O que é abdome agudo?
Abdome agudo caracteriza-se por uma dor abdominal, de origem abdominal, súbita ou insidiosa que leva o doente a procurar atendimento hospitalar. Essa dor é ATRAUMÁTICA. Pode precisar de tratamento cirúrgico ou não.
Alguns autores relatam tempo de duração de horas a no máximo 7 dias.
Outros autores relatam tempo de evolução menor que 8h.
O que é um falso abdome agudo
O falso abdome agudo caracteriza-se por uma dor abdominal de origem não abdominal. Exemplos:
Causa torácica:
- Infarto agudo do miocárdio
- Pneumonia de base
- Pneumotórax
- Embolia pulmonar
- Insuficiência cardíaca descompensada
- Pericardite aguda
- Aneurisma dissecante de aorta torácica
- Esofagite/espasmo esofagiano
Causa neurológica:
- Herpes-zoster Tabes dorsa/is
- Compressão de raiz nervosa
- Miscelânea
Desordem psiquiátrica
- Dor psicogênica
- Contusão muscular
Quais os tipos de dor abdominal?
A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio, uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede capilar sanguínea e linfática, com função protetora por meio da exsudação, absorção e formação de aderências.
A membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal.
O peritônio visceral é inervado pelo SN autônomo. As fibras são do tipo C, não mielinizado, com velocidade de 0,5 a 2,0 m/s/ São sensíveis a distensão, isquemia, tração, compressão e torção e conduzem uma dor difusa, de inicio lento e duração longa. Apresenta componente emocional e manifestações sistêmicas (náuseas, vômitos, sudorese, diminuição da PA e FR. É portanto, mal localizada, originando-se da distensão e contração das vísceras.
Já o peritônio parietal é inervado pelo SN cerebroespinhal, o mesmo da musculatura da parede abdominal. Apresentam maiores quantidades de nociceptores, com fibra do tipo A delta, mielinizado, com velocidade de 12 a 30 m/s. São estimuladas por agentes irritantes ( conteúdo gastrintestinal, urina, bile, suco pancreático, sangue, pus) e substâncias ( bradicinina, serotonina, histamina, prostaglandina e enzimas proteolíticas). Portanto a dor é bem localizada, de curta duração e com fraco componente emocional. Piora com movimento de tosse e pode acarretar contratura muscular, que é reflexa à inervação comum do peritônio parietal e da musculatura abdominal. (DOR SOMÁTICA)
O que é a lei de Stokes?
“Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, está entra em paresia ou paralisia”—-relação com evolução de quadros de processo inflamatório com o desenvolvimento de óleo paralítico.
Por que algumas patologias de origem abdominal, como a apendicite, apresentam dor referida em determinados locais do abdome?
O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior, médio e posterior, tendo cada segmento vascularização e inervação próprias; o intestino anterior compreende desde a orofaringe, até o duodeno, dando origem a pâncreas, fígado, árvore biliar e baço; o intestino médio origina o duodeno distal, jejuno, íleo, apêndice, colo ascendente e dois terços do colo transverso e, finalmente, o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea. De fato, a dor abdominal localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do intestino anterior; a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior.
Quais as características do abdome agudo inflamatório?
- É o tipo mais comum.
- Inicia com a obstrução mecânica de vísceras ocas, originando diversos fenômenos inflamatórios na parede da víscera, com tendência à progressão para infecção franca e comprometimento da vascularização do órgão
- Quadro insidioso, com sintomas a princípio vagos (dor abdominal incaracterística, náuseas, anorexia, vômito, alteração do trânsito intestinal). Com o evoluir da doença, e com o acometimento do peritônio parietal adjacente ao órgão afetado, a dor torna-se bem localizada e piora progressivamente.
- É comum a presença de massas à palpação do abdome, resultantes da reação do peritônio à agressão, na tentativa de limitar o processo e preservar o restante da cavidade.
Quais as principais patologias de abdome agudo inflamatório?
