Nivelreuma
Rheumatoid arthritis (RA) l. nivelreuma
- alle 1% väestöstä sairastaa, 70% naisia
- La ja CRP^
- kardiovaskulaaritauti, osteoporoosi ja muut komorbiliteetit tulevat tulehduksen jatkuessa
- suku selittää 20-60% reumatapauksista
- nivelreumalle altistavat kudostekijät DR4 ja DR6, jotka ovat keskenään samankaltaisia HLA-luokan II proteiineja
- ilmeinen nivelreumaan liittyvä tapahtuma on aminohappojen sitrullinaatio
- entsymaattinen reaktio, jota kiihdyttää mm. tupakointi, ja sitä voivat edistää kudosten vauriot tai infektiot ja mahdollisesti jotkin muutkin metaboliset tekijät
- nivelreumassa kehittyy vasta-aineita syklisiä sitrulloituneita peptidejä (CCP) kohtaan eli sitrulliinipeptidivasta-aineita (ACPA)
Nivelreuman patogeneesi:
- makrofagi tai muu immunologisesti aktivoitunut fagosytoiva solu yhdessä HLA II-luokan molekyylin kanssa aktivoi auttaja T-solun.
- T-soluperäiset sytokiinit (esim. IL-2, 3 ja 4) vahvistavat immuunivastetta
- Makrofagien ja fibroblastien tuottamat sytokiinit (TNF-alfa, IL1 ja IL6) viestivät immuunireaktiota laajemmalle elimistöön ja käynnistävät kudostuhoon johtavia mekanismeja
- sytokiinit ja leukotrieenit houkuttelevat tulehduspaikalle liuskatumaisia valkosoluja, jotka kuluttavat happe 🡪 paikallinen asidoosi
- nivelkalvo kehittää uusia verisuonia ja synoviakudos moninkertaistuu (pannusmuodostus)
- proteolyyttiset entsyymit, happiradikaalit ja sytokiinivälitteinen osteoklastein aktivoituminen johtavat ruston, niveltä tukevan sidekudoksen ja luun tuhoutumiseen.
Jos epäilet reumaa, ota CCP vasta-aineet ja RF! Jos RF > 3x viitearvon (seropositiivinen nivelreuma) tai CCP-vasta-aineet yli viiterajan, konsultoi reumatologia!
- Tuoreen nivelreuman hoito reumapolin moniammatilliselle tiimille
- älä anna potilaalle kortisonikuuria, koska se peittää oireet
- tulehduskipulääkettä saa käyttää ja nivelen sisään saa pistää glukokortikoidia- jos saat nivelnestenäytteet, pyydä sy-leuk ja sy-Kide-O (polymyalgia rheumatica hoidetaan kortisonilla tk:ssa)
- kuumeinen yleisoireinen nivelkipuinen potilas päivystyksenä erikoissairaanhoitoon
- MTP5:ssä usein eroosiot ensimmäisenä
Anamneesi ja yleisstatus:
- huomioi systeemisiin sidekudossairauksiin liittyvät oireet ja löydökset, kuten ihottumat, aurinkoyliherkkyys, Raynad’n oire, puffy fingers
- huomioi polymyalgia rheumatican mahdollisuus yli 50-vuotiailla
- jos sitkeä ylähengitystieoireisto ja niveloireet, huomioi ANCA-vaskuliitin mahdollisuus
- Metotreksaatti nivelreuman peruslääke, sen hyötyosuus pistoksina s.c. on parempi kuin pillereinä. Annostelu kerran viikossa!
- turvonneiden nivelien paikallishoito Lederspanilla joka kerta
Monitorointi avainasia!
- Potilaan oma arvio: toimintakyky (HAQ), kipu, yleisvointi, uupumus, aamujäykkyys, liikunta-aktiivisuus, työkyky, tupakointi, oireiset nivelet
- Kliiniset seurantatiedot: reumatologi: (nivelturvotus, arkuus, yleisarvio), CRP, La, röntgenkuvat 0v-2v-5v-10v-20v
- Luuston huolto, veren rasvat, verenpaineasiat- osteoporoosi, kardiovaskulaaririskit!
Liitännäissairaus eli comorbidity:
- mikä tahansa sairaus, joka esiintyy samalla henkilöllä kuin tarkasteltava sairaus
Kideartriitit
Kihti- virtsahappokiteet
Valekihti- kalsiumpyrofosfaattikiteet
Milwaukee- hydroksiapatiittikiteet
KIHTI
KIHTI:
- äkillinen äkäinen ääreisnivelen tulehdus ylipainoisella miehellä tai kuivahtaneella vanhuksella on usein kihti.
