Synéchies, algorithme
Syndrome d’Asherman?
douleurs pelviennes, troubles du cycle menstruel et d’hypofertilité en lien avec la présence des synéchies.
Synéchies, définition?
sont définies par l’accolement des parois utérines entre-elles, à la suite d’une agression de l’endomètre.
- uniques ou multiples et siéger à tous les niveaux de l’utérus (synéchie intracervicale, isthmique, corporéale ou cornuale).
- partielles ou totales, occupant respectivement une partie ou la totalité de la cavité.
Synéchies, étiologies?
Gestes sur utérus gravide +++ (95% des synéchies se forment dans le postabortum ou le post-partum) :
o aspiration-curetage au premier trimestre de la grossesse (89% des synéchies),
o délivrance artificielle et révision utérine,
o césarienne (1,5% des synéchies),
o techniques de tamponnement utérin dans les hémorragies de la délivrance,
o curetage hémostatique dans le post-partum (facteur de risque majeur).
Gestes sur l’utérus non gravide:
o myomectomie avec effraction de la cavité endométriale,
o chirurgie hystéroscopique (avec utilisation de l’électrochirurgie),
o curetage-biopsique de l’endomètre, curetage hémostatique,
o gestes sur le col (conisation, exérèse de polypes, biopsies),
o pose de dispositif intra-utérin,
o curiethérapie et radiothérapie pelvienne.
Synéchies utérines physiologiques post-ménopausiques.
Infections: tuberculose urogénitale, endométrites bactériennes
Synéchies, symptômes?
- Asymptomatiques +++ dans la plupart des cas.
- Troubles de la fertilité : infertilité secondaire, fausses couches à répétition
- Anomalies du cycle menstruel : aménorrhée secondaire (synéchies étendues, synéchies isthmiques par réflexe neurocervical), oligo-hypoménorrhée. Les méno-métrorragies et la dysménorrhée sont rares.
- Complications obstétricales : troubles de la placentation, fausses couches tardives, prématurité, anomalie de la position foetale.
- Douleurs pelviennes cycliques
Synéchies, diagnostic?
- HSC diagnostique (gold standard)
- US 2 ou 3D (avec ou sans produit de contraste)
Synéchies, traitement?
Le traitement ne doit être envisagé qu’en présence de symptômes : douleur, troubles menstruels (dont hématométrie), infertilité, fausses couches à répétition.
Gold standard : chirurgie
Objectif : restaurer une cavité intra utérine normale, permettant une bonne communication col - cavité utérine - trompes afin de garantir un flux menstruel normal, un transport de sperme adéquat, la fécondation et l’implantation de l’embryon.
L’hystéroscopie est la méthode de choix pour la prise en charge des adhérences intra-utérines symptomatiques.
- Sous vision directe.
- Possibilité de traitement sans utilisation d’énergie (hystéroscope Betocchi avec ciseaux froids).
- Sinon utilisation de l’énergie bipolaire sous contrôle visuel avec une bonne hémostase.
Synéchies, prévention primaire?
- Facteurs favorisants : effraction du myomètre, procédures touchant les parois utérines opposées, gestes l’aveugle (curetage), utilisation de l’électrochirurgie.
- Pour les rétentions du matériel post-accouchement ou post IVG/fausse couche, initier un traitement médicamenteux (Cytotec) et en cas d’échec privilégier une hystéroscopie sans résection électrique (anse froide).
- Lors de l’exérèse de myomes sous-muqueux par laparoscopie ou laparotomie, l’embolisation préopératoire des artères utérines pourrait favoriser l’apparition des synéchies par un mécanisme d’ischémie tissulaire.
- L’application d’une barrière anti-adhérentielle après une chirurgie avec altération de l’endomètre réduit significativement le développement des synéchies à court terme. Les données concernant la fertilité sont limitées.
- Une hystéroscopie diagnostique de contrôle à 1-2 mois devrait être proposée à la patiente en cas d’intervention chirurgicale avec les facteurs favorisants (décrits ci-dessus) en cas de désir de grossesse actuel.
Synéchies, prévention secondaire?
Le taux de récidive après cure de synéchies intra-utérines est d’environ 20%, Jusqu’à 50% en cas de synéchies intra-utérines extensives.
- Utilisation d’une barrière mécanique de type sonde de Foley pour une durée variable (3 jours en moyenne), sans couverture antibiotique, préférentiellement en ambulatoire (information exhaustive pré-opératoire de la patiente). Modalités :
Pose sous US avec ballonnet gonflé à l’eau stérile en fonction de la taille de la cavité utérine, en général 2 à 5 ml. Absence d’allergie au latex et calibre adapté au canal cervical. - Les barrières semi-solides (gels d’acide hyaluronique type Hyalobarrier ®) réduisent la formation de novo des synéchies et peuvent être une alternative à la sonde de Foley. Ils sont plutôt à privilégier en prévention primaire.
- Les DIU au cuivre ou aux progestatifs ne devraient pas être utilisés à but de prévention des synéchies.
- Autres barrières mécaniques : greffons, stents … utilisation difficile en pratique
Hormonothérapie : Estrogènes + progestatifs
- -Estrogènes (28 jours) : o Voie transdermique - patchs Estradot® 100, 2 patch simultanés à changer 2 fois/semaine) - en 1re intention. o La voie per os est réservée aux patientes qui refusent ou ont une réponse insuffisante lors de l’emploi de la voie transdermique.
- Traitement progestatif (5-10 jours à la fin de la thérapie E2) o Utrogestan ® 200 mg 1x/jour par voie vaginale (concentrations tissulaires élevées et possède une efficacité prouvée).
- Antibiothérapie : on ne retrouve aucune efficacité de leur administration au cours de gestes endoutérins sur la prévention des synéchies.
- Hystéroscopie de contrôle à 2 mois, en consultation externe +++ : diagnostic de récidive, permet de lever les synéchies en cours de formation.