- Apendicite
- Colecistite
- Colangite
- Pancreatite
- Diverticulite (cólon/Meckel)
- Peritonite
- DIP
- Linfadenite mesentérica
- Megacólon tóxico
- Tiflite
- Pielonefrite
- Gastrenterite
Quais os exames mais utilizados no diagnóstico de um abdome agudo inflamatório?
- Hemograma completo (contagem de leucócitos e glóbulos vermelhos- avaliação de inflamação e hidratação)
- VHS- níveis baixo sugerem agudização e elevados processo inflamatório ou infeccioso crônico)
- Amilase e Lipase ( pancreatite aguda)
- glicemia, transaminases, cálcio, sódio, potássio e gasometria (também uteis na pancreatite aguda)
- Exame de urina (diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou infecciosos do trato urinário).
- RX ( inespecífico na apendicite)
- USG (boa especificidade na apendicite, método de escolha para a colecistite, na pancreatite aguda é útil para avaliar colelitíase
- TC (ideal na pancreatite aguda
- RM (útil na pancreatite)
Quais as características de abdome agudo perfurativo?
- Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência;
- Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome;
- Sinais de sepse, hipotensão ou choque estão frequentemente presentes
- No exame abdominal, há sinais evidentes de peritonite (DB + e rigidez muscular- abdome em tábua), ausência de maciças hepática (sinal de Jobert) e de RHA
- Paciente tende a se manter imóvel, com restrição respiratória, devido à irritação peritoneal.
- Pneumoperitônio está presente em 80% dos casos
O que deve ser feito quando há suspeita forte de perfuração e não se observa pneumoperitônio?
Deve-se insuflar ar através de sonda nasogástrica e observar a presença de ar ao exame. Ou no caso de laparotomia exploratória deve-se fazer esse processo após administrar soro fisiológico na cavidade abdominal, de modo que quando o ar for injetado, bolhas serão formadas, confirmando o diagnóstico de abdome agudo perfurativo.
Qual a divisão das perfurações e quais suas características?
Podem ser divididas em perfurações altas (gastroduodenal e delgado proximal) e baixas (delgado distal e cólon).
Nas perfurações mais baixas de delgado, a dor abdominal é mais discreta e os sinais de irritação peritoneal são menos exuberantes, mas originam quadros sépticos mais precoces, em função da flora bacteriana local.
Perfurações do delgado proximal comportam-se como as gastroduodenais, com dor abdominal intensa e grande irritação peritoneal. Perfurações do intestino grosso traduzem manifestações clínicas e peritoneais intensas, com evolução rápida para peritonite fecal, devido ao conteúdo altamente infectado desse segmento.
Qual o tratamento do abdome perfurativo?
Cirúrgico
Quais as causas mais comuns de perfuração?
- Úlcera péptico.
Principalmente em paciente idosos devido ao elevado uso de AINES/AAS
A dor pode se localizar em epigástrio inicialmente, seguida de dor abdominal difusa. Pode simular uma apendicite aguda, à medida que migra para quadrante inferior direito, refletindo escoamento do líquido extravasado pela goteira parietocólica. - No intestino grosso ocorrem por processos inflamatórios: diverticulite, megacólon tóxico, colite pseudomembranas grave. Além de neoplásico e corpos estranhos.
Quais exames mais utilizados para o diagnóstico de abdome agudo perfurativo?
Diagnóstico laboratorial:
- Geralmente inespecífico
- Exame endoscópico pode contribuir para o diagnóstico das perfurações do trato digestivo alto (?) (estômago e duodeno). A gastroduodenoscopia permite identificar a lesão ulcerada e, por vezes, até mesmo a sua perfuração
- Videolaparoscopia permite a sutura de úlceras pépticas agudas, ou mesmo crônicas, e limpeza adequada da cavidade com segurança.
- RX= detecta pequenas quantidade de gás. A característica radiológica de perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal, no retroperitônio e, com menor frequência, nas paredes de órgãos e outras estruturas. Os casos nos quais não ocorre pneumoperitônio são devidos ao bloqueio do local da perfuração ou à ausência de gás no segmento da víscera perfurada.
- TC
- USG
- RM ( pouco utilizada pois apresenta menor acurácia, disponibilidade e menor custo que o demais métodos.)