- virtsahappoa muodostuu puriiniaineenvaihdunnassa, sen suolat ovat nimeltään uraatteja. Suurissa konsentraatioissa (>360 umol/l) uraatti kiteytyy esim. niveliin (normaalisti poistuu munuaisten kautta)
HYPERURIKEMIA:
lisääntynyt uraatin tuotanto: ruokavalio, juomavalio, nopeasti kasvavat maligniteetit, solutuho
vähentynyt uraatin eritys: tiatsididiureetit, mini-ASA, munuaisten vajaatoiminta, metabolinen asidoosi, ikääntyminen ja monilääkitys
Harvinaiset perinnölliset entsyymihäiriöt
KIHTIKOHTAUKSEN HOITO:
- nivelnestenäyte, jotta diagnoosi varmistuu (kiteet)
- paikallishoito glukokortikoidilla samasta neulanpistosta
- toissijainen: 1-2vk glukokortikoidikuuri per os eism. 20mg
- tai NSAID esim. ibuprofeeni 800mg x3-4
- kihtipotilaan uraattipitoisuus saatava pysyvästi tasolle <360
- virtsahapon eritystä lisäävät: probenesidi, sulfiinipyratsoni
- ksantiinioksidaasin estäjät: allopurinoli, febuksostaatti
Muista:
- kohtauksen hoidossa kortisonia niveleen
- normaali P-uraatti ei poissulje kihtiä
- hyperurikemia ei ole kihti
- hyperurikemia on huonon ennusteen merkki
- allopurinoli ei hoida kohtausta, se on kihdin ESTON peruslääke, febuksostaatti erinoimainen vaihtoehto
- tavoitteena remissio ja P-uraatti < 300-360 umol/l: lääkkeiden annostitraus
- hyperurikemialla ja ASO:lla vahva assosiaatio 🡪 suhtauduttava vakavasti: ruokavalio ja elämäntavat/ askorbiinihappo lisää uraatin eritystä, vaikka hyperurikemian lääkehoidosta ei ole suositusta
VALEKIHTI:
- kalsium pyrofostaattia kertyy luustoon, kiteet vapautuvat nivelen sisälle
- nivelnestenäytteessä CPP-kiteitä
- akuuttiin kortisoni-injektio
MILWAUKEEN OLKAPÄÄ
Turvonnut olkapää, veristä nivelnestettä, mustelmat ilman traumaa
Destruoitunut olkapää sattumalöydöksenä
SELKÄRANKAREUMA JA AKSIAALINEN SPONDYLOARTRIITTI
- Aksiaalinen (rangan, SI-nivelten) tulehdus 🡪 aksiaalinen spondyloartriitti 🡪 selkärankareuma
- Perifeerinen (nivelten) tulehdus: psoriartriitti, reaktiivinen artriitti, enteroartriitti, epäspesifi spondyloartriitti, uveiitti
Selkärankareuma:
- selkärangan ligamentti-insertioiden ja fasettinivelten SI-nivelten tulehdus
- hoitamattomana johtaa nikamien luutumisen jäykäksi, hauraaksi putkeksi
Diagnoosi:
- yli 3kk kestänyt ristiselkäkipu ja jäykkyys, joka helpottuu liikkeessä mutta ei levossa
- lannerangan liikkuvuus rajoittunut sagittaali- sekä frontaalitasossa
- rajoittunut rintakehän liikkuvuus
- perustuu SI-nivelten rtg-muutoksiin (7v. viiveellä oireiden alusta)
Selkärankareuman varhaisempi vaihe on aksiaalinen spondyloartriitti:
- mri tutkimuksessa nuorilta ihmisltä SI-nivelistä tai rangasta
- päästään hoitamaan ennen kuin tauti on kehittynyt selkärankareumaksi (eteneekö kaikilla?)
Oireet: tulehduksellinen selkäkipu: herättää aamuyöllä selkäkipuun, selän aamujäykkyys, jäykkyys paikallaanolon jälkeen, helpottaa liikkuessa, ikä <45v., tulehduskipulääke auttaa
- rtg kuvat ei auta, koska muutokset vasta 7v. kuluttua
- peruslabrat ja HLA-B27
- ei mitään tekemistä nivelreuman kanssa
- liikunta on lääke!
