Proctologia

Question 1

Imagem anatomia da região anal.

Answer 1

O reto possui cerca de 12-15 cm de extensão. A linha pectínea marca a transição entre o epitélio colunar do reto (mucosa) e o escamoso do canal anal. Nas criptas de Morgagni (anais) desembocam as gll de Chiari (importante fonte de formação de abcessos e fístulas).
A linha pectínea está à cerca de 2,5-3 cm da margem anal.

Question 2

Quais as veias do canal anal? Explique.

Answer 2

São so plexos hemorroidários, podendo ser o interno (hemorroidas internas - logo acima da linha pectínea; drena para a retal superior) e o externo (espaço perianal - drena para a retal inferior).

Question 3

O que é o prolapso retal? Qual a epidemiologia?

Answer 3

Desordem do assoalho pélvico com prolapso do reto pela margem anal. É mais comum em mulheres > 70a. Quando homem jovem, ele geralmente é portador de doença psiquiátrica e o remédio para a doença predispõe.

Question 4

Qual o QC do PR?

Answer 4

Geralmente é intermitente (só ocorre na evacuação), com queixa de “bolo” ou “massa” na região anal ao defecar. Outras queixas são umidade crônica perineal, constipação, incontinência e saída de muco e sangue vivo na evacuação.

Question 5

Quais os fatores predisponentes ao PR?

Answer 5

Constipação crônica e trauma obstétrico com lesão do n. pudendo (atrofia do esfíncter externo e fraqueza do assoalho pélvico) são os principais.

Question 6

Qual o ddx do PR e como diferenciar?

Answer 6

Hemorroidas internas prolapsadas. A diferença se dá pois o PR apresenta dobras sempre concêntricas e as hemorroidas apresentam invaginações radiais (coxins hemorroidários).

Question 7

Qual o tto do PR?

Answer 7

Medidas dietéticas (fibras + água) +/- enema/supositórios se constipação crônica. Porém o tratamento é cirúrgico.

Question 8

Qual a origem das hemorroidas?

Answer 8

As internas se originam do plexo hemorroidário interno (acima da linha pectínea) e as externas do plexo hemorroidário externo (próximas a margem anal).

Question 9

Quando as hemorroidas internas tornam-se sintomáticas?

Answer 9

Quando a estrutura de sustentação delas colapsam e o coxim vascular prolapsa.

Question 10

Quais os FR para hemorroidas?

Answer 10

A constipação é o principal FR. Outro: hipertensão portal.

Question 11

Quais os graus da hemorroida interna? Qual o tratamento para cada grau?

Answer 11

Question 12

Qual o QC das hemorroidas internas?

Answer 12

Sangramento indolor + prolapso.

Question 13

Como dx as hemorroidas internas?

Answer 13

Revestimento mucoso

Question 14

Quais as técnicas cirúrgicas para tto das hemorroidas internas?

Answer 14

Excisional: dor no PO
Milligan Morgan: deixa aberta
Ferguson: fecha
Sem diferença de infecção ou estenose.
Manter ponte cutaneomucosa íntegra
Não excisional:
Só trata hemorroida interna
PPH (grampeamento de uma faixa de mucosa e retiro ela)
THD: aparelho específico

Question 15

O que é o plicoma?

Answer 15

É um tecido cutâneo redundante e residual decorrente de episódios passados de inflamação e edema do plexo hemorroidário externo.

Question 16

Qual o QC das hemorroidas externas?

Answer 16

Não causam sintomas, no entanto a trombose dessas hemorroidas promove uma dor intensa e de intensidade crescente, congestão e edema.

Question 17

Qual a conduta nas hemorroidas externas?

Answer 17

Não trombosada: medidas de higiene sem papel.
Trombosada: < 48h: conservador ou cx
> 48h: banhos de assento com água morna, analgésico, venotônicos e anti-inflamatórios.

Question 18

O que é a fissura anal?

Answer 18

Ulceração linear distal a linha pectinea

Question 19

Qual a principal localização da fissura anal?

Answer 19

Na linha mediana posterior (90%). Os outros 10% ocorrem na linha mediana anterior.

Question 20

O que eu devo pensar caso a localização da fissura anal não seja nas linhas médias anterior ou posterior?

Answer 20

Devo pensar que ela é secundária a alguma condição, como doença de Crohn. Outras: TB, sífilis, HIV, câncer, leucemia.

Question 21

Qual o QC da fissura anal?

Answer 21

Dor anal precipitada por evacuação que pode persistir por horas após defecar. Pode haver sangue no papel higiênico.
EF: plicoma anal sentinela (edemaciado e doloroso).
*Durante a fase aguda, o TR não é recomendado pois a dor é insuportável.

Question 22

Quais os tipos de fissura de acordo com o tempo?

Answer 22

Agudas: < 6s.
Crônicas: > 6s

Crônicas: > 6s.

Question 23

Qual o QC da fissura anal crônica?

Answer 23

Hipertrofia do esfincter, ulceração esbranquiçada, plicoma sentinela, papila hipertrófica.

Question 24

Qual o QC da fissura anal aguda?

Answer 24

Úlceras lineares na região do canal anal.

Question 25

Qual o tto da fissura anal?

Answer 25

Aguda: dietéticas (fibra + água) +/- banhos de assento +/- emolientes locais +/- pomadas anestésicas. Crônica: inicialmente farmacológico (BCC em gel - nifedipina ou diltiazem; nitrato tópico) e cirúrgico caso refratário (padrão-ouro).

Question 26

Como é o tto cirúrgico da fissura anal crônica?

Answer 26

É a esfincterotomia lateral interna: o objetivo é relaxar a musculatura hipertrófica do esfíncter externo. *Antes da cx, deve-se fazer uma manometria anorretal para confirmar a hipertonia.