Como é definido o abdome vascular/isquêmica?
Redução súbita do fluxo sanguíneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade que não seja possível manter sequer o metabolismo basal, havendo consequentemente morte celular e necrose.
Qual a divisão das causas de dor abdominal vascular ?
- Oclusivas: sendo as mais frequentes a embolia (origem cardíaca, aórtica, tumoral ou por cristais de colesterol) e a trombose aguda (secundária geralmente à aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais viscerais.
- Não-oclusivas: pode apresentar-se secundariamente à diminuição importante do débito cardíaco, que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos vasos; pode ser proveniente de choque, gastroenterites, hemoconcentração, pneumonia, placenta prévia e espasmo das artérias distais associado ao abuso de cocaína, intoxicação por Ergot ou emprego de vasopressores durante o tratamento do choque. Paradoxalmente, estados de relativa hipertensão aguda, como pós-operatório de correção de coactação aórtica, apresentam chance de necrose intestinal
- Podem ser incluídas trombose das veias do sistema mesentérico-portal, decorrendo de trombose primária, ou secundária a deficiência de proteína c ou s, antitrombina III e fator V de Leiria, estados de hipercoabilidade associados a doenças neoplásicas ou inflamatórias, hipertensão portal, cirrose e após esclerodermia de varizes de esôfago
Quais os fatores de risco para o desenvolvimento de abdome agudo vascular/isquêmico?
> 60 anos
Portadores de doença aterosclerótico
IAM recente
Arritmias cardíacas, em especial fibrilação arterial
Eventos tromboembólicos em outros segmentos do organismo
Baixo débito cardíaco como ICC
Estados hiperdinâmicos com má perfusão periférica, como na sepse
Uso de vasoconstritores
Uso de nutrição enteral, pelo aumento não regulável do consumo de oxigênio
Qual o quadro clínico do abdome agudo vascular/isquêmico?
- Grave
- Mais comum em idosos
- A dor abdominal é o sintoma o inicial, geralmente muito intensa, fora de proporções com os achados clínicos, que são inespecíficos
- Passada a fase inicial de dor abdominal, vem a fase intermediária, caracterizada por peritonite, que frequentemente confunde o quadro clínico com outras causas de abdome agudo inflamatório
- Na terceira fase, acentuam-se os sinais abdominais, surgindo a instabilidade hemodinâmica, o choque refratário e o óbito.
- Ao toque retal, as fezes apresentam aspecto de “geleia de amora”.
Quais os exames indicados no abdome agudo vascular/isquêmico?
- Os exames laboratoriais são inespecíficos, não existindo marcadores de isquemia ou necrose intestinal, mas hemoconcetração, leucocitose e acidose metabólica, associados aos achado clínicos de distensão, defesa e ausência de peristaltismo sugerem doença avançada.
- A radiologia convencional afasta outras causas, pode mostrar espessamento da parede das alças intestinais, alças tubuliforme, fixas e imutáveis, e pneumoperitônio, o que indica lesões em fase bem avançada.
- A USG associada a Doppler pode identificar a obstrução vascular e estudar o fluxo dos vasos mesentéricos, especialmente dos segmentos proximais.
- A angiotomografia e a angiorressonância podem ser muito úteis ao mostrar as alterações isquêmicas nas paredes intestinais e demonstrar o local da obstrução mesentérica, mas um exame normal não exclui o diagnóstico de isquemia mesentérica.
- O diagnóstico de certeza é dado pela ARTERIOGRAFIA. Deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente estável. Se o paciente já apresenta sinais de irritação peritoneal no momento do diagnóstico, a arteriografia está contraindicada, devendo o paciente ser encaminhado imediatamente à cirurgia.
Qual o tratamento para abdome agudo vascular/isquêmico?
Reanimação agressiva (com correção da volemia, dos distúrbios eletrolíticas e suporte ventilatório), revascularização do intestino (com reversão da isquemia, se possível), além da ressecção dos segmentos inviáveis, quando o infarto já foi estabelecido. Recomenda-se antibiótico de largo espectro, prevenindo as complicações sépticas, já que as lesões isquêmicas facilitam a translocação bacteriana, e considerando que a diminuição da população bacteriana aumenta a tolerância da alça à isquemia.
