T2D

Question 1

Vad är diabetes?

• Nämn de olika värdena (4 sätt)

Answer 1

o Konfirmera med ytterligare ett prov (ex 7 + 48), dock gör man inte om glukosbelastning

Question 2

Vad är prediabetes?

• Nämn de olika värdena
  Ska de ha läkemedel?

Answer 2

• Nedsatt glukostolerans vanligast
  o > 8,9 kapillärt men < 12,2
• Brukar inte få LM, förändra levnadsvanor!

Question 3

Incidens gällande T1D och T2D?

Answer 3

Incidens faktiskt densamma för T1D under hela livet

• T2D ökar förstås, högst topp kring 80

Question 4

Utveckling av T2D

Vad händer avssende insulinresistens, hepatisk glukosproduktion, insulinnivå, beta-cellsfunktion, postprandiell glukos och HbA1c?

Answer 4

Question 5

Komplikationer till T2D

Kan sammanfattas med?

Answer 5

• Hjärt/kärl (dubblerad risk för hjärtinfarkt)

Question 6

Värdet av multifaktoriell intervention vid T2D, vilka 4 områden ska vi fokusera på?

Answer 6

• Förändring av levnadsvanor
• Glykemisk kontroll
• Lipidkontroll
• Blodtryckskontroll

Bilden visar: grön linje= där alla fyra områden behandlats jämfört konventionell behandling

Question 7

Stavros 63 år

• Äger pizzeria, T2D sedan 6 år tillbaka
• Metformin 1 g x 2 + glimepirid 1 mg x 1, enalapril 20 mg 1x1
• BMI 34, HbA1c 56
• Förmaksflimmer och Q-vågor på EKG

Vilka läkemedel bör sättas in?

Answer 7

o NOAK
o Statiner i högdos (ska ner under 1,8 eller tom 1,4) + ev ezetimib för att nå målvärde
o Thiaziddiuretika eller amlodipin som tillägg till tidigare blodtryckssänkare eftersom fortsatt hypertension
o Sannolikt SGLT2-hämmare eller möjligen GLP-1RA

Question 8

Multifaktoriell behandling vid typ 2-diabetes

• Blodtryck
• Blodfetter
• Blodsocker
• Levnadsvanor

Gradera hur lätt ovan är att åtgärda

Answer 8

• Blodtryck Lätt
• Blodfetter Oftast lätt
• Blodsocker Svårt
• Levnadsvanor Svårt/omöjligt

Question 9

Förändring av levnadsvanor – ett regelbundet motivationsarbete!

Vilka 3-4 saker ska vi fokusera på?

Answer 9

• Rökstopp (även alokohol)!
• Regelbunden fysisk aktivitet
• Minskat kaloriintag (inte vid normalvikt, men de flesta är överviktiga förstås), Medelhavskost

Question 10

Blodtrycksmål vid diabetes (systoliska är det viktigaste)?

Answer 10

• <140/90 mm Hg, helst <130/80 mm

Question 11

Lipidbehandling – ”Fire & forget…”

• Måldoser och läkemedel vid olika grader av risk? Om blodfetter ökar då?

Answer 11

o Vid hög risk Rosuvastatin 10 mg 1x1 (målbild LDL <1,8)
o Atorvastatin 80 mg x 1 vid mycket hög risk alt Rosuvastatin 40 mg 1x1 (målbild <1,4)
o Tillägg av Ezetemib v.b

Skulle blodfetter öka under tiden för behandling har patienten troligtvis slutat ta LM

Question 12

Metformin – förstahandsvalet vid typ 2-diabetes vid diagnos!

Verkningsmekanism? Fördel? Dos? Risk?

Answer 12

• Minskad glukosnybildning i levern och ökat glukosupptag i muskel
• Ingen viktuppgång eller risk för hypoglykemier
• Linjär dos-respons kurva upp till 2000 mg (1g x 2)
  o Titrera upp långsamt för att undvika biverkningar från 500 mg
  o 3000 mg okej men ger inte så mkt extra jämfört 2000 mg
• Risk för laktatacidos pga ackumulering, kontraindicerat vid;
  o Leverinsufficiens
  o Nedsatt njurfunktion GFR<30 (halverad dos vid 45 ml/min), risken för ackumulering ökar. Metformin i sig självt är dock inte nefrotoxiskt
  o Kardiell svikt
  o Alkoholism
  o Men framför allt vid alla dehydreringstillstånd! Plötsliga kräkningar, influensa etc låt bli metforminet för att undvika utveckla laktacidos

Question 13

Vad har vi att erbjuda för LM vid T2D när metformin inte räcker (5-6)?