- lääkehoito: 1. NSAID, 2. sulfasalatsiini, 3. biologiset lääkkeet (TNF-alfa-salpaajat ja IL-17-salpaaja)+ metotreksaatti estämään vasta-aineita
- lannerangan jäykkyys (ei pyöristy eteentaivutuksessa)
- labrat: La, CRP, PVK, ALAT, Krea, HLA-B27, F-KALPROTEKTIINI, joskus reaktiivisen artiriitin selvittelyt
Selkärankareuman liitännäissairaudet:
- ateriorinen akuutti uveiitti 25-40%:lla
- suolen limakalvovauriot
- aorttaläpän vuoto
- sydämen johtumishäiriö
- keuhkoparenkyymin arpeutuminen
- osteoporoosi -> murtumat
SPONDYLOARTROPATIAT:
- Selän rakenteet voivat tulehtua
- epäsymmetriset artriitit
- daktyliitit (sormien ja varpaiden makkaramainen tulehdus)
- entesiitit
- iriitit
- sukutausta
- HLA-B27
PSORIARTRIITTI
- ihopsorissa niveltautia ennustaa laaja ihopsori ja kynsimuutokset
- huomattava osa seronegatiivista nivelreumaa on psoriartriittia
- nivelpsoriaasissa voi esiintyä rangan ja nivelten tulehdusta, mutta erotettava nivelreumasta!!
- seronegatiivinen (nivelreuma on seropositiivinen), epäsymmetrinen niveltulehdus (nivelreumassa symmetrinen), RTG: eroosiot ja lisäluunmuodostus ”pencil in cup” (nivelreumassa vain eroosiot), daktyliitit, entesiitit, iriitit, aksiaalinen, iho
- nivelpsori ei ole vain nivelissä
- psori kivuliaampi kuin reuma
- haasteina taudin monimuotoisuus (muuallakin kuin nivelissä)
- komorbiditeetit: MBO, alkoholismi, kihti
- nivelpsorin lääkehoito: NSAID saattaa olla riittävä (ei auta ihopsoriin), metoreksaatti kerran viikossa + foolihappo, biologiset lääkkeet (TNF-alfa-estäjät, IL-17-salpaaja, IL12/23-salpaaja), apremilasti- fosfodiesteraasin estäjä, JAK-estäjät
- monitorointi (niin kuin nivelreumapotilaalla): ihomuutosten laajuus, kynsimuutosten laajuus, DLQI
VASKULIITIT
- Primaariset systeemiset vaskuliitit aiheuttavat verisuonen seinämän vaurion
- seurauksena verisuoni voi tukkeutua, ahtautua tai laajentua, mikä johtaa iskeemisiin tapahtumiin tai verenvuotoihin
- suurten/keskisuurten/pienten suonien tauti
- suurin osa vaskuliittiepäilyistä eivät ole vaskuliitteja, vaan ”vasculitis mimics”
Oireet ja löydökset:
- kuumeilu, laihtuminen, ihon purppura, lihas- ja niveloireet, hermosto, sitkeät hengitystieoireet, CV-oireet, vatsaoireet, glomerulonefriitti, verimuutokset, selvästi sairas potilas
Suurten valtimoiden vaskuliitit:
- temporaaliarteriitti (jättisoluarteriitti)
- Takayasun arteriitti (jättisoluarteriitti)
Pienten ja keskisuurten valtimoiden vaskuliitit:
- valtimoiden kyhmytulehdus (polyarteritis nodosa)
ANCA-associated:
- mikroskooppinen polyangiitti- MPO
- granulomatoottinen polyangiitti (Wegener)- Pr3
- eosinofiilinen granulomatoottinen polyangiitti (Churg-Strauss)- MPO
- Kawasakin tauti
Piensuonivaskuliitit:
- Henoch-Schönleinin purppura eli IgA-vaskuliitti
- sidekudostauteihin liittyvät
- sekamuotoiseen kryoglobulinemiaan liittyvät
- infektioihin liittyvät
- lääkeianeyliherkkyyteen liittyvät
- maligniehin kasvaimiin liittyvät
ANCA-vaskuliitit
- jokin tekijä aloittaa kudoksen vaurioitumisen, mikä mahdollistaa ANCA-vasta-aineiden synnyn
