinsättning
● acne och nedstämdhet i sällsynta fall
● ovarialcystor
92
Vilka är kontraindikationerna för hormonspiral?
```
● graviditet
● pågående genital infektion
● uterusmissbildning
● odiagnosticerad vaginal blödning
● svår leversjukdom
● tidigare eller aktuell bröstcancer
● infektion med feber och allmänpåverkan
```
93
Vilka tillstånd fodrar speciell uppmärksamhet vid val av hormonspiral?
● myom som påverkar uteruskaviteten
● hjärtklaffsjukdom som kan innebära ökad risk för endocardit i samband med insättningen.
● komplicerad hjärtsjukdom
● antikoagulatiabehandling (Waran, Xarelto, Eliquis, Lixiana, Pradaxa)
94
Ange viktiga punkter vid insättning av hormonspiral?
● informera om förändrade blödningsmönstret.
● insättning kan göras när som helst i menscykel.
● om insättning senare än dag 7 ska kompletterande skydd användas en vecka och gravtest efter 3-4 veckor rekommenderas.
● premedicinering ipren/alvedon med kodein
● insättning i gynstol där man kan fälla huvudända snabbt vb
● noggrann gynundersökning före insättning (spekulum + bimanuell palp)
● erbjud STI-prov
● erbjud cyt-prov enl screeningprogram
● insättning under aseptiska former
● klotång ska användas
● vid sondmått 6-10 cm kan insättning ske
● trådarna klipps 3 cm
● efterkontroll kan erbjudas för nya användare 6-12 veckor efter insättning.
95
Vad ska ingå i journadokumentation efter en hormonspiralinsätting?
```
● indikation för hormonspiral
● kvinnans normala blödningsmönster (x dagar/cykellängd), riklig eller ej
● cykeldag vid insättning
● Status: fynd vid spekulumundersökning,
● Palpation: livmoderns läge, storlek
● sondmått
● trådlängd
● spiralens batchnr
```
96
Vilka komplikationer kan ses vid insättning av hormonspiral?
● uttalad smärtreaktion eller allmänpåverkan
● större sondmått än der förväntade efter palpation
● ovanligt riklig blödning
den sista punkten bör ge misstanke om perforation och kvinnan bör hänvisas till gynekolog akut för bedömning och ultraljudskontroll av spiralläge.
● infektion
● kvinnan känner inte trådarna
● nytillkomna blödningsrubbning
97
Om perforation sker i samband med spiralinsättning, vad ska göras?
Ett MedControl anmälan och anmälan till Läkemedelsverkets biverkningsregister.
98
En kvinna kommer till dig på BMM. Hon har för ca två veckor sedan satt in en hormonspiral. Nu har hon sedan 3 dagar flytningar och buksmärta. Vad misstänker du och vad gör du?
Misstanke om infektion och hänvisar henne till gynekolog omgående.
Spiralen behöver inte extraheras. Om infektionen inte svarar på given antibiotikabehandling bör spiralextraktion övervägas annan preventivmetod rekommenderas.
99
En kvinna söker på din BMM och säger att hon inte kan känna spiraltrådarna. Vad gör du?
Jag gör en kontroll för att se om trådarna är synliga.
Om de inte syns frågar jag om kvinnans blödningsmönster. Efter detta konsulteras gynekolog.
Kompletterande preventivmetod rekommenderas om det föreligger misstanke om icke intrauterint belägen spiral.
100
En kvinna som har en hormonspiral söker för nytillkommen blödningsrubbning. Vad gör du som barnmorska?
● kontollerar för att se om partiell spiralutstötning föreligger (spiraltrådar orimligt långa, spiralskaft palperas i YMM)
● graviditetstest erbjuds
● STI-prov erbjuds
● vid oklart spiralläge eller oklar orsak till förändrat blödningsmönster konsulteras gynekolog.
101
När kan hormonspiral sättas in post partum?
● när som helst oavsett förlossingssätt om graviditet med rimlig säkerhet kan uteslutas.
Bör ske av en van insättare då risken för perforation är betydligt större under postpartumperioden, framför allt hos kvinnor som ammar.
Hos ammande kvinnor som har en mindre uterus klipps trådarna längre än 3 cm.
102
När kan hormonspiral sättas in efter abort, spontan eller inducerad?
● gärna i samband med kirurgisk abort.
● efter spontan elle medicinsk efter en vecka.
vid insättning i samband med kirurgisk abort behövs inget kompletterande skydd.
I annat fall rekommenderas kompletterande barriärmetod under 7 dagar.
103
Vad kan blödningar i kombination med smärtor eller återkomst av normala menstruationer hos kvinna som har hormonspiral vara tecken på?
Partiell eller fullständig utstötning.
Undersökning bör göras snarast. Gravtest bör utföras.
kompletterande skydd bör rekommenderas tills spiralläget verifierats.
104
Vad gäller för kvinnor >45 år och hormonspiral?
Om hon fått hormonspiral insatt efter 45 år kan hon, om hon är blödningsfri eller har oförändrat sparsam mens, behålla den fram till menopaus (gäller Mirena och Kyllena).
Om hormonspiralen används som endometrieskydd i samband med östrogenbehandling i klimakteriet ska den bytas vart 5e år.
Bör avlägsnas ett år efter menopaus, Spiral som sitter kvar i mer än 10 år innebär en ökad risk för infektion med utveckling av tuboovarialabscess.