Answer 13

• SU (sulfonurea)
• DPP4-hämmare
• GLP1-RA
• SGLT2-hämmare
• (akarbos, pioglitazon)
• Insulin (human - analoger, kort - långverkande, mix etc)

Question 14

• Ökar insulininsöndringen genom att stimulera betacellerna
• Flack dos-respons kurva – högre doser undvikas! Ingen mening att öka antalet doseringstillfällen
• Hypoglykemier (ökad risk vid högre dos)
• Viktuppgång ca 2-3 kg

Vad beskrivs?

Answer 14

SU (Sulfonylurea) (Glimepirid)

Question 15

Vad är bra glykemisk kontroll?

Answer 15

• <50 mmol/mol första åren hos yngre men kan justeras både uppåt och neråt
• 53–69 mmol/mol vid längre duration, hypoglykemier, biologisk ålder > 80 år
  o Kan behöva accepteras för att undvika hypoglykemier

Question 16

Normal renal glukosutsöndring

Verkningsmekanism för SGLT2-hämmare?
För- och nackdelar?

Nämn en indikation till för preparatet

Answer 16

• Kissar ut sockret
• 90 tas upp i proximala tubuli, 10 % i distala. Hämmaren binder till transportören
  o Upp till 70 gram socker/dygn kan kissas ut, viktigt tänka till vid sticka som visar socker i urin (använder patienten detta LM!?)
• HbA1c-sänkande effekt jämförbar med övriga perorala diabetesläkemedel, Inga hypoglykemier, 2-3 kg viktnedgång
• Dokumenterat CVD-skydd oberoende av den glykemiska kontrollen!
• Genitala svampinfektioner (ej skäl att avbryta behandling, vid recidiv ev sätt ut)
• Ökad urinproduktion: 375 ml/dag, ökad förekomst av diabetesketoacidos

Ytterligare indikatoner: hjärtsvikt, kronisk njursjukdom (Forxiga)

Question 17

En budgetlösning för användande av SGLT2-hämmare… berätta
Också, hur tänka kring eGFR?

Answer 17

• Ersätt morgontabletten metformin med Synjardy® 1000/12.5 mg. Behåll kvällsdosen Metformin. 8 kr/dag istället för 15 daler
• Vid eGFR < 45, sätt ut kvällsdosen Metformin
• Vid eGFR < 30, sätt ut Synjardy® också

Question 18

Verkningsmekanism för inkretinbaserade läkemedel?

Answer 18

• Vid kolhydrat, frisätts GLP-1, tarmpeptid som har blodsockersänkande effekt (liknar glukagon men till sin funktion motsatt effekt) då den stimulerar frisättning av insulin och minskar frisättning av glukagoner (ger minskad hepatisk glukosproduktion). Ökar mättnadskänsla + långsammare ventrikeltömmning. Minskar p-glukos.
• DPP-4 hämmar ovan enzym. Därför finns DPP-4-hämmare (vi hämmar hämmaren)

Question 19

Skillnad på GLP-1 receptoragonist och GLP-1-analog?

Answer 19

Syntetiskt GLP-1-receptoragonist (okänslig för DPP-hämmare)

GLP-1-analog finns också (Liraglutid), är mkt likt kroppens

Question 20

o Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Alogliptin, Linagliptin
o Liten risk för hypoglykemier
o Per oral administration
o Viktneutrala
o Biverkningsfria?? Japp typ
o INGET CVD-skydd!

Vilken läkemedelssubstans är ovan?

Answer 20

• DPP-4 hämmare

Question 21

o Exenatid, Liraglutid, Lixisenatid, Dulaglutid, Albiglutid, Semaglutid
o Liten risk för hypoglykemier
o Parenteral administration, gäller ej semaglutid!
o Viktnedgång!!!
o Illamående initialt
o Dokumenterat CVD-skydd förlira-, semaglutid albiglutid, dulaglutid

Vilken läkemedelssubstans är ovan?

Answer 21

• GLP-1 receptoragonister

(GLP-1-analog = Liraglutid)

Question 22

Högdoserade GLP-1 RA = obesitasläkemedel!

• Exempelvis liraglutid och semaglutid

Vilka kan alltså ha hjälpa av ovan?

