Problème 09 - Système de la conscience

Question 1

Où est situé le système de la conscience? Quelles structures sont impliquées?

Answer 1

Le système de la conscience est localisé dans le tronc cérébral, dans le diencéphale (thalamus et hypothalamus) et dans les hémisphères cérébraux.

Les structures impliquées sont :

• Formation réticulée du tronc cérébral (et ses noyaux)
• Hypothalamus
• Prosencéphale basal
• Thalamus
• Voies de projection ascendantes
• Aires étendues du cortex cérébral

Question 2

Qu’est-ce que la formation réticulée? Quel est son rôle?

Answer 2

Assemblage complexe de neurones dont les corps cellulaires forment des grappes dans la portion tegmentale du tronc cérébral (surtout mésencéphale et protubérance supérieure), du prosencéphale basal et du thalamus.

Rôle : modulation de l’activité corticale et de sa réactivité aux stimuli et contrôle des nerfs crâniens.

Question 3

À quoi sert la portion rostrale (réticulée ascendante) de la formation réticulée?

Answer 3

Est située au niveau du mésencéphale et du haut de la protubérance. Comprend certains noyaux cholinergiques et monoaminergiques qui …

• Projettent au cortex cérébral.
• Sont très importants dans le système de la conscience (fonctions autonomes, motrices et les réflexes).

Question 4

À quoi sert la portion caudale (réticulée descendante) de la formation réticulée?

Answer 4

Située au niveau du bulbe rachidien et du bas de la protubérance.

• Envoie des projections vers la moelle épinière.
• Impliquée dans le contrôle des fonctions motrices, de la respiration et de la tension artérielle.

Question 5

Quelles sont les deux composantes principales du thalamus? Quel est son rôle principal?

Answer 5

• Thalamus dorsal
• Noyau réticulé

Rôle : coordination de l’activité dans les aires étendues du cortex cérébral.

Question 6

Quels sont les trois groupes de noyaux du thalamus dorsal et à quoi servent-ils?

Answer 6

Noyaux de relais thalamique spécifique (VPL, VPM) :

• Reçoivent des afférences des voies sensitives, des noyaux gris centraux et du cervelet.
• Projettent aux aires motrices et sensitives du cortex cérébral.

Noyaux d’association :

• Connexions réciproques avec les aires d’association corticales.
• Attention visuo-spatiale et contrôle moteur volontaire.

Noyaux non-spécifiques (intralaminaire et de la ligne médiane) : composantes importantes du système de la conscience

Question 7

À quoi sert le noyau réticulé du thalamus?

Answer 7

• Composante importante du système de la conscience.
• Synchronise les noyaux thalamiques durant certains stades du sommeil (rôle d’inhibition).

Question 8

Où est situé l’hypothalamus? Quel est son rôle dans la conscience?

Answer 8

Situé dans le diencéphale (sous le thalamus, devant le mésencéphale).

Rôle en lien avec la conscience :

• Régulation du rythme circadien.
• Contribue au sommeil non-REM en inhibant les systèmes de l’éveil.
• Lien avec le système limbique.

Question 9

Quelles sont les aires du cortex qui participent au système de la conscience?

Answer 9

Toutes les aires corticales semblent participer au système de la conscience.

Aires associatives fronto-pariétales :

• Intégration hétéromodale de l’attention
• Dirige et soutient l’attention
• Aspect intentionnel moteur de l’attention

Cortex antérieur cingulaire : aspect motivationnel de l’attention.

Question 10

Quelles sont les voies du système activateur ascendant de la conscience?

Answer 10

Les influences activatrices du thalamus, de l’hypothalamus, du prosencéphale basale et de la formation réticulée du tronc sont transmises au cortex cérébral par deux voies :

• Thalamocorticales
• Extrathalamiques

Il permettent **l’état d’éveil et l’attention **par l’activation du cortex.

Question 11

Quel est le rôle des voies thalamocorticales du système activateur ascendant?

Answer 11

Elles reçoivent des afférences sensitives (par ex. vision, audition) et y répondent en excitant les neurones des aires corticales, ce qui permet :

• Relai et filtration de l’information au cortex
• Coordination de l’activité dans le cortex

Il s’agit d’une activité phasique : activation courte du cortex cérébral.