105
Vad gäller vid misslyckad insättning av hormonspiral?
om ett nytt försök bedöms som positivt kan ersättningsspiral erhållas.
Ersättningsblankett fylls i av barnmorska/gynekolog och etiketten med batchnummer som finns på innerförpackningen bifogas.
Gäller Mirena, Kyleena, Jaydess.
106
Vilka två lågdoserade gestagenpreparat, så kallade "mini-piller" finns idag på marknaden?
● lynestrenol 0,5 mg (Exlutena)
| ● noretisteron 0,35 mg (Mini-Pe)
107
Hur stort är glömskefönstret för "mini-piller"?
3 timmar
108
Pga mini-pillrets snäva glömskefönster ställs högre krav på regelbundet intag och därför har typisk användning mer än 9 graviditeter på 100 kvinnoår rapporterats. Vilka grupper kan mini-piller vara tillräckligt god antikonception för?
● Kvinnor >40 år
● ammande kvinnor
(kvinnor med naturligt nedsatt fertilitet)
109
Vad bör man göra om ingen blödning inträffat inom 6 veckor efter föregående mens i samband med påbörjande av mini-piller?
Vid blödningstrassel?
Uteslut graviditet.
Erbjud Klamydiatest.
110
Vad är verkningsmekanismen för kopparspiralen?
● Cu-jonerna utövar en toxisk effekt mot både spermier och ägg och förhindrar fertilisering.
● Spiralen ger upphov till en steril inflammatorisk reaktion i endometriet som försvårar implantation av ev befruktat ägg.
● cervix och tubarsekretet påverkas av kopparn och spermietransporten försvåras.
111
Vilka positiva hälsoeffekter har Kopparspiralen?
● minskad risk för endometriecancer
112
Vilka negativa hälsoeffekter har Kopparspiralen?
● rikligare och mer långvarig menstruation
● ökad menssmärta
● liten riskökning för uppåtstigande infektion, slapingit,,ses under de första tre veckorna efter spiralinsättning
● ökad mängd flytning
113
Vilka är kontraindikationerna för kopparspiral?
```
● pågående eller nyligen genomgången genital infektion
● pågående streptokockinfektion i halsen
● Graviditet
● odiagnosticerad vaginal blödning
● uterusmissbildning
```
114
Enzyminducerande lkm kan minska effektiviteten för alla hormonella antikonceptionsmetoder med systemisk effekt.
Vid behandling med starka enzyminducerare, som t.ex. rifampicin (tuberkulosmedel), vissa HIV-lkm, samt vissa antiepileptika, vad kan man rekommendera då istället?
● p-spruta
● kopparspiral
● hormonspiral
115
Vilka akutpreventivmedel finns det?
● koppar spiral
● akut p-piller innehållande Levonorgestrel (LNG)
● akut p-piller innehållande Ulipristalacetat (UPA)
116
Hur verkar akuta p-piller?
Genom att skjuta upp eller hämma förestående ägglossning.
117
Hur verkar Cu-spiralen som akutpreventivmedel?
Dels genom att förhindra fertilisering och dels genom att förhindra implantation.
118
Hur snabbt ska man ta akut p-piller med LNG?
Så snart som möjligt, men inom 72 h (3 dygn) efter det oskyddade samlaget.
119
Hur snabbt ska man ta akut p-piller med Ulipristalacetat?
Så snart som möjligt, men inom 120 h (5 dygn) efter det oskyddade samlaget.
120
Hur snabbt ska man sätta in kopparspiral som akut preventivmetod?
Så snart som möjligt men inom 120 h (5 dygn) efter det oskyddade samlaget.
Säkraste akuta preventivmedlet. 99 % säkerhet.
121
Vilka är kontraindikationerna för behandling med akut p-piller?
● Inga absoluta med LNG och UPA förutom känd överkänslighet och graviditet.
● UPA bör inte användas vid svårt nedsatt leverfunktion.
● För kopparspiralen gäller samma som vid reguljär användning:
- vaginal infektion
- streptokock infektion i halsen
- uterusanomalier
- graviditet
- odiagnostiserad vaginal blödning
122
Hur påverkas akut p-pillers effektivitet av höga BMI?
LNGs effektivitet minskar redan vid BMI 25
Medan UPAs effektivitet minskar vid BMI 35
123
Vilka biverkningar kan förekomma med Ulipristalacetat 30 mg (ellaOne)?
● Huvudvärk
● buksmärtor
● illamående
● tillfällig blödningsstörning
124
Vilket akut p-piller bör rekommenderas vid tablettglömska, vid behandling med p-piller (gäller både komb.horm. och gestagen)?
I första hand akut p-piller med Levonorgestrel.
Ulipristalacetat interagerar med gestagenet i p-piller och kan minska effekten av ulipristalacetat och motverka den ovulationsförskjutande effekten.
Om uppstart av p-piller planeras efter akut p-piller ska man vänta till 5 dagar efter ellaOne (UPA) med att starta behandlingen.
125
Hur snabbt efter förlossning kan ägglossning ske hos icke ammande/delammande kvinnor?
1,5 till 3 månader efter förlossning hos icke ammande eller delammande kvinnor.
I sällsynta fall redan efter 3 veckor.
126
Vilka biverkningar kan förekomma med Levonorgestrel 1,5 mg (akut p-piller)?
● huvudvärk
● buksmärtor
● illamående
● tillfällig blödningsstörning
127
Hur länge ska pessar sitta kvar efter samlag?