Answer 22

Feta

Question 23

Obesitas

• Läkemedel: Fyra receptbelagda läkemedel

Ge iaf tre exempel

Answer 23

o Orlistat (Xenical) omfattas av läkemedelsförmånen
o **Bupropion/naltrexon **(Mysimba)
o Liraglutid (Saxenda) 3,0 mg en gång dagligen (på väg ut från marknad)
o Semaglutid (Wegovy) 2,4 mg semaglutid en gång per vecka (blir mer populär)

Question 24

Kan man bota typ 2-diabetes med gastric bypass eller uttalad viktnedgång?

Answer 24

• Bättre att prata om remission (3 mån med normalt glukosvärde utan farmakologisk behandling)

Question 25

* Har blivit ett något lägre prioriterat alternativ i takt med tillkomsten av nya klasser av diabetesläkemedel * Kan kombineras med alla andra diabetesläkemedel (möjligen undantag sulfonylurea) o Bägge kan ge hypoglykemier * Viktigt alternativ vid typ 1-liknande sjukdom och primär insulinbrist * Typ 1-diabetes kan debutera när som helst i livet! Vad beskrivs?

Answer 25

Insulin vid typ 2-diabetes

Question 26

Asta, 84 år * T2D och Alzheimers, boendes på sjukhem. Senaste året avtacklad, insulinbehandling. Trött. Roparbeteende på natten * Nu magerlagd, BMI 17, rullstolsburen. BT 110/60, Lab: HbA1c 43, GFR 33, p-glukos 5-7 förmiddag. * Läkemedel * Åtgärd o En dygnsprogfil av blodsocker kontrolleras och befinns vara 2,1 kl 02:30. o All diabetes-LM sätts ut. Patienten blir mindre orolig. Efter 3 månader HbA1c 51. Så vad är viktigt att ta? Vad är viktigt att överväga hos de mest sjuka äldre (MSÄ)?

Answer 26

Blodsocker För gruppen mest sjuka äldre (MSÄ) är det extra viktigt att ta ställning till om rekommendationerna av glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta.

Question 27

Resultat från studie i äldreboende * Överbehandling hos äldre med diabetes i särskilt boende är vanligt Det går att minska/sätta ut diabetesläkemedel utan påvisade negativa konsekvenser hos äldre patienter i SÄBO med typ 2-diabetes om?

Answer 27

o Målet för glukoskontroll inte är kardiovaskulär prevention o HbA1c < 52 mmol/mol

Question 28

Du blir kontaktad av ssk på SÄBO som meddelar att en boende har p-glukos 19 mmol/l. * Är opåverkad. Vad svarar du?

Answer 28

o Om känd T2D, ska det sällan leda till insats. Hänvisa till ordinarie doktor. OM 25+ kan man väl tänka på fjuttdos eller så.

Question 29

Take home message * Multifaktoriell riskfaktorkontroll är grunden för behandling vid typ 2-diabetes * **?** och **?** har visat skyddande effekt mot kardiovaskulär sjukdom * **?**-hämmarnas effekt omfattar även hjärt- och njursvikt och sker oberoende av den glykemiska kontrollen och även hos individer utan diabetes * **?** kan användas som obesitasläkemedel

Answer 29

SGLT2-hämmare GLP-1-RA SGLT2 GLP1-RA

Question 30

**Kolhydraträkning** * 500 regel används till måltider utom till frukost. 500/total dygnsdos av insulin anger hur många gram kolhydrater 1 E insulin tar hand om 350 (eller 320) regel används till frukost 350/total dygnsdos av insulin anger hur många gram kolhydrater 1 E insulin tar hand om 100 regel används för att korrigera höga glukos, målvärde glukos är 4-6 före måltid och 4-8 efter måltid. 100/total dygnsdos av insulin anger med hur många mmol 1 E insulin sänker glukos oberoende av kolhydrater Exempel hos person med 20 E basinsulin och 30 E direktverkande insulin = 50 E insulin/dygn Om frukostens kolhydratinnehåll är 60 gram ge hur många enheter? Om blodsockret före frukost är 12 mmol/L, ge hur många enheter? Total dos frukostinsulin?

Answer 30

På frukost 350 regeln: 350/50 = 7 Dosera 1 E insulin per 7 g kolhydrater i måltiden. Om frukostens kolhydratinnehåll är 60 gram ge 60/7 = 8,5 E Om blodsockret före frukost är 12 mmol/L 100 regeln 100/50 = 2 säger att 1 E sänker glukos med 2 mmol Lägg till 3 E insulin för att sänka från 12 mmol/L till 6 mmol/L Total dos frukostinsulin blir denna morgon 8,5 E + 3 E = 11,5 E