Grundregeln der Dokumentation?
- Führen der Dokumentation gehört zu den Sorgfaltspflichten
- Eine Pflegedokumentation MUSS geführt werden
- Gesetzlich festgelegt (Berufsordnung, Altenpflegegesetz, Ausbildungs- und Prüfungsverordnung, Ausbildungsgesetz)
- Es ist strafbar, KEINE Pflegedokumentation zu führen
- Alle Einträge mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen
- Dokumentenechter Stift
- Kein Tippex, nichts überkleben
- Fehler ordentlich durchstreichen
- Keine Zeilen frei lassen
- Dokumente mit Namen und Zimmernummer versehen
- Nachträge gut sichtbar machen
- Nichts doppelt dokumentieren
- Chronologisch, lückenlos, nachvollziehbar
- Keine Diagnosestellungen
- Keine unwichtigen Sachen dokumentieren
→ Was nicht dokumentiert wurde, ist nie passiert
Wesentlichkeitsgrundsatz
→ ist nachrangig (akute Versorgung hat immer Vorrang)
→ Es sollen Besonderheiten, Auffälligkeiten und Abweichungen von normalen Versorgungsabläufen dokumentiert werden.
→ Selbstverständlichkeiten und Routinearbeiten müssen nicht dokumentiert sein.
→ Telefonische Anordnungen durch Arzt zulässig (müssen schriftlich festgehalten & zeitnah ärztlich gegengezeichnet werden)
→Richtig (objektiv), Vollständig (Wesentliche Tatsachen), Zeitnah (Ende der Schicht oder innerhalb 24), Kontinuierlich (lückenlos)
→ Nicht delegiertbar
→ Erst nach Erbrachter
→ Symbolen und Abkürzungen ist zulässig, wenn allgemein bekannt
→ Fachsprache zu verwenden
→ Aussagen des Klienten
→ Bilddokumentation erlaubt (auf Aufnahme Zeit, Pat. Name und Geb. Datum, Ersteller des Fotos mit Maßband im Bild und auf Hintergrund zu beachten)
Was sind die Vorteile eines heterogenen Pflegeteams?
- Interkulturelle Kompetenz
- Perspektivenvielfalt
- Unterschiedliche Perspektiven und Erfahrungen
- Gründlichere Analyse von Aufgaben
- Entwicklung mehrerer Lösungsoptionen
- Kreativere Lösungen
- Pflege kann besser and die unterschiedliche Pflegegruppen angepasst werden
- Lernen voneinander durch unterschiedliche Erfahrungen & Hintergrund
- Forderung von Selbstreflextion und Weiterentwicklung
- Übertragbare Routinen
Was sind die Nachteile / Probleme eines heterogenen Pflegeteams?
– Ziele nicht zeitig erreichbar
– Unterschiedliche Regeln
– Unterschiedliche Umsetzung
– Fehlender Plan kann es zu keinem einheitlichen Arbeiten kommen
- Ziele werden nicht zeitig erreicht
- Längere Zeit bis zur guten Zusammenarbeit
- Fehlender detaillierter Projektplan
- Unterschiedliche Regeln und Sichtweisen
- Unterschiedliche Umsetzung von Aufgaben
- Geringes Vertrauen im Team
- Dominanz einzelner Teammitglieder
Vor- und Nachteile des heterogenen Pflegeteams
Vor-
* Perspektivenvielfalt
* Unterschiedliche Perspektiven und Erfahrungen
* Gründlichere Analyse von Aufgaben
* Entwicklung mehrerer Lösungsoptionen
* Übertragbare Routinen
* Interkulturelle Kompetenz
* Kreativere Lösungen
Nach-
* Ziele werden nicht zeitig erreicht
* Längere Zeit bis zur guten Zusammenarbeit
* Fehlender detaillierter Projektplan
* Unterschiedliche Regeln und Sichtweisen
* Unterschiedliche Umsetzung von Aufgaben
* Geringes Vertrauen im Team
* Dominanz einzelner Teammitglieder
Was ist der Unterschied zwischen Skill-Grade-Mix, Heterogenes Pflegeteam und Pflegesysteme
Skill- Grade-Mix: Zusammensetzung von Pflegeteams aus Personen mit verschiedenen Fähigkeiten (Skills) und Bildungsabschlüssen (Grades)
Heterogenes Pflegeteam: Leute von verschiedenen Alter, Kultur, Herkunft usw.
Pflegesystem: Arbeitsorganisation
(Modelle, die Aufgaben und Standards im Bereich der Gesundheits-, Kranken- und Altenpflege definieren.)
Welche Pflegesysteme gibt es?
- Funktionspflege
- Bereichspflege
- Bezugspflege
- Primary Nursing
Was kennzeichnet die Funktionspflege und welche Vor- und Nachteile hat sie?
Merkmale:
* Aufteilung der Pflege in einzelne Tätigkeiten
* Wiederkehrende Arbeitsgänge
* Delegation von Aufgaben
Vorteile:
* Qualifikationsgerechter Einsatz
* Effizientere Arbeitsprozesse
* Routine innerhalb der Aufgaben
* Eventuelle Kostenersparnis
Nachteile:
* Keine einheitliche Pflege
* Individuelle Bedürfnisse treten in den Hintergrund
* Erhöhter Koordinationsaufwand
* Mögliche Informationsverluste
Was kennzeichnet die Bereichspflege und welche Vor- und Nachteile hat sie?