Minst 6 timmar.
Beroende på pessar kan det sitta kvar 24h resp 48h
(48h gäller cervixpessaret)
128
34-årig, 2-para med BMI 35 vill ha råd angående preventivmedel. Vill absolut inte ha fler barn. Vad föreslår du?
● Jag frågar vilken erfarenhet hon har av preventivmedel. Vad hon har använt och hur hon har trivts med dem.
● Jag frågar vad hon har för funderingar/önskemål nu.
● Jag föreslår LARC metod. P-stav, hormonspiral, kopparspiral.
● Avråder från kombinerad hormonell metod pga ökad risk för VTE pga högt BMI samt minipiller pga troligt otillräcklig effekt av samma anledning.
● Erbjuder livsstilssamtal, eller kontakt med dietist.
129
Maja 32 år, 2 gravida, 1-para, 1 tidigare legal abort. Frisk. Patienten är på besök på VC då hennes son är förkyld. När hon är på väg därifrån frågar hon om du kan skriva recept på Neovletta då hennes tabletter snart tar slut. När du ställt dina sedvanliga frågor framgår det att Majas tvillingbror fick en trombos efter en fotledsfraktur i Bad Gastein i vintras. Vad gör du nu?
???
● Jag råder henne till att boka en tid för preventivmedelsdiskussion. Då hennes bror (förstagradssläkting) drabbats av trombos (visserligen pga immobilisering och operation), kan det förekomma en ärftlighet för tromboser. Därför bör ett byte av preventivmedel till gestagen eller hormonfri metod erbjudas istället.
● Påminner/råder till barriärmetod så länge.
● ger info om akutpreventivmedel.
130
42-årig 3-para kommer till dig för diskussion kring preventivmedel Hon står på Neovletta sedan flera år och trivs bra med p-pillret. Vad gör du?
Hon har huvudvärk sedan länge..
● Jag uppdaterar prev.journalen. Har något tillkommit i anamnesen?
● Har det tillkommit ngt vad gäller hereditet?
● Har hon migränhuvudvärk? Med eller utan aura? Kommer huvudvärken cykliskt?
● Jag tar blodtryck och uppdaterar BMI.
Då hon närmar sig mitten på 40-årsåldern och därmed ökar risken för VTE, är det lämpligt att byta till östrogenfri metod.
Erbjuder information om hormonspiral, p-stav, Cu-spiral samt mellandoserade gestagenpiller. Rekommenderar en LARC metod, som är både säkert och bekvämt.
131
Du har som barnmorska blivit inbjuden till en grundskoleklass åk 9 för att prata om ”sex och samlevnad”. Eleverna har många frågor och undrar bl a hur stor risken är för att bli gravid vid första samlaget. En pojke har en storasyster som har haft samlag med sin pojkvän flera gånger, utan att bli gravid. Han undrar om hon kan vara ”steril”. Vad säger du till klassen?
Risken för graviditet vid oskyddat samlag beräknas till ca 6-7%, men varierar i menstruationscykeln och är högst vid ägglossning då den beräknas vara ung 20%.
(Risken beror på kvinnans ålder. Högst risk hos yngre kvinnor och börjar avta vid 28-30 åå med mycket stora individuella variationer.)
132
Eleverna har hört talas om ”akut p-piller! Och undrar hur de fungerar. Berätta vad du tycker är viktigt för dem att känna till.
● Viktigt att veta att de skjuter fram ägglossningen, varför det är bra att känna till sin menscykel.
● Att de ska tas så snart som möjligt men inom 120 h.
● Att Cu-spiralen är ett säkrare akutpreventivmedel, som även det ska sättas in så snart som möjligt men inom 120h. Det är heller inte beroende på var i menscykeln man befinner sig.
133
Din sex- och samlevnadsinformation i skolan var mycket uppskattad och nu har du blivit inbjuden till en biologilektion i årskurs 2 på gymnasiet. Flickorna liksom den kvinnliga lärarinnan är lite skeptiska till hormoner. De menar att hormonerna bl a kan framkalla cancer. Vilken information vill du ge angående hormonella preventivmedel och cancerrisker?
● Info om att kombinerad hormonell metod minskar risken för ovarialcancer, endometriecancer samt colorektalcancer.
● P-spruta minskar risk för endometriecancer.
Kombinerad hormonell metod ger en liten ökad risk för bröstcancer. Den absoluta risken för att en ung kvinna ska drabbas av bröstcancer som följd av kombinerad hormonell antikonception är mycket liten. Så liten att nyttan bedöms överväga risken.
Det finns hormonfritt alternativ som exempelvis Cu-spiralen, som även den minskar risk för endometriecancer.
134
Lärarinnan tackar dig för den mycket intressanta lektionen. Hon har fått stort förtroende för dig och vill passa på att ställa en kort fråga i korridoren. Hon har en hormonspiral insatt sedan 3 år. Hon trivs utmärkt med den men insättningen var smärtsam. Hon undrar om hon verkligen måste byta den efter 5 år då hon nu inte har några menstruationer…?
Vad ger du för svar?
Jag vill förstås veta hennes ålder vid insättandet av hormonspiralen. Om den sattes in efter 45 års ålder kan hon behålla denna fram till ett år efter menopaus. Vilket kan vara svårt att veta när den är då hon är blödningsfri med hormonspiralen. Genomsnittsålder för menopaus är 52 år. Den ska dock helst inte sitta kvar i mer än 10 år då det föreligger risk för infektion med utveckling av tuboovarialabscess.