Question 12

Quel est le rôle des voies extra-thalamiques du système activateur ascendant?

Answer 12

Il s’agit de la modulation de l’excitabilité des neurones corticaux et de l’activité du thalamus, dépendant de l’état comportemental (éveil, comportement) et du cycle éveil-sommeil.

Il s’agit d’une activité tonique : activation plus soutenue du cortex cérébrale.

Au lieu de passer par le thalamus, la voie passe par le prosencéphale médian.

Question 13

Quelles sont les principales afférences de la formation réticulée?

Answer 13

• Voies ascendantes du système sensitif.
• Aires étendues du cortex cérébral (fibres corticoréticulaires)
• Voies corticobulbaires et corticospinales du système moteur.
• Autres structures (cervelet, noyaux gris centraux, hypothalamus, noyaux des nerfs crâniens)
• Afférences viscérales de la moelle épinière et des nerfs crâniens.

Par ces nombreuses connexions et voies, la formation réticulée peut réguler et modifier l’activité du système nerveux.

Question 14

Qu’est-ce que la conscience?

Answer 14

Capacité de percevoir des stimuli de son environnement (interne et externe) et d’y répondre adéquatement (s’il n’y a pas de déficit moteur).

Question 15

Les neurones du thalamus peuvent donc inhiber ou activer le cerveau par deux modes de génération de potentiel d’action. Lesquels?

Answer 15

• Tonique – pics singuliers d’activité (si activité cholinergique) : permettent la transmission précise de l’information et l’activation du cortex.
• Explosions rythmiques (si pas d’activité cholinergique) : altèrent la transmission de l’information, car on ne peut plus décoder les potentiels d’action (inhibition du cortex).

C’est ce qu’on lit sur l’EEG.

Question 16

Quels sont les noyaux neurochimiques impliqués dans les différents états d’éveil, de sommeil et d’attention aux stimuli environnementaux?

Answer 16

• Noyaux cholinergiques (acétylcholine)
• Noyaux monoaminergiques (sérotonine, norépinéphrine)

Question 17

Quelles sont les fonctions générales du système de la conscience?

Answer 17

Le système de la conscience a deux principales fonctions :

• Maintenir l’état d’éveil et de vigilance
• Contrôler le contenu de la conscience (fonctions mentales cognitives qui reflètent l’activité du cortex cérébral)

Il régule en plus le cycle sommeil-éveil et est très important pour l’attention.

Question 18

Comment fonctionne le maintien de l’état d’éveil?

Answer 18

1. La formation réticulée reçoit les afférences des collatérales des voies sensitives.
2. Maintien du système activateur réticulaire en état d’excitation.
3. Activation du cortex cérébral pour qu’il maintienne l’état d’éveil.

Si une portion du système de la conscience est détruite, un état de sommeil permanent est généré.

Question 19

Qu’est-ce que l’attention?

Answer 19

Attention : est une fonction cognitive qui permet la sélection des stimuli sensitifs qui sont utiles pour contrôler une action, en accord avec les buts et la motivation.

Concerne surtout les aires d’association du cortex préfrontal et pariétal postérieur, qui jouent un rôle critique dans l’attention.

Question 20

Comment le système de la conscience module la réactivité aux stimuli pour empêcher le cortex d’être submergé par l’information?

Answer 20

En facilitant ou inhibant la transmission des influx du système sensitif à travers le thalamus : le thalamus agit comme mécanisme pour augmenter ou diminuer la réponse à un stimulus et pour diriger l’attention à des stimuli particuliers.

Donc, l’attention augmente sélectivement la réponse à un stimulus spécifique et filtre l’information non-désirée.

Question 21

Qu’est-ce que le sommeil? Quels sont ses deux stades?

Answer 21

Altération physiologique normale de la conscience (inversée facilement par des stimuli appropriés), régulée par le système de la conscience.

• Sommeil REM : aussi appelé sommeil profond, il est caractérisé par une norépinéphrine basse (aucune réaction aux stimuli), mais une acétylcholine haute (importante dans la mémoire).
• Sommeil non-REM : noyaux cholinergiques et monoaminergiques ne sécrètent pas beaucoup de neurotransmetteurs.

Question 22

Qu’est-ce qui caractérise le coma?

