1
Q
Qual a interferencia da midia no TDAH ?
A
- Mídia por vezes dificulta reconhecimento público do TDAH e seu potencial do tratamento médico.
- 55% dos pais hesitam em usar a medicação com base em informações da imprensa leiga.
2
Q
Qual a prevalencia do TDAH ?
A
- Meninos > Meninas
Perfil dos sintomas (TDA)
Comorbidade (meninos mais TOD e TC são mais encaminhados)
- Transtorno mental isolado mais comum na infância!
- Estudos americanos: 2,5% a 7%;
- Brasil: 5,8% de escolares de 12 a 14 anos de idade;
- Mundialmente: Crianças: 6,5%; Adolescentes: 2,7%. Prevalência agregada: 5,3% mais recente meta-análise.
3
Q
TDAH modismo ?
A
- Prevalência estável nas últimas 3 décadas!
- Não secundário a: fatores culturais, modo como os pais educam os filhos, super-diagnóstico.
- A estabilidade das taxas de prevalência estimadas por procedimentos diagnósticos padronizados ao longo do
tempo indica que um aumento potencial de pressão cultural ou expectativas sociais sobre as crianças tem não levou a um aumento de casos reais de TDAH nas últimas três décadas. - Brasil é o segundo pais que mais prescreve e encaminha.
4
Q
Qual a etiologia de TDAH ?
A
- Sindrome heterogenea com etiologia multifatorial
- Multiplos fatores de risco geneticos e ambientais de efeito reduzido
- Não ha mutação
5
Q
Quais os fatores geneticos relacionados ao TDAH ?
A
Herdabilidade de 80%
- Crianças com pais TDAH: 2-8 vezes maior risco;
- Risco em familiares biológicos maior que adotivos;
- Herdabilidade alta! ~80% da variabilidade encontrada pelo diagnóstico se deve a fatores genéticos;
- Estudos de variações no número de cópias que têm relação com TDAH;
- Meta-analise (>20.000 casos) - 12 polimorfismos em LOCI diferentes aumentam o risco de TDAH em até 5 vezes.
6
Q
Quais fatores ambientais estão relacionados ao TDAH ?
A
- Adversidades pré- peri e pós parto aumentam risco
- Sugere-se que adversidades pré (tabagismo, estresse materno), peri (baixo peso ao nascer, prematuridade) e
pós (chumbo, dieta, maus-tratos) aumentam o risco de TDAH; - Limitações metodológicas impedem a identificação de um fator ambiental ser um risco independente!
- Exemplo: Tabagismo na gestação x Alta correlação entre tabagismo e TDAH materno. Ou seja, será que os
fatores ambientais não estão correlacionados com a genética?
7
Q
Como é feito o diagnsotico de TDAH ?
A
O diagnóstico de TDAH é clínico. Porém existem pontos importantes a serem seguidos na investigação.
- Entrevistar pais/cuidadores/familiares/escola/trabalho
- Avaliação do paciente no consultorio
- Avaliação do paciente no consultório.
* Consenso do NIMH identificou a falta de contato entre o médico e a escola como a principal dificuldade na
avaliação e tratamento no TDAH em crianças e adolescentes.
* Os sintomas precisam ser generalizados - necessidade de múltiplos informantes!
8
Q
Quais são os criterios estabelecidos pelo DSM 5 ?
A
- CRITÉRIO A: Sintomas avaliados por anamnese (e ponto corte de escalas);
- CRITÉRIO B: Alguns dos sintomas devem estar presentes antes dos 12 anos de idade causando impacto
funcionamento; - CRITÉRIO C: Problemas causados pelos sintomas em pelo menos 2 contextos diferentes (por ex., na escola, no
trabalho, em casa); - CRITÉRIO D: Problemas causados pelos sintomas evidentes na vida escolar/trabalho, social ou familiar;
- CRITÉRIO E: Se existe um outro transtorno, os sintomas não podem ser atribuídos exclusivamente a ele.
9
Q
Os criterios para diagnostico do paciente são quantos ?
A
Temos 9 criterios para desatenção e 9 criterios para hiperatividade e impulsividade.
6 sintomas em pelo menos uma das tabelas
- Ponto de corte para TDAH na pediatria: 6/9 sintomas de desatenção e/ou n 6/9 sintomas de hiperatividade;
- Ponto de corte para TDAH no adulto: 5/9 sintomas de desatenção e/ou n 5/9 sintomas de hiperatividade.
para diagnóstico de TDAH (critério A), deve ter pelo menos 6 sintomas na criança e 5 no adulto em
uma das listas (desatenção/hiperatividade). Não vale se tiver 4 de uma lista e 2 de outra, por exemplo.
10
Q
Quais são os criterios relacionados a desatenção?