Om hon var yngre vid insättandet är rekommendationen att byta om hon trivs med den och vill behålla den positiva effekten av hormonspiralen. Ev skulle man kunna sätta in Kyleena som är lite mindre spiral. Den kan vara lättare att sätta in, dock är det inte lika många kvinnor som upplevers sig blödningsfria med den då den innehåller en lägre dos gulkroppshormon.
135
Tillbaka på preventivmedelsmottagningen på måndag morgon får du besök av en mycket ledsen 28-årig kvinna som haft samlag med sin numera fd pojkvän på onsdagskvällen. Hon har under helgen fått reda på att pojkvännen inlett en relation med en annan kvinna som nu blivit gravid. Hon vill absolut inte bli gravid med honom i detta läge. Hon har läst på sjukvårdens länk till 1177 och förstått att kopparspiral är en mycket effektiv akut metod, men hon tycker det känns obekvämt att ha ett främmande föremål i kroppen.
Hon vill ha garanti för att det fungerar och vill väldigt gärna veta hur en kopparspiral kan ha effekt ända upp till 5 dagar efter ett samlag?
● Den är oberoende av vilken tid i menscykeln kvinnan befinner sig i.
● Kopparn har en toxisk effekt på spermier och ägg och på så sätt förhindrar befruktning.
● Den orsakar en steril inflammatorisk reaktion i livmoderslemhinnan och på så sätt förhindrar att en implantation av ett ev befruktat ägg.
● Påverkar även sekretet i livmoderhalsen och äggledare och på så sätt försvårar spermietransporten.
136
Nästa patient är en 34-årig kvinna som kommer för att förnya sitt recept på mellanpiller. Hon har i många år kämpat med sin kraftiga övervikt och nu äntligen ställts på väntelistan för gastric by pass operation. BMI är nu 35. Vilka råd/rekommendationer vill du ge?
Då det föreligger risk för otillräckligt upptag i tarmen vid oral administration av antikonception efter en gastric by pass-operation, rekommenderar jag byte till hormon eller kopparspiral eller p-stav och erbjuder info om dessa.
P-spruta är inte att rekommendera då man har sett att det finns risk för viktökning med p-spruta.
137
Vad är skillnaden mellan mellanpiller och minipiller?
● Minipiller har en mycket lägre hormonhalt än mellanpiller och har därför inte riktigt samma effekt.
● Minipiller innehåller Lynestrenol 0,5 mg eller Noretisteron 0,35 mg.
Mellanpiller innehåller Desogestrel 75 µg
● Minipiller hämmar endometrieproliferationen och påverkar cervixsekretet men hämmar inte ägglossingen som mellanpiller.
● De har en glömskemarginal på endast 3 timmar jämfört med mellanpiller som har 12 timmars glömskemarginal.
● Det ställs högre krav på regelbundet tablettintag.
Pearlindex 9 för minipiller
Pearlindex 1,1 för mellanpiller
138
Nämn något preparat på marknaden som tillhör respektive grupp
● Kombinerad hormonell metod: Neovletta, Dizmine (p-piler),
● Gestagen högdos metod: Depo Provera (p-spruta)
● Gestagen mellandos metod: Cerazette, Azalia (mellanpiller), Nexplanon implantat (p-stav)
● Gestagen lågdos metod: Exlutena (minipiller), Mirena (hormonspiral)
● Akut p-piller: ulipristalacetat 30 mg - EllaOne
Levonorgestrel 1,5 mg - NorLevo
139
Vilka av nedanstående sjukdomar/tillstånd utgör kontraindikation för mellanpiller?
```
JA NEJ
Bröstcancer
Bröstcancer hos mor eller syster
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
Depression
Fetma
Pågående behandling mot ventrombos
Porfyri
Epilepsi och behandling med lamotrigin
Turberkulos och behandling med rifampicin
Ålder >50 år
Kronisk hepatit B
```
● Bröstcancer - JA
● Bröstcancer hos mor eller syster - NEJ
● Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) - NEJ
● Depression - NEJ
● Fetma - NEJ
● Pågående behandling mot ventrombos - NEJ
● Porfyri - NEJ
● Epilepsi och behandling med lamotrigin - NJA
● Turberkulos och behandling med rifampicin - NJA finns rapporterade fall av oönskad graviditet vid samtidigt intag av rifampicin och hormonell antikonception.
● Ålder >50 år - NEJ
● Kronisk hepatit B - JA
140
Ellinor 37 år kommer till preventivmedelsmottagningen och önskar byta preventivmedel. Hon är frisk. Har fött 3 barn och planerar absolut inga fler. Hon har använt kombinerade p-piller i många år. Byte till Amorest för 10 månader sedan men trivs inte med dem då hon har fått ökade besvär med mellanblödningar. Hon vill ha p-spruta eller hormonspiral för att bli blödningsfri. Vad föreslår du?
Jag rekommenderar Mirena/Levosert hormonspiral då denna minskar blödningar, ca 26 % blir blödningsfria men fler kvinnor än så upplever sig blödningsfria. Den bytes efter 5 år. Vid insättning >45 år kan den vara kvar till 1 år efter sm/menopaus. Den har ingen påverkan på bltr, ingen ökad risk för VTE eller osteoporos.