- ANCA-vasta-aineet osallistuvat laajentuneeseen kudosten vaurioittamiseen ilmeisesti aiheuttamalla neutrofiilien degranulaation 🡪 endoteelivauriot
GRANULOMATOOTTINEN POLYANGIITTI GPA:
WEGENERIN GRANULOMATOOSI ELI
- ANCA-vaskuliitti, positiivinen Pr3 (tutki myös virtsan sedimentti, krea, GFR)
- keskiviivassa olevien elinten granulomatoottinen tulehdus
- ylähengitystiet ja keuhkot: korvatulehduksia, nenäverenvuotoa, verta ysköksissä
- korvat: kuulon alenema
- silmissä pintarakenteiden vaurioita
- munuaisissa gn, nivelkivut, iholla palpoitavaa purppuraa, mitkään kudokset eivät ole suojassa ANCA-vaskuliiteilta
Alku: Hiipivä: ylähengitystieoireet, mvt
Akuutti: tappava keuhkokuume
- hoidon aloitus jo vahvasta epäilystä, jos potilas on kriittisesti sairas
Diagnoosi: kliininen kuva, anca, biopsialöydöksenä granulomatoottiinen tulehdus
EOSINOFIILINEN GRANULOMATOOTTINEN POLYANGIITTI (CHURG STRAUSS):
- astma, obstruktiivinen hengitystieoireisto, allerginen ylähengitystieoireisto, polyypit
- mono- tai polyneuropatia
- sydän: koronaaritauti, myokardiitti
- eosinofiilinen gastroenteriitti, eosinofilia
- yleisoireina kuumeilu, laihtuminen
- IgE koholla, ANA+, RF+, La, CRP, anemia, MPO+
Diagnoosi: kliininen kuva, allergia-anamneesi, veren eosinofilia, keuhkoinfiltraatiti ja biopsialöydös
MIKROSKOOPPINEN POLYANGIITTI:
- Yli 90%:lla fokaalinen segmentaalinen nekrotisoiva glomerulonefriitti, joka on osalla ainoa taudin ilmenemä
- keuhkoinfiltraatit, veriyskä, nivelkipu, lihaskipu, purppura, kuumeilu
- suurimmalla osalla MPO-va
- diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan, biopsialöydöksiin ja ANCA-va-määritykseen
- Hoidon aloitus ajoissa ennen pysyvien elinvaurioiden ilmenemistä on tärkeää, niimpä biopsiavastausta ei täydy välttämättä odottaa, jos diagnoosi on muutoinkin todennäköinen
TAKAYASUN ARTERIITTI
- harvinainen fertiili-ikäisten naisten sairaus, joka vaurioittaa aorttaa ja sen päähaaroja
- aluksi nivel- ja lihaskivut, lasko ja CRP^
- valtimoiden ahtautumisen merkit kehittyvät vähitellen
- yläraajojen pulssittomuus ja käsivarsien verenpaine-erot
- keskushermosto-oiret
- Diagnoosi: suonen ahtauman kliininen ja angiografinen osoittaminen
POLYARTERITIS NODOSA:
- vaikea ja yleisoireinen tauti
- keski-ikäiset miehet
- sepelvaltimoartetiitti 70%:lla
- munuaistauti
- perifeerinen neuropatia
- aivoverenvuodot
- La^, CRP^. Anemia, leukosytoosi, trombosytoosi, proteinuria, hematuria, Krea^
- ei ANCA-va
- Diagnoosi: kliininen kuva, biopsia sairastuneesta elimestä, angiografiset verisuonimuutokset
KAWASAKIN TAUTI:
- akuutti lasten kuumetauti
- antibiootille reagoimaton
- sidekalvojen verestys, suu- ja nieluoireet, raajaoireet, ihottuma, kaulan imusolmukesuurentumat, CRP^
- hoitamattomana voi johtaa sepelvaltimoiden aneurysmiin
HENOCH-SCHÖNLEININ PURPPURA L. IgA-VASKULIITTI:
- lapsilla, joskus myös aikuisilla
- ylähengitystieinfektio 1-3vk aiemmin
- voi liittyä nivelkipuja, niveltulehdusta, vatsakipuja, veriulosteita, -oksennuksia ja -virtsaisuutta.