Answer 22

État de perte de conscience de longue durée durant lequel le patient ne réagit pas et n’a pas ou très peu de mouvements spontanés et peu ou pas de réponse aux stimuli douloureux.

• Souvent, les réflexes pupillaires, plantaires et ostéo-tendineux sont diminués ou absents.
• Les signes vitaux sont généralement altérés.
• Métabolisme cérébral généralement réduit à 50%.

Question 23

Qu’est-ce qui caractérise la somnolence?

Answer 23

• Peut être facilement excité, montre une réponse verbale et motrice appropriée à un stimulus sensitif.
• Quand le stimulus arrête, le patient se rendort.
• Si le patient répond à des questions, il se rappellera de ses réponses.

Par ex. moi pendant les cours théoriques.

Question 24

Qu’est-ce qui caractérise la léthargie?

Answer 24

• Lorsque le patient est laissé sans stimulation, il tombe endormi.
• Lorsque stimulé, montre une réponse lente ou réduite à toutes les sortes de stimuli.
• Si le patient répond à des questions, il ne se rappellera pas de ses réponses plus tard.

Question 25

Qu'est-ce que la ***stupeur***?

Answer 25

* Le patient montre en général une **certaine quantité de mouvements spontanés** et peut réagir en réponse à un stimulus. * Si suffisamment éveillé, le patient peut répondre à une question ou exécuter une commande simple.

Question 26

Qu'est-ce qui caractérise la ***confusion***?

Answer 26

* État transitoire dans lequel il y a un **déclin progressif des fonctions cognitives** alors que le **niveau d’alerte est normal**. * Principale caractéristique : altération de l’attention. * Le patient a de la difficulté à maintenir une séquence de pensées cohérente, est facilement distrait, répond lentement aux stimuli verbaux, ne comprend pas et ne reconnaît pas bien ce qui se passe dans son environnement, est **désorienté** (endroit et temps).

Question 27

Qu'est-ce qui caractérise le delirium?

Answer 27

État **agité de confusion** associé à : * **Illusions** : fausses interprétations d’images sensitives réelles. * **Hallucinations** : perceptions sensitives fausses pour lesquelles il n’y a aucune base externe. * **Délire** : fausses croyances ou conceptions qui ne peuvent être rétablies par la raison.

Question 28

Quels sont les trois ***mécanismes de base*** qui peuvent affecter le système de la conscience?

Answer 28

* Lésions **bilatérales de la formation réticulée** du tronc cérébral (mésencéphale et protubérance supérieure) et de l’hypothalamus postérieur. * Interruption **bilatérale des projections ascendantes** au niveau du thalamus. * Lésions **hémisphériques corticales diffuses** ou bilatérales. Donc, il faut que les deux hémisphères soient affectés.

Question 29

Comment une ***lésion unilatérale*** pourrait engendrer une perte de conscience?

Answer 29

Une lésion unilatérale qui cause une **pression ou un gonflement** du cerveau peut impliquer les hémisphères cérébraux ou le tronc cérébral bilatéralement et donc altérer la conscience.

Question 30

Plus spécifiquement, quelles ***structures*** sont impliquées dans le coma?

Answer 30

**Supratentorielles** (encéphalite, méningite) et **fosse postérieure** (hémorragie, néoplasie, trauma) ou **diffuses** (désordres métaboliques, drogues anesthésiques). * Hémisphères cérébraux bilatéraux * Voies ascendantes bilatérales dans le diencéphale * Mésencéphale * Protubérance * Bulbe rachidien (mort cérébrale)

Question 31

Quelles lésions peuvent causer des ***altérations transitoires*** de la conscience?

Answer 31

* **Commotion** (par ex. coup à la tête) : augmentation de pression dans la région des neurones critiques pour la conscience. * **Convulsions** : décharges spontanées et excessives des neurones corticaux. * **Syncope** : diminution de l'apport sanguin cérébral et ischémie de tout le cerveau. * **Encéphalopathie métabolique** : overdose de drogues.

Question 32

Qu'est-ce qu'une lésion supra-tentorielle expansive avec ***détérioration rostro-caudale***?