Om absolut blödningsfrihet önskas starkt kan hon börja med p-spruta. Denna kan emellertid leda till osteoporos, ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och man kan inte utesluta ökad risk för VTE. Ges var 3:e månad på bmm. P-spruta ska dessutom börja att glesas ut vid 40 åå och avslutas vid 51 åå.
141
Vilka kombinerade hormonella preventivmetoder utgör förstahandsval vid nyförskrivning?
Med gestagenet levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron.
Lägst riskökning för VTE.
142
För att öka effektiviteten hos kombinerade p-piller rekommenderas kontinuerlig eller ”långcykel” användning. Vad menas med dessa begrepp?
Hormoninnehållande tabletterna intas utan uppehåll. Även minst risk för glömska eftersom störst risk för glömska i samband med "uppehållsveckan".
143
Vid vilka tillstånd kan kontinuerlig eller långcykelanvändning ha särskilt positiva effekter, förutom det förbättrade skyddet mot oönskad graviditet?
● Kvinnor som besväras av PMS/PMDS
● Kvinnor med menstruell migrän
● Kvinnor med endometrios.
144
Amanda 20 år söker för första gången på ungdomsmottagningen och önskar p-piller. Hon är frisk, har ett BMI på 22. Blodtryck 95/65. Hon röker ca 4-5 cigaretter per dag. Hennes pappa har haft hjärtinfarkt vid 53 års ålder. Hur handlägger du detta?
Frågor om livsstil, sexualanamnes, gynanamnes för att komma fram till en preventivmetod som passar henne.
Informerar om risker med rökning, som ger en ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar och ökad risk för VTE. Informerar att kombinerade p-piller ger en ökad risk för VTE och då hon har två riskfaktorer (pappans hjärtinfarkt vid 53 åå och rökning) rekommenderar jag gestagena metoder samt Cu-spiral. Ger info om dessa.
Info om vilket och var man kan få stöd med att sluta röka. Var: 1177, Vårdcentral, Slutaröka-linjen.
145
Klara 33 år har använt både kopparspiral och hormonspiral tidigare men inte trivts med dem pga oregelbundna blödningar. Sedan snart ett år har hon använt Desolett vilket fungerar bra. Hon söker nu på drop in mottagning för recepförnyelse. Vid genomgång av anamnesen framkommer att Klaras pappa under vintern har fått en trombos i vaden i samband med gipsbehandling av hälseneruptur. Hur handlägger du detta?
● Jag rekommenderar starkt ett byte till gestagen eller hormonfri metod pga nytillkommen riskfaktor i och med pappans trombos. Går inte att utesluta hereditet för VTE.
● Efterfrågar om vilken hormonspiral hon haft. Om det visar sig att hon haft kyleena eller jaydess kan det vara värt att prova mirena/levosert då det är större chans för blödningsfrihet/upplevelse av att vara blödningsfri.
● Med P-stav och mellanpiller blir ca 20 % blödningfria efter första månaderna.
● Med P-spruta blir ca 50 % blödningsfria efter ett år.
146
Nämn några viktiga riskfaktorer (starka-måttliga) för VTE som man bör beakta i samband med förskrivning av preventivmedel.
```
● tidigare VTE
● hereditet för VTE
● SLE
● pågående malign sjukdom
● fetma
● hjärtsvikt
● nyligen genomgången hjärtinfarkt
● HIV
● Hög ålder >45 år
● immobilisering
● antitrombinbrist
```
147
Cecilia 37 år kommer för efterkontroll på MVC. Hon har fött sitt tredje barn, PN, för 9 veckor sedan och planerar inga fler. Hon ammar fullt och har ännu inte återfått menstruation. Hon är frisk och icke rökare. Hon har tidigare använt kombinerade p-piller, med uppehåll för sina tre graviditeter, och hon har trivts bra med dem. Senast fick hon ett generikapreparat som hon inte kommer ihåg namnet på. Cecilias mamma har nyligen opererats för bröstcancer. Vilka preventivmetoder kan du rekommendera med hänsyn till:
Hennes ålder, pågående amning och förekomst av bröstcancer i familjen? Hur resonerar du?
● Hennes ålder är inget hinder för kombinerade p-piller, dock bör hon byta inom några år då det föreligger en förhöjd risk för VTE med stigande ålder (dubbelt så stor >45 år) samt ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar med stigande ålder (delvis livsstilsberoende).
● Amning i sig är ingen kontraindikation för användning av kombinerade p-piller. Och hon är mer är 6 veckor pp. Det föreligger en förhöjd risk för VTE de första 6 veckorna pp.
● Bröstcancer hos första gradens släkting är inte heller en kontraindikation för kombinerad hormonell metod. Risken är mycket liten och nyttan övervägen risken.
● Då Cecilia inte planerar fler barn och närmar sig 40 åå erbjuder jag info om LARC (östrogenfri). I första hand hormonspiral, p-stav, cu-spiral.
(● Hormonspiral är ett säkert preventivmedel som kan användas i 5 eller 3 år beroende på sort. Den kan användas även vid stigande ålder fram till att man passerat klimakteriet. Den ger inte ngn ökad risk för VTE eller påverkan på bltr. Bekväm då inga dagliga tablettintag behövs/ej handhavandeberoende. MInskar blödningar. )
148
Nämn tre positiva kroppsliga effekter av kombinerade p-piller?