- paranee usein n. viikossa, voi relapsoida
- krooniseksi kehittyy vain harvoin
- S-IgA usein ^
KRYOGLOBULINEMINEN VASKULIITTI:
- immunokompleksivaskuliitti
- lähes kaikilla iho-oireita
- muita oireita: nivelikipu, proteinuria, hematuria, mvt, RR^, suurentunut maksa, vatsakivut
- labrat: RF+++, hypokomplementemia, hypersedimentaatio
- taustalla voi olla infektio, sidekudostauti, lymfoproliferatiivinen sairaus, maksasairaus, B/C-hepatiitti
Vaskuliittien hoitoperiaatteet:
- päivystystapauksia
- henkeä uhkaavissa induktiohoitoja: metyyliprednisolon-infuusio 1g iv/pv, 3pv aloitushoito
- plasmafereesi, syklofosfamidi iv, rituximabi iv, matala-annoksinen glukokortikoidi, azatiopriini tai metotreksaatti
Suuriannoksisien glukokortikoidienja immunosuppression sivuvaikutusten huolto:
- Ca + D, osteoporoosilääke, verensokerin ja verenpaineen seuranta (Mini-ASA, somac), unilääke, pneumocytis-infektion esto sulfatrimetopriimilla jos syklofosfamidi.
BECHETIN TAUTI:
- aftoja
- sukuelimissä toistuvasti haavoja
- silmän suonikalvoston tulehdus
- etnisesti itämainen tausta potilailla
Polymyalgia rheumatica ja jättisoluarteriitti
PMR:
- toimintakyky huononee, ei saa käsivarsia ylös, ei pääse enää kyykkyyn
- lasko >50, CRP^.
- Ikä>50, KIVUT JA JÄYKKYYS HARTIOISSA, LONKISSA
- poissulje temporaaliarteriitti
- PMR-hoitokoe: Prednisolon 20mg 3+1 aamuna peräkkäin, jos 4. päivänä parantunut, kyseessä on PMR
- muista kortisonin kanssa OP-esto: Ca+D ja glukoosin + RR-seuranta
- potilaalla voi olla myös synoviitteja (niveltulehduksia), hoidetaan Lederspanilla
- ei tarvita metotreksaattia, koska potilaan niveletkin paranee samalla kun PMR paranee prednisolonilla. MTX aloitetaan, jos niveltulehdus jää päälle
- proksimaalisten lihasryhmien kipu/liikearkuus
- olka- ja lonkkanivelten liikerajoitus kivun takia
- Lihasentsyymit, lihasbiopsia, lihasvoima, ENMG normaaleja!
PMR HOIDETAAN TK:SSA, EI TARVITSE LÄHETTÄÄ REUMATOLOGILLE. TEMPORAALIARTERIITTI-EPÄILU LÄHETETÄÄN HETI SISÄTAUTIPÄIVYSTYKSEEN.
- temporaaliarteriittipotilaista 50%:lla PMR, PMR potilaista 15-30%:lla temporaaliarteriitti.
TEMPORAALIARTERIITTI:
- granulomatoottinen isojen suonten vaskuliitti, suurten ja keskikokoisten valtimoiden seinämien tulehdus, joka useimmiten kohdistuu ulompaan kaulavaltimoon ja sisemmän kaulavaltimon kallonulkoisiin haaroihin.
- samat kipuoireet kuin PMR:ssa tai kuume, infektioepäily, sairaalapotilas
- pelasta potilaan näkö: näköhermon etuosan iskeeminen vaurio 🡪 palautumaton sokeutuminen, kivuton, osittainen tai totaali 🡪 kortisoni-infuusio nopeasti
- ikä>50v.
- uusi päänsärky
- temporaaliarterian aristus/pulsaation katoaminen
- lasko> 50
- biopsiassa arteriitti (ei ota huomioon koko suonta tai muita suonia)
- UÄ korvaa biopsian
Jättisoluarteriitin patogeneesin komponentit:
Vaskuliittinen komponentti: valtimoiden seinämän granulomatoottinen tulehdus- paikallinen
Systeeminen komponentti: voimakas luontaisen immuunivasteen aktivaatio- yleistynynt
IL-6:n taso seerumissa voimakkaasti kohonnut jättisoluarteriitissa, korreloi taudin aktiivisuuteen.
-TA ja PMR sammuvat glukokortikoidilla toivottavasti muutamassa vuodessa, ongelmana komplikaatiot ja uusiutuminen kun kortisoniannosta pienennetään
- Metyyliprednisolon 1g 3päivänä (ainakin jos näköoireita)
- Prednisolon 1mg/kg 1kk ajan, annoslasku hitaasti, seuraa vointi, La, CRP
Lääkesivuvaikutusten hioto: Ca+D, osteoporoosilääke, verensokeri- ja verenpaineen seuranta, unilääke
Reumalääkkeet:
- NSAIDs: kohtalainen asema, vain tarvittaessa (GI-sivuvaikutukset), selkärankareumassa peruslääke
- opioidit: ei (ei näyttöä, sivuvaikutukset)
- parasetamoli: ei (ei ole tulehduskipulääke, ei sijaa reuman oirelääkkeenä)
- glukokortikoidit: käypähoidon mukaan
- Metoreksaatti: periferisten niveltulehdusten peruslääke, kerran viikossa!