Answer 32

Il s’agit d’une **complication directe de l’hypertension intracrânienne** non-maîtrisée causée par différents troubles cérébraux à expansion rapide (hémorragie, ischémie, contusion, tumeur). Il se produit alors un **refoulement des structures cérébrales** à travers la tente du cervelet, ce qui provoque une compression et une destruction séquentielle et irréversible d’une portion ou de la totalité du **tronc cérébral** (mésencéphale d'abord, puis protubérance, finalement bulbe rachidien) si l’engagement n’est pas rapidement renversé.

Question 33

Pourquoi évalue-t-on ***plusieurs réflexes*** pour déterminer la gravité de la détérioration rostro-caudale chez le patient?

Answer 33

Chacun des **réflexes des nerfs crâniens** est associé directement aux structures du tronc cérébral touchées. À mesure que la détérioration rostro-caudale progresse, il y a perte progressive de ces réflexes, jusqu'à celui de la respiration. Voici **quelques réflexes** évalués : * Oculovestibulaire (NC III et VIII) * Oculocéphalique (NC III et VIII) * Réflexe nauséeux (NC IX et X) * Réflexe cornéen (NC V et VII) * Réflexe pupillaire à la lumière (NC III)

Question 34

Qu'est-ce que l'***engagement uncal***?

Answer 34

**Herniation du lobe temporal médian** (surtout l’uncus) inférieurement par l’ouverture tentorielle due à la pression d’une lésion supratentorielle à expansion rapide (hémorragie, ischémie, contusion, tumeur). * **Triade clinique** : pupille dilatée, hémiplégie et coma. Les effets de l’engagement uncal sont beaucoup plus présents d’un côté que de l’autre au début (par ex. dilatation de la pupille ipsilatérale), mais à mesure que l'engagement **progresse**, les déficits deviennent bilatéraux (par ex. deux pupilles dilatées).

Question 35

Qu'est-ce que le réflexe ***oculocéphalique*** utilisé pour tester l'état comateux d'un patient?

Answer 35

**_Réflexe oculocéphalique_** (yeux de poupée) : mouvement des yeux dans la direction opposée du mouvement de la tête (comme si tu voulais toujours regarder le même point). * Chez un individu conscient, ce réflexe est masqué par le **mouvement volontaire** des yeux. * Cependant, chez le comateux, il ne **devrait pas être masqué**. Si on ne l’observe pas chez le comateux, cela suggère une dysfonction du tronc cérébral. Il disparaît lorsque l'engagement atteint la protubérance médiane (environ).

Question 36

Qu'est-ce que le réflexe ***oculovestibulaire*** (oculo-calorique) utilisé pour tester l'état comateux d'un patient?

Answer 36

Irrigation du canal auditif avec de l’eau froide. * La réponse normale sera un **nystagmus rapide controlatéral** à l’oreille stimulée. * Chez les patients comateux, la phase rapide est souvent absente et il y a une **déviation lente des yeux vers l’eau froide**. Il disparaît lorsque l'engagement atteint la protubérance médiane (environ).

Question 37

À quoi ressemble la ***respiration*** d'un patient comateux?

Answer 37

* Au début, la respiration du patient comateux est toujours celle de **Cheyne-Stokes** * À mesure que l'herniation progresse, elle devient **irrégulière**

Question 38

Qu'est-ce que la position ***décérébrée*** ou ***décortiquée*** qu'on observe chez un patient comateux?

Answer 38

Ce sont des positions obtenues par **stimulation à la douleur**. * Si la lésion est en haut des noyaux rouges, la position est **décortiquée** (flexion des bras). * Si la lésion est en bas des noyaux rouges, la position est **décérébrée** (extension des bras).

Question 39

À partir de quel stade la guérison complète devient ***impropable***?

Answer 39

Après le stade **mésencéphalique**, d'où l'importance, pour les médecins, de reconnaître les premiers stades.

Question 40

À quoi ressemble le ***premier stade*** d'un engagement uncal?

Answer 40

Le **nerf crânien III** est affecté. * **Dilatation** de la pupille ipsilatérale et réflexe pupillaire diminué * Réflexe oculocéphalique et oculovestibulaire sont **dysconjugués** * **Babinski** controlatéral * **Résistance paratonique** controlatérale (compression des pécondules cérébraux) À mesure que les différentes parties de la fosse postérieure sont comprimées, de nouveaux symptômes cliniques apparaissent.