● minskad blödningsmängd
● minskad menssmärta
● minskad risk för ovarialcancer, endometriecancer, colonrektalcancer
149
Varför förordas numera så kallad Långcykelbehandling?
● Det ger ett bättre skydd mot graviditet (för den som lätt glömmer att starta en ny karta varje månad)
● Minskar besvär som menstruell huvudvärk, menssmärta, PMS symtom, endometrios
150
Vad är långcykelbehandling? Beskriv detta?
Långcykelbehandling görs med monofasisk kombinerad hormonell metod, p-piller, p-plåster eller p-ring.
P-piller: man äter ett hormoninnehållande piller om dagen utan att göra uppehåll tills man får en blödning. När man får blödning gör man uppehåll i 4 dagar och startar med hormoninnehållande piller på femte dagen oavsett om man slutat blöda eller inte. Man fortsätter ta piller dagligen tills man får en blödning igen. Nytt uppehåll på fyra dagar....
P-plåster: man byter plåster varje vecka utan uppehåll tills man får en blödning och gör då ett uppehåll på 4 dagar och startar igen på femte dagen. Byter plåster varje vecka utan upphåll...
P-ring:man byter p-ring var tredje vecka utan uppehåll tills man får en blödning. Gör då uppehåll på 4 dagar och startar åter med p-ring på femte dagen. Byter p-ring var tredje vecka utan uppehåll osv....
?(man ska äta p-pille, ha p-plåster eller p-ring minst 14 dagar innan man gör uppehåll)?
151
Beskriv hormonspiralens 3 verkningsmekanismer.
● förtjockning av cervixsekretetvvilket försvårar spermiepassage.
● kraftig hämning av endometrieproliferation och en svag lokal främmandekroppsreaktion som försvårar implantation. Den lokala miljön i uterus och tubor hämmar spermiens rörlighet vilket försvårar fertilisering.
● ovulationshämning kan ses hos enstaka kvinnor initialt, ffa Levosert och Mirena.
152
Vad rekommenderas till ung kvinna med acneproblem och som saknar riskfaktorer för VTE?
Ett kombinationspreparat med ett gestagen med mindre androgena egenskaper.
Exempel på sådana är Drosperinon och desogestrel.
Ex Dizmine EE+DRSP
Gestagenmetoder kan ibland försämra acne.
153
Vilka olika gestagener ingår i de kombinerade preventivmedlen. Nämn 5 st.
```
● Levonorgestrel
● Noretisteron
● Norgestimat
● Desogestrel
● Dropsperinon
```
154
Vilka 3 gestagenkombinationer ger lägst risk för ventromboser?
EE + levonorgestrel
EE + norgestimat
EE + noretisteron
(EE= etinylestradiol)
155
Hur stor är incidensen för VTE i samband med kombinerad hormonell antikonception?
Beroende på gestagenet:
● levonorgestrel, norgestimat & noretisteron 4/10000
● desogestrel, drosperinon 6-16/10000
● dienogest, nomegestrolacetat 4-16/10000
156
Vera 40 har fått en MIrena insatt samma dag hon fyllde 40 år. Hon undrar när den ska bytas? Och hur länge hon behöver ha ett preventivmedel?
● Hon ska byta den om 5 år, vid 45 åå.
● Om hon önskar sätta in en ny då, då kan den sitta kvar till ca 1 år efter menopaus. Medelålder för menopaus är 51 år.
● Den ska dock inte sitta kvar mer är 10 år då det är en ökad risk för infektion med utveckling av tuboovarialabscess.
Det kan vara svårt att veta när man passerat klimakteriet om man är blödningsfri med Mirena varför 52 åå kan vara ett riktmärke. En graviditet i 50 åå med en hormonspiral > 5 år är sällsynt pga av bla kraftigt minskad fertilitet och kvarvarande hormoner i spiralen.
157
Varför innehåller kombinerad p-piller östrogen? Vad gör östrogenet?
```
● Östrogenet orsakar främst ett mer regelbundet och förväntat blödningsmönster.
● inhiberar FSH
● stimulerar endometriet
● inducerar progesteron
● ersätter det kroppsegna östrogenet.
```
158
Två typer av akut p-piller finns? Ange namnet enligt innehåll för vart och ett?
● levonorgestrel LNG
| ● ulipristalacetat UPA
159
Vilket av de två akut p-piller LNG och UPA är mest effektivt?
UPA
● Har effekt om det ges inom 120 h efter oskyddat vaginalt samlag (jmf med LNG som bör intas inom 72h)
● fungerar även om den ges nära inpå den preovulatoriska LH-stegringen. (jmf med LNG som ska intas innan preovulatoriska LH-stegringen)
● minskad effektivitet först vid BMI 30-35 (jmf med LNG minskad effektivitet redan vid BMI 25)
160
Ellen har glömt flera av sina komb. p-piller och haft oskyddat samlag igår och dagen innan. Hon vill absolut fortsätta sin p-piller och önskar nu akut p-piller inte kopparspiral. Vilket akut p-piller väljer du och varför? Hur handlägger du detta och vad ger du för info?
● Rekommenderar ändå och förklarar fördelarna med Cu-spiral jmf med akut p-piller.
● Info om att akut p-piller inte är 100 %iga och är beroende på om ägglossning skett eller inte.
● jag väljer LNG då gestagenet i hennes p-piller minskar effekten av UPA.
● rekommenderar barriärmetod 7 dagar efter intag.
