Mécanismes d’actions et axes thérapeutiques des médicaments de la maladie d’Alzheimer
Traitement uniquement symptomatique, qui agissent sur 2 systèmes régulant les PROCESSUS MNESIQUES et PSYCHOCOMPORTEMENTAUX :
1) Déficit cholinergique : à traiter par inhibiteur de l’acétylcholinestérase* (donépézil, rivastigmine, galantamine).
ACTION PREPONDERANTE SUR L’APATHIE
2) Perturbation de la transmission glutamatergique complexe : à traiter par un antagoniste des récepteurs NMDA* (mémantine).
ACTION PREPONDERANTE SUR L’AGITATION/AGGRESSIVITE
3 grands types d’effets indésirables des anticholinestérasique (augmentent les taux d’acétylcholine)
1) Troubles digestifs : nausées, vomissements
2) Chronotrope négatifs : bradycardie +++ (risque de syncope*)
3) Troubles neuropsychiatriques : confusion mentale +++
Traitement symptomatique des maladies d’Alzheimer de forme légères à modérément sévère
INHIBITEUR DE L’ACETYLCHOLINESTERASE, à posologie TRES progressive pour éviter les effets indésirables (dig, neuropsy et cardiaque).
- Surveillance cardiaque +++ à la recherche d’une bardycardie iatrogène.
- Exemple de molécules : donépézil, rivastigmine, galantamine.
Traitement symptomatique des maladies d’Alzheimer de forme très sévère / évoluée
ANTAGONISTE DES RECEPTEURS NMDA = mémantine +++
Les neuroleptiques sont à éviter au maximum, et seront instauré uniquement si les troubles psychocomportementaux échappent à la Mémantine.
Régulateur de l’humeur / thymorégulateur : objectifs et mécanismes d’actions
Objectifs des thymorégulateurs :
- traiter les accès aigus (maniaques ou dépressifs) de trouble de l’humeur
- prévenir la récidive de ces accès
Mécanismes d’actions :
- modification du fonctionnement neuronale
- action sur la transmission dopaminergique*
Citer les 3 classes médicamenteuses à activité thymorégulatrice / régulatrice de l’humeur.
Q bonus : donner pour chacune de ces classes une DCI
LES REGULATEURS DE L’HUMEUR
1) Lithium +++ : le TERALITHE, traitement de référence du trouble bipolaire.
2) certains Antiépileptique : carbamazépine (TEGRETOL), acide valproïque (DEPAKOTE), lamotrigine
3) certains Antipsychotique : olanzapine (ZYPREXA)
Indications (3) et contre-indications (7) du lithium (TERALITHE)
Indication du lithium :
- traitement de l’accès maniaque (dès le 1er épisode)
- maladie bipolaire : prévention des rechutes dépressives et maniaques.
- schizophrénie dysthymique (avec trouble de l’humeur)
Contre-indications du lithium :
- Grossesse (+++ tératogène au T1)
- Insuffisance rénale
- Atteinte organique cérébrale (AVC, tumeur)
- troubles cardiaques : IDM récent, trouble du rythme/conduction, INSUFFISANCE CARDIAQUE
- troubles ioniques : dyskaliémie, hyponatrémie (attention +++ aux associations lithium/diurétique)
- épilepsie
- dysthyroïdie
Education thérapeutique du patient sous lithium
Traitement A VIE, ayant pour but de diminuer la fréquence et la durée des accès de trouble de l’humeur
Effets secondaires : dysthyroïdie, insuffisance rénale, syndrome polyuro-polydypsique (insensibilité iatrogène à l’ADH), TREMBLEMENTS, prise de poids, trouble du rythme cardiaque, vertige/vision floue
Consulter EN URGENCE si signes de surdosage : tremblements +++, trouble de la conscience, vertige, syndrome akinéto-rigide, sd confusionnel jusqu’au coma +++ (syndrome d’intoxication au lithium à connaitre)
PAS d’AUTOMEDICATION : contre indication des AINS et des DIURETIQUES
Contraception efficace +++ si femme en âge de procréer
Port de carte, carnet de surveillance de la lithiémie (objectif 0,8 à 1,2 mmol/l) à actualiser tous les 3 mois
Bilan pré-thérapeutique avant l’instauration d’un traitement thymorégulateur par lithium (trouble bipolaire) ?