Pflegekräfte sind dauerhaft einem bestimmten Bereich oder einer festen Patientgruppe zugeteilt
Merkmale:
* Feste Pflegebereiche oder Gruppen
* Feste Zuordnung von Pflegekräften
Formen:
* Gruppenpflege
* Zimmerpflege
Vorteile:
* Feste Bezugsperson
* Bessere Beobachtung der Patienten
* Effektive Anleitung von Auszubildenden
Nachteile:
* Einspringende Pflegekräfte kennen Patienten oft nicht
* Schwieriger Patientenwechsel
* Abnahme der Kollegialität
Was kennzeichnet die Bezugspflege und welche Vor- und Nachteile hat sie?
Merkmale:
* Ganzheitliche, individuelle Pflege
* Eine Bezugspflegekraft pro Patient
Bestandteile:
* Professionelle Kommunikation
* Klare Zuständigkeiten
* Verantwortungsübernahme
* Eigenständige Planung, Durchführung und Evaluation
Vorteile:
* Individuelle Bedürfnisse werden berücksichtigt
* Vertrauen wächst
* Verbesserte Arzt- und Angehörigenkommunikation
Nachteile:
* Verlust professioneller Distanz möglich
* Erhöhte Stressbelastung
* Wechsel bei Konflikten schwierig
Was kennzeichnet Primary Nursing und welche Vor- und Nachteile hat es?
Aufgaben:
Pfleger. Anamnese
PPL
Theoretisches Pflegekonzept ausführen, ebenso Evaluation
Untersuchungen und Therapien regeln
Ansprechperson für Angehörige und Betreuer
Entlassung organisieren
Vorteile:
* Hohe Kontinuität in der Pflege
* Klare Zuständigkeiten
* Ganzheitliche Betreuung
* Eindeutige Ansprechperson
Nachteile:
* Hoher Organisationsaufwand
* Hoher Personalbedarf
* Hohe Verantwortung
* Erhöhter Stress möglich
Was gehört zur Pflegeübergabe und welche Störungen gibt es?
Inhalte:
* Patientenbezogen
* Organisationsbezogen
* Mitarbeiterbezogen
SBAR Schema
Situation
Background
Assessment/ Zustand
Recommendation
Störfaktoren:
* Zeitdruck
* Hoher Geräuschpegel
* Unterbrechungen
* Fehlende Standardisierung
Umgang:
* „Bitte nicht stören“-Schild
* Springer benennen
* Telefondienst
* Räume aufteilen
Welche Elemente hat das Strukturmodell (SIS)?
- Element 1: SIS
- Element 2: Maßnahmenplan
- Element 3: Berichteblatt
- Element 4: Evaluation
Was gehört zu Element 1 (SIS)?
- Eigeneinschätzung der pflegebedürftigen Person
- Fachliche Einschätzung durch Pflegefachkraft
- Sechs Themenfelder
- Risikomatrix
Was gehört zum Maßnahmenplan?
- Ableitung aus der SIS
- Pflegerelevante Probleme
- Ressourcen
- Fachliche Entscheidungen aus der Risikomatrix
- Handlungsanleitende Maßnahmen (Wer, Was, Wie, Wo, Wann)
SPREH
Sis
Pflegeprobleme
Ressourcen
Entscheidungen (Risikomatrix)
Handlungsanleitende Maßnahmen
Wird aus der SIS abgeleitet, beschreibt Pflegeprobleme und Ressourcen, berücksichtigt Entscheidungen aus der Risikomatrix und enthält Handlungsanleitende Maßnahmen
Was wird im Berichteblatt dokumentiert?
- Abweichungen von der Maßnahmenplanung
- Akute Ereignisse
- Situationsveränderungen
- Positive und negative Ereignisse
- Abweichungen von der Maßnahmenplanung
- Einschätzung und Beobachtungen
- Aktuelle ereignisse & Situationsveränderungen
- Positive & negative Errignisse im Rahmen der Pflege und Betreuung
- Behandlung- und Versorgungsrelevante Eintragungen anderer Berufsgruppen (Bsp. Ärtz / Therapeuten)
Was bedeutet Evaluation im Strukturmodell?
Evaluation ist die Überprüfung der Wirksamkeit von Pflegeangeboten und Maßnahmen sowie die Anpassung bei Veränderungen.
-
Evaluation dient zur Einschätzung der Wirkung pflegerischer Angebote und Maßnahmen sowie zur Reaktion auf aktuelle Veränderungen im Pflege- und Betreuungsprozess
Fragestellung:
Weisen die geplanten Maßnahmen ein adäquates Niveu auf?
Entsprechen die Maßnahmen den Bedürfnissen der Pflegebedürftigen Person
Überprüfung, ob andere Faktoren Einfluss auf das Ziel - unabhängig von den geplanten Maßnahmen
Bsp. Nach einer erheblichen Verschlechterung Bsp konitiven Fähigkeiten, kann sich auch das Ziel Mobilität verschlechtern, ohne das rückschlüsse auf die Wirksamkeit von Maßnahmen gezogen werden können
Welche Themenfelder hat die SIS?
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Mobilität und Beweglichkeit
- Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
- Selbstversorgung
- Leben in sozialen Beziehungen
- Wohnen / Häuslichkeit
Welche Regeln gelten bei Teambesprechungen?
- Regelmäßige Termine & Klare Zeitbegrenzung
- Vorab Themenliste festlegen
- nur Themen besprochen, die alle Mitarbeiter betreffen
- klare, Strukturierte Moderation
- Protokollführung
- Kontrolle der Ergebnisse