● rekommenderar gravtest om 3 veckor
● ber henne komma för prevsamtal och erbjuder LARC pga tablettglömska.
161
Anna 21 år kommer till MVC för preventivmedelsrådgivning. Hon är frisk, normalviktig, tar inga lkm och har normalt bltr. Hon önskar prova Prionelle (LNG+E2). Men hon är lite orolig för att hennes mamma fick en hjärtinfarkt vid 48 åå. Vilken rekommendation ger du henne?
Jag lugnar henne och berättar att:
● Det finns en liten riskökning för hjärt-kärlsjukdomar då hennes mamma fick hjärtinfarkt före 65 åå. Men då den är så liten och i kombination med att hon saknar andra riskfaktorer avråds inte enl Läkemedelsverket förskrivning av kombinerad hormonell antikonception.
● (Hon skulle kunna börja med Levesia som har lägre östrogen dos)
● Tar tillbaka henne om 3 månader med ny kontroll av bltr och uppföljning med avseende biverkningar, regelbundet intag, uppdatering av hälsoanamnes, hereditet, sexualanamnes, blödningsmönster bla.
● Ger info om LARC
● Ger info om akutpreventivmedel
● Erbjuder klamydiatest
162
Får kombinerad hormonell antikonception förskrivas till kvinna med manifest hypertoni?
Nej.
Om hon insisterar hänvisas hon till läkare.
163
Vad stämmer eller inte stämmer nedan:
1. kvinnor med UC kan använda kombinerade p-piller
2. Kvinnor med ökad risk för VTE kan använda Nuvaring eftersom effekten enbart är lokal.
3. kvinnor som genomgått behandling mot bröstcnacer får inte använda några hormonella medel.
4. 15 % av kvinnor som använder kombinerade p-piller upplever minskad libido el dysparenui.
5. Kombinerade p-piller ökar risken för ovarialcancer.
6. östrogen och gestagen metaboliseras främst i njurarna.
7. P-spruta (DMPA) ges intramuskulärt var 3:e månad.
8. Kvinnor med SLE bör ej förskrivas kombinerad metod.
1. stämmer inte
2. stämmer inte
3. stämmer
4. stämmer
5. stämmer inte
6. stämmer inte
7. stämmer
8. stämmer
164
Vad måsta man som förskrivare av preventivmedel tänka på när en kvinna med epilepsi efterfrågar preventivmedel?
● fråga om hon medicinerar för EP.
● om ja; konsultera läkare då hon har en grundsjukdom och det råder lkm-interaktioner med de flesta EP- mediciner och hormonell antikonception som intas per os.
● IUD och p-spruta fungerar i regel för de flesta där epilepsin behandlas med lkm.
165
Miranda, 28 år, II-gravida, I-para, ringer till BMM. Hon äter minipiller sedan hennes dotters födelse för 7 månader sedan. Nu upptäckte hon att hon glömt att ta gårdagens tablett.
a) Hur lång är glömskemarginalen?
b) Vilka råd ger du MIranda och hur hon skall gå tillväga nu?
a) 3 timmar
b) ● Jag ber henne ta ett minipiller direkt.
● Jag frågar om hon haft oskyddat samlag senaste 5 dagarna. Om hon haft detta rekommenderar jag att hon kommer till bmm och får en Cu-spiral. Om hon inte vill ha det erbjuder jag akut p-piller med levonorgestrel om samlaget var inom 72 h sedan. Följer upp detta med gravtest om 3 veckor.
● om hon inte haft samlag rekommenderar jag att hon använder barriärmetod kommande 7 dagarna.
166
Användning av gestagena metoder medför ofta ett oförutsägbart blödningsmönster. Hur många procent av användarna uppnår amenorré vid:
a) p-stav och /eller mellanpiller?
b) p-spruta efter ett års användning
a) ca 20 %
| b) ca 50 %
167
Julia är 16 år och besöker ungdomsmottagningen tillsammans med sin pojkvän Hassan. Ni går igenom anamnes och hennes önskemål och förväntningar på sin preventivmetod. Julia önskar LARC då hon är rädd för att inte komma ihåg. Hon vill inte gynundersökas och kan inte tänka sig en spiral av den anledningen varför ni kommer fram till att p-stav nog är ett bra alternativ för henne. Mensens första dag var för 1 vecka sedan och ni hittar en lucka i schemat för insättning redan dagen efter.
a) Hur tänker du kring hennes rädsla för undersökning? Hur diskuterar du detta med henne? Vilka frågor ställer du innan insättning av staven?
b) När bokar du återbesök till Julia efter insättingen och vad får du inte glömma vid återbesöket?
a) Jag ber hennes pojkvän att gå så att jag kan samtala med henne enskilt. Frågar om anledning till rädsla. Om ngt hon har varit med om? Tar en sexualanamnes. Ont vid vaginalt samlag? Berättar om hur en vaginalundersökning går till och försöker normalisera.
Angående p-stav;
● ger info om EMLAkräm.
● Bedömning om graviditet med rimlig säkerhet kan uteslutas.
● Info om barriärmetod fram till och 7 dagar efter insättning.
● Fråga om hon någon gång fått lokalbedövning ex. hos tandläkare och hur det har gått.
Förvissar mig om att hon förstått given info och ber henne upprepa om bla blödningsmönster och barriärmetod, EMLA.
b) åb om 4 veckor, biverkningar, mående, blödningsmönster och gravtest!!!