- vanhat reumalääkkeet yhdistelmähoidossa: sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini
- biologiset lääkkeet: TNF-alfa salpaajat: etanersepti, ifliksimabi, adalimumabi, golimumabi, sertolitsumabi
T-solujen aktivaation estäjä abatasepti, B-solujen estäjä rituksimabi, Interleukiini 6-estäjä tosilitsumabi - Kohdennetusti vaikuttavat synteettiset reumalääkkeet: barisitinibi, tofasisinibi, apremilasti
Kortisonipistos jokaiseen turvonneeseen niveleen esim Lederspan (pitkävaikutteinen) 0,2ml- 2ml nivelen koon mukaan. Nivelten ahkera paikallishoito parantaa nivelreuman hoitotulosta.
- bursat, jänteet ja pehmytosat metyyliprednisolon-pistoksilla, Lederspan aiheuttaa nivelen ulkoisen tilan kudoksen atrofiaa
- kymmeniä vuosia reumaa sairastaneen peruslääkkeenä voi olla Prednisolon 5 mgx1, ei käytetä isoja kuureja lainkaan.
Glukokortikoidien vaikutusmekanismi: tulehduksen esto, immunosuppressio, antiallergia sekä vaikutukset endoteelisolujen permeabiliteettiin
Haittavaikutukset niin laajoja, koska glukokortikoidireseptoreja on melkein kaikissa soluissa. Verensokeri^, osteoporoosi, reisiluun pään osteonekroosi, mielialamuutokset, psykoosi, painon nousu
- insuliiniherkkyys vähenee, hyperglykemia iltapäivällä -insuliini tarvittaessa
- glukokortikoidien minaralokortikoidit aiheuttaa veden ja suolan kertymistä 🡪 turvotukset, RR^ja hypokalemia
- vaikutus keskushermostoon 🡪 nukahtamishäiriöt, muistin heikentyminen, depressio
- painon nousu!
Nivelreumassa REKO: MTX 10-25mg + sulfasalatsiini 1-2g, hydroksiklorokiini+ prednisolon 2,5-5mg aamuisin
- pitkävaikutteinen glukokortikoidi paikallishoito niveliin, lyhytavikutteinen pehmytosiin
Selkäreumassa peruslääkkeenä pitkävaikutteinen tulehduskipulääke, biologiset lääkkeet, sulfasalatsiini
Välittömästi henkeä uhkaavat reumataudit kuten vaskuliitit: i.v. metyyliprednisolon 1g 3 päivänä tai prednisolon 1mg/kg, syklofosfamidi iv, biologiset lääkkeet
Systeemiset sidekudossairaudet:
- peruslääke hydroksikloroniini + pred 5m + mtx, aza
- Metotreksaatti isona annoksena syöpälääke, tappaa nopeasti jakautuvia soluja. Pieni annos (25mg) kerran viikossa on tulehdusta estävä reumalääke
- varovasti mtx kanssa: keuhkovika, mvt, annostelu vain kerran viikkoon!! Tai lamaa luuytimen. Lisäksi foolihappo 5mg/vk.
Biologiset lääkkeet:
- elävän solun tuotos
- tuotetaan geeniteknologisesti soluviljelmissä, eli ovat proteiineja (vs. ei-biologiset lääkkeet ovat kemiallisia yhdisteitä)
- rakenteeltaan vasta-aineita, liukoisia reseptoreita tai sytokiineja
- estävät yksittäisen tulehduksessa tärkeän molekyylin tai solun toiminnan
- täsmälääkkeitä, vähän sivuvaikutuksia
- kalliita (15000€) vuosi, potilas maksaa KELA:n katon 560€ ja yhteiskunta loput
- Suomessa biologinen lääkitys reumaan, kun reumasairaus on aktiivinen perinteisestä lääkityksestä huolimatta/ potilas ei siedä perinteisiä lääkkeitä/ ei ole vasta-aiheita
Biosimilaarit ovat biologisia lääkkeitä, tutkitusti jonkin biologisen lääkkeen kaltainen: molekyylin ominaisuudet, teho, turvallisuus
Etu: on huomattavasti halvempi kuin alkuperäisvalmiste, koska molekyyliä ei tarvitse keksiä eikä tarvitse enää suorittaa laajoja tutkimuksia.