Question 41

Qu'est-ce qu'un ***engagement central***?

Answer 41

Une masse occipitale, pariétale ou frontale compresse le diencéphale qui, plus la pression intracrânienne augmente, aura tendance à **se déplacer vers le bas** et à faire pression sur le mésencéphale et à déplacer le tronc cérébral vers le bas. * **Engagement central léger** : compression du nerf abducens. * **Engagement central important **: herniation centrale significative qui cause une herniation uncale bilatérale. Effets **bilatéraux** assez symétriques.

Question 42

À quoi ressemble le ***premier stade*** d'un engagement central?

Answer 42

Le **diencéphale** est affecté. * **Pupilles petites**, réflexe pupillaire diminué * Réflexes oculocéphaliques et oculovestibulaires correspondent **à ce qui est attendu** chez un patient comateux * Respiration de **Cheyne-Stokes** * **Hypertonie** qui progresse lentement en réponse décortiquée * **Signes de Babinski** bilatéraux

Question 43

À partir de quel moment la mort d'un patient comateux est ***inévitable***?

Answer 43

Lorsque l'engagement atteint le **bulbe rachidien.** * atteinte du contrôle autonome rythmique de la respiration * atteinte des centres cardiovasculaires Le patient ne présente plus aucun réflexe autonomique.

Question 44

Qu'est-ce que l'***échelle de Glasgow***? Qu'est-ce qu'elle évalue?

Answer 44

Permet d’évaluer de façon plus objective le **degré de l’altération** de la conscience. * Un score de **15/15** est obtenu par une personne normale, sans altération de la conscience. * À **12-13/15**, on fait un scan. * Un score de **8/15** signifie un **coma**, on intube. Pour donner un score, on prend toujours la **meilleure réponse** du patient.

Question 45

Quelles sont les ***trois catégories*** évaluées par l'échelle de Glasgow?

Answer 45

* Ouverture des yeux * Meilleure réponse verbale * Meilleure réponse motrice

Question 46

Décrire les scores de l'échelle de Glasgow pour l'***ouverture des yeux*** (1, 2, 3, 4).

Answer 46

4 : Spontanée 3 : Aux ordres 2 : À la douleur 1 : Aucune

Question 47

Décrire les scores de l'échelle de Glasgow pour la ***meilleure réponse verbale*** (1, 2, 3, 4, 5).

Answer 47

5 : Cohérente 4 : Confuse (conversation possible, patient confus) 3 : Inappropriée (Mots compréhensibles, conversation impossible) 2 : Inintelligible (Gémissements ou grognements) 1 : Aucune

Question 48

Décrire les scores de l'échelle de Glasgow pour la ***meilleure réponse motrice*** (1, 2, 3, 4, 5, 6).

Answer 48

6 : Aux ordres simples 5 : À la douleur (orientée) (Patient peut localiser la douleur) 4 : À la douleur (retrait) (Patient retire son membre mais ne localise pas la douleur) 3 : À la douleur (flexion) (Position décortiquée) 2 : À la douleur (extension) (Position décérébrée) 1 : Aucune

Question 49

Qu'est-ce que le ***décès neurologique*** (mort cérébrale)?

Answer 49

Perte séquentielle, soutenue et irréversible de la conscience et de toutes les fonctions du tronc cérébral, notamment de la capacité de respirer.

Question 50

Quels sont les ***cinq critères diagnostiques*** du décès neurologique?

Answer 50

1. **Cause du décès neurologique** doit être établie et il doit y avoir absence de facteurs réversibles. 2. **Le coma doit être établi** et les mouvements d’origine cérébrale doivent être absents. 3. **L’absence de réflexes crâniens en position couchée** lorsque la tête du lit est relevée de 30° doit être évaluée par un examen neurologique. 4. **L’absence du réflexe de la respiration** doit être déterminée par le test d’apnée. 5. **Absence de facteurs confusionnels** (par exemple, hypothermie de moins de 34°, troubles métaboliques graves).

Question 51

Quels patients sont des ***donneurs d'organes*** potentiels?