Bilan pré-thérapeutique du LITHIUM :
- Examen clinique complet à la recherche de CI
- Iono, créat, NFS
- Glycémie, calcémie
- Bandelette urinaire
- TSH / T4L
- Bilan hépatique
- ECG
- EEG si atcd de comitialité
- beta-hCG chez la femme en âge de procréer
Citer 3 DCI de neuroleptiques atypiques/antipsychotique de 2nd génération
Rispéridone
Olanzapine
Clozapine
2 voies d’administration classiques des neuroleptiques / antipsychotiques
Par voie orale +++
Par voie intramusculaire retard, à renouveler toute les 2-4 semaines (pour les patients difficiles)
Mécanisme d’action des neuroleptiques / antipsychotiques
Les neuroleptiques antagonisent les récepteurs D2 (dopaminergique) :
- à l’origine d’un effet thérapeutique sur les hallucinations et les délires des psychoses chroniques (hallucinlytique, sédation de l’agressivité et de l’agitation)
- mais aussi d’effets secondaire à type de syndrome parkinsonien par déficit dopaminergique (+++ pour les neuroleptique classique / antipsychotique de 1ère génération).
Indications des neuroleptiques / antipsychotiques (3)
Traitement des pathologies délirantes aigues et chroniques :
1) Délire aigus (bouffée délirante aigue, manie délirante, mélancolie délirante)
2) Délire chronique non dissociatif : psychose chronique (paranoia, PHC, paraphrénie)
3) Délire chronique dissociatif : SCHIZOPHRENIE
Contre indication des neuroleptiques / antipsychotiques
- Grossesse
- Allongement du QT sur l’ECG pré-thérapeutique
- Atcd de syndrome malin des neuroleptiques (?)
- CI des anticholinergique (?)
Quelles sont les 5 propriétés des benzodiazépines ?
Les benzodiazépines sont :
- Anxiolytiques
- Sédatives
- Myorelaxantes
- Anticonvulsivantes
- Hypnotiques/amnésiantes.
Quelles sont les contre-indications aux BZD ?
BZD = somnolence :
- Insuffisance respiratoire
- Profession ou la somnolence serait grave (conduite automobile), si traitement au long cours.
- Apnée du sommeil
BZD = Hypotonie / vertige :
- prudence chez la personne âgée (chute +++)
- myasthénie
BZD aussi contre-indiqué si :
- grossesse
- insuff hépatique sévère
Comment reconnaître un Syndrome de sevrage aux BZD ?
- Contexte d’hospitalisation (arrêt brutal ou diminution trop rapide des doses) +++
- survient 2 à 12 jours après l’arrêt
Apparition progressive 2 à 12 jours après l’arrêt de :
- anxiété, irritabilité, insomnie, tremblement voir confusion et convulsions.
Traitement :
- réintroduction des BZD et si sevrage nécessaire arrêt progressif
Quelles sont les durées maximum de prescription d’anxiolytique dans le cas d’un traitement :
- à visée hypnotique
- à visée anxiolytique
Anxiolytiques à visée hypnotique = 4 semaines maximum
Anxiolytiques à visée anxiolytiques = 12 semaines maximum
Présentation clinique du Syndrome malin aux neuroleptiques.
Tétrade clinique, secondaire au blocage dopaminergique , dans la semaine qui suit l’introduction ou l’augmentation de dose des neuroleptiques :
1) Hyperthermie sup. à 39°C : par blocage hypothalamique de la dopamine
2) Alteration de la conscience : état délirant, catatonie et mutisme allant vers le coma.
3) Rigidité extrapyramidale en “tuyau de plomb” cédant par à coup (roue dentée).
4) Dysautonomie : tachycardie, TA labile, tachypnée par diminution de la régulation du SNV par la dopamine.