Upprepar NOGA om blödningsmönstret och peppar till fortsatt användning upp till åtminstone 6 månader. Om det fortfarande är besvärligt med blödningarna diskutera annan metod.
168
Fayme, 23 år, I-gravida, 0-para ska imorgon genomgå en kirurgisk abort i v 10+1. Du samtalar med henne på abortmottagningen. Hon har en fast sexuell kontakt men ingen kärlekspartner. Fayme vill inte bli gravid på nytt och önskar ett säkert preventivmedel. Hon är tveksam till spiral, men känner inte till så mycket kring preventivmedel.
a) Hur diskuterar ni runt detta och vad ger du henne för info?
b) Hur tidigt kan ovulation återkomma efter en abort?
c) När bör Fayme börja att äta sina p-piller om detta blir valet.
a) jag tar en hälsoanamnes, om hereditet, sexualanamnes, gynanamnes. Kontroll av bltr och BMI. Samtal om livsstil, kommer hon att ha svårt att komma ihåg regelbundet tablettintag? Vad är viktigt för henne? Säker metod? Blödningskontroll?
Ge henne info om olika preventivmetoder. Hur det fungerar, för och nackdelar med dem.
Jag rekommenderar LARC av ngt slag. Då hon funderat på spiral, rekommenderar jag hormonspiral som är en säker metod och ger mindre blödningar, minskar menssmärta. Info om att denna kan sättas in i samband med kirurgiska aborten och därmed har hon ett omedelbart graviditetsskydd.
Rekommenderar att komplettera med barriärmetod då spiral eller annat preventivmedel inte skyddar mot STI.
Jag går igenom akut preventivmedel så som akut p-piller och Cu-spiral i händelse att inget beslut om preventivmetod tagits.
b) 8-10 dagar
c) kan börja med dem direkt efter abort. Om hon startar inom 5 dagar från aborten behövs inte komplettera med barriärmetod för graviditetsskydd.
169
Susanne 38 år söker för preventivmedel. Hon har haft bröstcancer som opererats för 4 år sedan och behandlats med Tamoxifen. Hon är friskförklarad nu. Mensen har nu kommit tillbaka och hon blöder en hel del. har nyligen träffat en ny man och önskar en effektiv preventivmetod då hon inte planerar fler barn.
a) Vilka metoder kan du föreslå?
b) Varför?
a) Hormonfrimetod. Ger info om Cu-spiral och sterilisering som är säkraste metoderna. Ger även info om familjeplanering och barriärmetoder.
Samtalar med henne om framtiden, kommer hon vilja ha fler barn så småningom?
Vid val av Cu-spiral rekommenderar jag tranexamsyra om hon får rikliga blödningar.
b) Pga av att hon tidigare haft bröstcancer kan inte hormonell metod rekommenderas pga risk för recidiv. Om hon insisterar på att ha hormonell metod hänvisas hon till gynekolog som i särskilda fall kan erbjuda i samråd med onkolog hormonspiral.
170
När kan man börja med följande preventivmedel efter förlossning?
```
Kombinerade p-piller
Mellanpiller
Minipiller
Kopparspiral
Hormonspiral
```
● Kombinerade p-piller - 6 veckor pp
● Mellanpiller -direkt
● Minipiller - direkt
● Kopparspiral - direkt (ska sättas av van insättare) större risk för utstötning om insättning inom 48 h eller i samband med sectio.
● Hormonspiral - direkt (ska sättas av van insättare)större risk för utstötning om insättning inom 48 h eller i samband med sectio.
171
Vad innebär kvickstart? Vilken information ger du?
Innebär att man kan starta när som helst i menscykeln om graviditet med rimlig säkerhet kan uteslutas.
Kompletterande med barriärmetod i 7 dagar om start senare än dag 7 i menscykel. Gravtest i nästkommande cykel.
172
Vilket gestagen innehåller P-sprutan DepoProvera?
Medroxyprogesteron 150mg/ml
173
Räkna upp de tre LARC-metoderna och ange deras PI för perfekt användning.
● P-stav - PI 0,05
● Hormonspiral - PI 0,2
● Cu-spiral - PI 0,6
174
Varför är det viktigt att fråga den till synes friska kvinnan som söker för preventivmedelsrådgivning vilka läkemedel hon använder?
● Det kan finna lkm-interaktioner som minska per orala preventivmedlets effektivitet eller tvärtom.
● Kan ge info om hon har en grundsjukdom (man kan se sig själv som frisk och ändå ha en grundsjukdom)
● Vissa läkemedel är starkt fosterskadande varför ett väldigt säkert preventivmedel är av stor vikt.
175
Vilka krav måste uppfyllas för att få genomgå en kvinnlig sterilisering?
I steriliseringslagen står att du måste ha fyllt 25 år för att få sterilisera dig. Du måste också bo i Sverige.
Måste vara välinformerad om sterilisering.
Socialstyrelsen kan ge tillstånd om du är mellan 18 och 25 år
Du som är mellan 18 och 25 år måste ansöka om tillstånd hos Socialstyrelsen för att få sterilisera dig. Det tillåts oftast om något av följande stämmer:
- Det finns risk för att ett eventuellt barn skulle ärva svåra sjukdomar från dig.
- En graviditet skulle innebära allvarliga risker för din hälsa.
Socialstyrelsens beslut går inte att överklaga.
Barnmorskeprogrammet T1 & T2 & T3
flashcards
Decks in class (5)
# Cards