Answer 51

Patient ayant une atteinte neurologique de cause connue, qui dépend du respirateur et chez qui l’on anticipe, soupçonne ou constate un **décès neurologique**. En présence de l’un de ces patients, il faut le signaler aux **organismes responsables** : Québec-Transplant, Héma-Québec ou les différentes banques d’yeux de la province.

Question 52

Quels sont les ***examens paracliniques pertinents*** à faire chez un patient comateux?

Answer 52

* Bilan sanguin métabolique * Bilan toxique * EEG * CT scan

Question 53

À quoi servent les ***bilans*** sanguin métabolique et toxique dans le cas de patient comateux?

Answer 53

**Bilan sanguin métabolique** : permet de trouver une cause toxique ou métabolique au coma (hypoglycémie). **Bilan toxique** : permet de trouver une cause toxique (éthanol, opiacés, benzodiazépines). Il faut rechercher systématiquement l'hypoglycémie, car il s'agit d'une cause de coma très fréquente.

Question 54

À quoi sert l'***EEG*** dans le cas d'un patient comateux?

Answer 54

Si le **CT scan et les bilans sanguins et toxiques** reviennent normaux (ou s’ils ne permettent pas d’identifier la cause du coma), on fait un EEG pour vérifier si : * Le patient est en **status epilepticus** (si oui, on le traite avec des anticonvulsants). * Le patient est en **mort cérébrale** ou en coma.

Question 55

À quoi sert le ***CT scan*** dans le cas d'un patient comateux?

Answer 55

On le fait quand : * Il y a une **lésion intracrânienne évidente** (HSA). * On veut faire une ponction lombaire **sans danger pour le patient** (s’assurer qu’il n’y a pas de risque d’hernie) et faire une analyse du LCR.

Question 56

Comment ***traite-on*** un coma selon son étiologie?

Answer 56

Dextrose, thiamine et naloxone intraveineux doivent être donnés immédiatement si la cause de coma est inconnue parce que l’**hypoglycémie**, la **déficience en thiamine** et une **surdose d’opiacés** sont respectivement des causes fréquentes et traitables de coma. Si l’origine est **vasculaire**, on peut opérer.

Question 57

Qu'est-ce qu'un ***hématome épidural***? Discuter de la présentation clinique.

Answer 57

**Localisation** : dans l’espace entre la dure-mère et le crâne. **Présentation clinique** : * Au début, le patient ne présente pas de symptômes * Après quelques heures l’hématome comprime le cerveau : * élévation de la pression intracrânienne * hernie * mort si pas traité

Question 58

Qu'est-ce qu'un ***hématome sous-dural***? Discuter de la présentation clinique.

Answer 58

**Localisation** : entre la dure-mère et l’arachnoïde. **Aiguë** : choc très violent. * Souvent accompagné de blessures sévères, comme des HSA et des contusions. **Chronique** : souvent chez les patients âgés, qui ont une atrophie permettant au cerveau de bouger plus librement dans la voûte crânienne. * Sang veineux se distribue lentement, à l’intérieur de **plusieurs semaines/mois**. * Cause des symptômes vagues de **maux de tête**, **problèmes cognitifs** et de **démarche instable**. * Des dysfonctions focales du cortex peuvent causer des déficits neurologiques focaux.

Question 59

Qu'est-ce qui fait que les hématomes sous-duraux et épiduraux vont produire des symptômes cliniques semblables?

Answer 59

Dans les deux cas, il y a formation d’une « boule » de sang et des structures solides sont comprimées, ce qui se traduit en divers symptômes asymétriques.

Question 60

Qu'est-ce qu'une ***contusion*** (hématome intracérébral)? Par quoi est-il causé?

Answer 60

**Localisation** : dans le cerveau, dans les hémisphères cérébraux, le tronc cérébral, le cervelet ou la moelle spinale. Il s'agit d'une **petite hémorragie**, sans hématome. Ils peuvent donc causer une variété de signes cliniques. **Cause** : * Traumatique. * Non traumatique : hypertension, malformations vasculaires.

Question 61

Quelles sont les ***causes (toxiques et métaboliques)*** d'une altération de l'état de conscience?

Answer 61

* Drogues / médicaments * Troubles électrolytiques (Na+, Ca2+ ou Mg2+ élevés) * **Hypoglycémie** * Hypothyroïdie * Déficience en thiamine * Insuffisance hépatique ou rénale