BIOLOGISIA LÄÄKKEITÄ:
TNF-alfa-salpaaja: infliksimabi: nivelreuma, selkärankareuma, nivelpsoriaasi, psoriaasi, crohnin tauti, ulseratiivinen koliitti
B-solujen estäjä: rituksimabi: lymfoomat, nivelreuma, granulomatoottinen polyangiitti ja mokroskooppinen polyangiitti, IgG-tasojen seuranta
T-solujen salpaaja: abatasepti: nivelreuma, nivelpsoriaasi
Aloitettaessa biologista lääkettä, tarkista:
- potilaalla ei ole latenttia tubia eikä maligniteettia
- rokotukse kunnossa
- ANA- ja DNA- vasta-aineet
- hammasstatys
- vatsan uä, tarv. mammografia
- immunoglobuliinitasot
- metotreksaatti biologisen lääkkeen kanssa: estetään vasta-ainemuodostus
KROONINEN KIPU
Kivun luokittelu mekanismin mukaisesti:
nosiseptinen kipu- kudoksen paranemista edistävä tulehduskipu
neuropaattinen kipu- hermovaurio
tulehduskipu- esim. nivelreuma
keskushermoston ylläpitämä kipu- esim. fibromyalgia, kipuradan poikkeava kivun käsittely
- Akuutti kipu osa elimistön suojajärjestelmää, jonka avulla pyritään välttämään niitä ärsykkeitä ja tilanteita, joiden on opittu tai oletetaan tuottavan elimistölle vaurioita
- Krooninen kipu ei palvele elimistö vaan rasittaa sitä ja haittaa elämää. Kipua voidaan pitää kroonisena, jos sen kesto ylittää kudosvaurion paranemiseen tarvittavan ajan
KIPU= EPÄMIELYTTÄVÄ KOKEMUS, JOKA LIITTYY KUDOSVAURIOON TAI SEN UHKAAN TAI JOTA KUVATAAN KUDOSVAURION KÄSITTEIN.
- n. 20% kärsii toimintakykyä haittavasta kroonisesta kivusta
- 40% yleislääkärin vastaanotolle kivun takia
Kipuradat: periferiasta korteksille sekä aivokeskuksista alemmille tasoille
- toiminnallisessa kivussa ensisijaisesti laskevat, kipua hillitsevät radat eivät toimi kunnolla
Kivun kroonistuminen:
- jos kipuärsytys jatkuu pitkäkestoisesti, seurauksena voi olla pysyviä toiminnallisisa ja rakenteellisisa muutoksia kipuradoissa. ”krooninen kipu ei ole pitkään jatkunutta akuuttia kipua”.
1. nosiseptoreiden ärsytyskynnys madaltuu
2. Kipuilu laajenee vaurioalueen ulkopuolelle ja kosketusärsytys tulee kivuliaaksi (allodynia)
3. Toiminnallisia muutoksia myös sentraalisesti mm. talamuksessa, somatosensorisella aivokuorella, prefrontaalikorteksilla ja insulassa
4. Krooninen kipu muuntaa myös tuntoaivokuoren organisaatiota ja aiheuttaa kipuratoihin ja aivorakenteisiin rakenteellisiakin muutoksia - aivojen välittäjäaineiden muutoksia ja epätasapainoa
- kipua välittävien välittäjäaineiden lisääntymistä aivoselkäydinnesteessä
- autonomisen hermoston aktivoitumista ja muutoksia
- aivojen valkean aineen rakenteellisia muutoksia
- lisääntynyttä ohutsäieneuropatiaa
FIBROMYALGIA:
- entiteetti, joka perustuu potilaan kertomukseen
- oireet monipuoliset: kipu, uupumus, eri elinjärjestelmien oireet, psykosomattiset oireet, neurologiset oireet, mielenterveysoireet, unihäiriö
- merkittävin löydös yleinen käsittelyarkuus (allodynia)
- potilaan hoito ensisijaista, oireiden hoito toissijaista
- suurin osa naisia
- 50% sairastumisriskistä selittyy geeneillä
- krooninen yli 3kk kipua vartalon kaikissa neljänniksissä, vähintään 11/18 arkuuspistettä löydettävissä
- FM ei ole yhdestä syystä johtuva tarkka diagnoosi, vaan oireyhtymä, joka sisältää monista eri syistä johtuvia erilaisia oirekokonaisuuksia
FM:n hoito:
- potilasopetus
- ohajus liikunnan hyödyistä, aerobinen liikunta + venyttely- ja rentoutuselementit
- kognitiivinen käyttäytymisterapia
- lepo, palautuminen, stressin välttäminen, negatiivisten ajatusten välttäminen
- hyvä uni
Lääkkeet: amitriptyliini: väsyttävä vaikutus auttaa nukahtamaan
Duloksetiini jos myös masentunut
Lyrica ahdistuneille
Tramadoli- saattaa koukuttaa
Dopamiiniagonistit jos myös levottomat jalat
ÄLÄ KÄYTÄ: opioidit, tulehduskipulääkkeet, kortisoni
Jo 30% oireiden lievitys on hyvä ja 50% lievitys erinomainen hoitotulos fibromyalgiassa.