Vasodilatador (papaverina) deve ser usado em todos os casos de isquemia mesentérica aguda, podendo ser o único tratamento necessário nos casos de isquemia mesentérica não oclusiva.
A abordagem cirúrgica feita por laparotomia visa reestabelecer o fluxo sanguíneo, avaliar a viabilidade do intestino (antes e depois da revascularização) e ressecar segmentos intestinais inviáveis, procurando sempre evitar a Síndrome do intestino curto.
Quais as causas de abdome agudo obstrutivo?
- Causas mecânicas: levam aos quadros de obstrução mecânica. Ocorrem pela presença de obstáculos intrapulmonares, como, por exemplo, cálculos biliares e bolo de áscaris, ou por fatores extraluminares, tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores, hematomas etc., ou pelas compressões extrínsecas, como, por exemplo, as aderências, hérnias, tumores etc.
- Distúrbio da motilidade intestinal (funcional) : leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico(pseudo-obstrução)
Quais classificações diferenciam as causas mecânicas de abdome agudo obstrutivo?
- Alta, quando o obstáculo ao trânsito situa-se no delgado proximal, ou baixa, quando o obstáculo situa-se no delgado distal ou no colo; (divisão a partir da válvula íleo cecal)
- Parcial, quando a oclusão da luz intestinal é incompleta, ou completa, quando a oclusão é total;
- Aguda, quando de instalação abrupta, ou crônica (geralmente parcial), quando de instalação lenta, com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (p. ex., nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências);
- Simples, quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro, não havendo comprometimento da vitalidade da alça, ou estrangulada, quando há comprometimento do suprimento sangüíneo, podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente;
- Em alça fechada (p. ex., hérnias, volvos), quando existe obstáculo em dois níveis, impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça; nessas condições, pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça.
Qual a característica da obstrução intestinal mecânica simples?
As principais alterações fisiológicas do intestino com obstrução mecânica, porém com suprimento de sangue intacto, são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto de obstrução e a alteração da motilidade intestinal, que, somados, levam a alterações sistêmicas importantes.
O movimento de líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: absorção (movimento de líquido da luz intestinal para o sangue) e secreção (movimento de líquido do sangue para a luz intestinal). Após 48 horas de obstrução intestinal, o movimento de líquido é predominantemente do sangue para a luz intestinal, aumentando muito a quantidade de líquido no intestino obstruído. O mesmo fenômeno acontece com o sódio e o potássio.
O principal componente do acúmulo de líquido na alça intestinal obstruída é o aumento de secreção. Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a secreção de prostaglandina, que, por sua vez, produz um aumento na secreção intestinal.
Caso a obstrução não se resolva, esses segmentos proximais também ficam distendidos e com a circulação e a absorção comprometidas.
A parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder líquido através da serosa para a cavidade peritoneal. A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos na parede intestinal e na cavidade peritoneal depende da extensão, da congestão venosa e edema e do tempo de obstrução. A perda mais óbvia de líquidos e eletrólitos é através do vômito ou do débito da sonda nasogástrica.
Assim que a obstrução ocorre, o peristaltismo intestinal aumenta como resposta do intestino a fim de resolver a obstrução. Após algum tempo, o peristaltismo contínuo é substituído por períodos intermitentes de peristaltismo aumentado, intercalados com períodos de acalmia.
Quais as características da obstrução com estrangulamento?
Denomina-se obstrução com estrangulamento a obstrução intestinal associada ao comprometimento da irrigação sangüínea. A compressão dos vasos do mesentério é a causa da interrupção do suprimento de sangue ao intestino, acarretando isquemia e necrose. Essa situação é mais freqüente na obstrução por aderências, hérnias ou volvo. À compressão das veias e à dificuldade do retorno venoso soma-se o problema do acúmulo de líquido e gás já descrito, levando a pequenos sangramentos na luz intestinal e na parede das alças. O segmento de intestino necrosado libera substâncias tóxicas na cavidade peritoneal e na luz do intestino.