Question 27

O que é o cisto pilonidal? Qual sua epidemiologia?

Answer 27

É o crescimento de pelos dentro da pele por algum motivo desconhecido, formando uma cavidade que pode conter pelos e debris celulares. É mais comum em homens jovens.

Question 28

Qual a principal localização do cisto pilonidal?

Answer 28

Na parte superior da fenda entre as nádegas.

Question 29

Quais os FR para cisto pilonidal?

Answer 29

Pelos na região, obesidade, sedentarismo e trauma local.

Question 30

Qual uma complicação frequente do cisto pilonidal?

Answer 30

A infecção da região, formando um abcesso.

Question 31

Como dx o cisto pilonidal?

Answer 31

Clínico pela constatação de uma tumoração/nódulo na linha média na região sacrococcígea, normalmente com a presença de um pequeno orifício. Pode ter sinais flogísticos e descarga purulenta (fase aguda).

Question 32

Qual o tto do cisto pilonidal?

Answer 32

Na fase aguda (infectou), o tto é a simples drenagem como qualquer abcesso cutâneo. ATB é raramente indicado. Na fase crônica (cessada a fase aguda), o tto é a ressecção do cisto pelo seu alto caráter recidivante.

Question 33

Origem abscesso perianal.

Answer 33

A infecção das gll de Chiari (gll das criptas anais).

Question 34

Qual a relação do abcesso anorretal com a fístula?

Answer 34

50% evolui para fístula.

Question 35

Quais as principais localizações dos abcessos anorretais? Qual a classificação deles?

Answer 35

Simples: interesfincteriano (é onde surge o abcesso - desembocadura das gll de Chiari) e perianal (mais comum) Complexos: localizam-se em outros planos anorretais (associados a fístulas complexas), são eles o isquiorretal e o supralevantador (pode ocorrer por diverticulite, apendicite, salpingite).

Question 36

Qual o tto dos abcessos anorretais? Justifique.

Answer 36

Cirúrgico: drenagem IMEDIATA (pelo risco de evoluir para gangrena de Fournier). ATB se sepse.

Question 37

Como dx os abcessos anorretais?

Answer 37

Clínico +/- RNM.

Question 38

O que são as fístulas anorretais?

Answer 38

São uma comunicação anômala entre o epitélio intestinal e a pele. É completa quando se localiza o orifício interno, o trajeto e o orifício externo.

Question 39

Qual a condição predisponente à formação da fístula?

Answer 39

O abcesso anorretal (o abcesso seria a fase aguda da infecção das gll de Chiari e a fístula a fase crônica).

Question 40

Quais outras causas de fístulas anorretais?

Answer 40

Doença de Crohn, traumas anorretais, cirurgias anais prévias (hemorroidectomia, fissuras), TB, actinomicose

Question 41

Quais as classificações das fístulas anorretais?

Answer 41

Classificação de Parks Interesfincterianas (45%), transesfincterianas (30%), supraesfincterianas (20%) e extraesfincterianas (5%).

Question 42

Qual o QC da fístula anorretal?

Answer 42

Drenagem de secreção seropurulenta e fétida pela região perianal. Pode haver irritação e prurido.

Question 43

Como a anatomia das fístulas podem ser classificadas e definidas?

Answer 43

Através da regra de Goodsall-Salmon: Anterior e até 3 cm da borda anal: trajeto linear Posterior: drena circularmente para a linha média posterior Anterior > 3 cm da borda anal: drena para outro orifício externo ou para a linha média posterior (curvilíneo)

Question 44

Fístula complexa x simples

Answer 44

Fístula complexa: extraesfincteriana, supraesfincteriana, transesfincteriana que acomete mais de 30% do esfíncter externo Simples: < 30% esfíncter, superficiais, interesfincteriana

Question 45

Qual o tto das fístulas anorretais?

Answer 45

Simples: fistulectomia ou fistulotomia Complexas: sedenho, retalhos, colas, LIFT

Question 46

Anatomia canal anal

Answer 46

Acima da linha pectínea (intestino posterior - epitelio colunar) e abaixo (proctodeu - epitelio escamoso)

Question 47

Histologia ca canal anal

Answer 47

CEC

Question 48

Qual a epidemiologia e os FR para o carcinoma epidermoide do canal anal?

Answer 48

Mulheres, idade, HPV, n° de parceiros sexuais ao longo da vida, tabagismo, HIV, coito anal

Question 49

Qual o QC do carcinoma epidermoide do canal anal?

Answer 49

Dor anal, sensação de massa, sangramento e prurido.

Question 50

Como estadiar o carcinoma epidermoide do canal anal?

Answer 50

Palpar os LINFONODOS INGUINAIS!!! Isso pois eles me mostram doença mais avançada. Além disso, eu devo sempre procurar mx (TC tórax, TC abdome, RNM pelve).

Question 51

Qual o tto do carcinoma epidermoide do canal anal?

Answer 51

RTQT esquema NIGRO (definitiva) - in situ ou T1 (< 2 cm), posso fazer ressecção local. Recidiva: linfadenectomia ou amputação (Miles).

Question 52

TNM CEC canal anal.

Answer 52

T por tamanho

Question 53

Doença de Bowen

Answer 53

CIS que pode evoluir para invasivo. Não invade membrana basal TTO: ressecção com margens ou medicamentos (crioterapia, imiquimod, 5-fluoracil)

Question 54

Condiloma acuminado.

Answer 54

Lesão verrucosa HPV 6 e 11 Excisão local, imiquimode ou acido tricloroacético

Question 55

Doença de Paget

Answer 55

Adenocarcinoma intraepitelial proveniente das gll do reto. placas eczematosas com ulcerações Tto: excisão local + RTQT Pode precisar de Miles.