- elämänhallinta ja toimintakykyisyys
- onnistunut hoito edellyttää hyvää omalääkärisuhdetta
Muistettavaa fibromyalgiasta:
- ei ole tulehduksellinen reumasairaus
- diagnosoidaan ja hoidetaan perusterveydenhuollossa
- oireyhtymä, jota leikaa krooninen kipu, unihäiriö ja monet toiminnalliseksi luokiteltavat oireet
- kivun säätelyyn liittyviä neuro-hormonaalisia poikkeavuuksia laboratorio- ja kuvantamistutkimuksissa
- Diagnostiikka ei perustu lab. tai kuvantamistutkimuksiin, vaan potilaan kuunteluun, havainnointiin ja kosketteluun
- fibromyalgian hallinta perustuu potilasopetukseen itsehoidosta: lääkehoito suunnataan kroonisene kipuun ja unihäiriöön
NIVELTAUDIT- KUVANTAMINEN:
- nivelreuman ja muiden perifeeristen niveltulehdusten diagnostiikassa kuvataan kädet ja jalketerät reumayksikössä
- thx rtg ennen immunosuppressiivisten lääkkeiden aloitusta
- mri antaa parhaan anatomisen kuvan nivelistä ja ympäröivistä pehmytkudoksista- erotusdiagnostiikassa
- eroosion tyyppipaikka pikkuvarpaan tyvi
- nivelrikko ei ole nivelruston passiivista kulumista, vaan biokemiallinen tapahtumasarja, jossa soluväliaineen tuhoutuminen saa ylivallan rustoa korjaavista prosesseista
- nivelruston uusiutumiskyky on huono
SLE: (systeeminen lupus erytematosus)
SLE: (systeeminen lupus erytematosus)
- perhosihottuma, aurinkoherkkyys, suuhaavaumat, artriitti, serosiitti, nefriitti, psykoosi/kouristukset, verimuutokset, immunologiset muutokset, tumavasta-aineet, oireet mistä tahansa elimestä ja DNA-vasta-aineet positiiviset.
Ensioireita: nuorella naisella: nivelsärkyjä, aurinkoyliherkkyyttä, perhosihottuma
Sairaalapotilaalla: pleuriitti, perikardiitti, nefriitti, hemolyyttinen anemia, psykiatrinen oireisto
+ DNA-va +++
Yleisoireet: kuumeilu, väsymys, laihtuminen, suurentuneet imusolmukkeet.
- tauti voi olla jatkuvasti tai vaihtelevasti aktiivinen tai rahoittua kokonaan
- mikä tahansa elin voi sairastua ja potilaalla voi olla eri elinten tulehduksia, joiden aktiivisuus ja vaikeusaste vaihtelevat
Keuhkot: pleuriitti
Sydän: perikardiitti
Munuaiset: nefriitti
GI: vatsakipu, transaminaasien nousu
Verisuonet: laskimotukokset
Neuropsykiatria: päänsärky, mielialan ja kognition häiriöt, epilepsia, psykoosi
Obstetriikka: alkuraskauden keskenmeno
Labrat: anemia, lymfopenia, leukopenia, trombosytopenia
Immunologiset löydökset: DNA-va, tumavasta-aineet: Sm, SSA, RNP
SLE:n peruslääkkeet: hydroksiklorokiini (Oxiklorin 300mgx1 matala-annoksinen glukokortikoidi (prednisolon 5mg)
Akuutissa/vakavassa prenisoni 40-60mg, syklofosfamidi 1-2mg/kg/vrk