A
- Frequentemente falha em dar muita atenção aos detalhes e comete erros por descuido
- Frequentemente tem dificuldade em manter a atenlçao em tarefas ou brincadeiras
- Frequentemente parece não ouvir quando falado diretamente
- Frequentemente não segue as instruções e pode não conseguir terminar as tarefas
- Frequentemente tem dificuldade em organizar tarefas e atividades
- Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental continuo
- Frequentemente perde coisas necessarias para tarefas ou atividades
- Muitas vezes é facilmente distraido
- É frequentemente esquecidos nas atividades diarias
11
Q
Quais os criterios relacionados a hiperatividade e impulsividade?
A
- Frequentementes mexe ou bate nas mçaos ou pés ou se controce no assento
- Frequentemente abandona o assento em situações em que se espera que mpermaneça no assento
- Frequentemente corre ou escala em situações em que é inapropriado
- Frequentemente incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer silenciosamente
- Frequentemente está “em movimento”, agindo como se estivesse “acionando por um motor”
- Frequentemente fala excessivamente
- Muitas vezes deixa escapar a respsta antes que uma pergunta seja concluida
- Frequentemente tem dificuldade em esperar sua vez
- Frequentemente interrompe ou se intromete na conversa dos outros.
12
Q
Quais seriam escalas complementares para o TDAH ?
A
- SNAP-IV
- Conners
- Úteis para avaliar sintomas em diferentes ambientes;
- Úteis para monitorar tratamento;
- Não suficientes para o diagnóstico TDAH (só medem critério A)!
13
Q
Como avaliamos a escala SNAP-IV
A
É dividida em nem um pouco, só um pouco, bastante, demais.
1) Se existem pelo menos 6 itens marcados como “BASTANTE” ou “DEMAIS” de 1 a 9 = existem mais sintomas
de desatenção que o esperado numa criança ou adolescente.
2) Se existem pelo menos 6 itens marcados como “BASTANTE” ou “DEMAIS” de 10 a 18 = existem mais
sintomas de hiperatividade e impulsividade que o esperado numa criança ou adolescente.
O questionario SNAP-IV é util para avaliar apenas o primeiro dos criterios para se fazer o diagnostico.
14
Q
Para que servem os testes Neuropsicologicos ?
Stroop, wisconsin, WISC/WAS
A
- Úteis para avaliar déficits específicos.
- Úteis para diagnóstico diferencial (descartar DI e TA).
Stroop: usado para medir atenção. Ele aproveita da nossa capacidade de ler palavras de forma mais rápida e automática do que nomear cores. O mecanismo cognitivo envolvido nessa tarefa é chamado atenção dirigida: é preciso administrar a atenção, inibir ou interromper uma resposta para dizer ou fazer outra coisa. É um teste que, apesar de não ser diagnostico, fornece dados sobre a capacidade atencional.
15
Q
Avaliações complementares fundamentais na investigação do TDAH
A
- Sono
- Capacidade auditiva
- Capacidade visual
- Avaliação neurologica
Sempre pensar nas seguintes avaliações para excluir outras questões além de TDAH:
16
Q
Podemos resumir o diagnostico em 6 pontos, quais sao eles ?
A
- A avaliação diagnóstica deve envolver múltiplas fontes de informação clínica.
- Pelo menos 6 (TDAH pediátrico) ou 5 (TDAH adulto) dos sintomas de desatenção e/ou hiperatividade presentes.
- Sintomas presentes antes dos 12 anos de idade.
- Comprometimento clinicamente significativo e em pelo menos 2 contextos.
- Neuroimagem ainda não válida para diagnóstico.
- Exames complementares – reforçadores, exclusão de outras patologias, pesquisa.
17
Q
Em cada idade temos diferença nos criterios avaliados.
Na desatenção quais as diferenças de acordo com a idade ?
A
- Pré-escolar: sequências de jogos curtas (< 3 min), deixa as atividades incompletas, parece não ouvir;
- Escola primária: Atividades breves (< 10min), mudanças prematuras de atividade, esquecido, desorganizado,
distraído; - Adolescência: menos persistência do que seus pares (< 30 min), falta de foco nos detalhes de uma tarefa, falta
de planejamento; - Adulto: detalhes não concluídos, compromissos esquecidos, acidentes.
18
Q
Na hiperatividade quais as diferenças com relação a idade ?
A
- Pré-escolar: agitação (redemoinho de vento);
- Escola primária: inquieto, quando a calma é esperada;
- Adolescência: inquieto;
- Adulto: sensações subjetivas de inquietação.
19
Q
Na impulsividade qual a diferença com relação as idades ?
A
- Pré-escolar: não escuta, sem senso de perigo;
- Escola primária: age fora da hora, interrompe, respostas precipitadas; Quebra regras na impulsividade;
Intromissão com os pares, acidentes. - Adolescência: baixo controle, dificuldade de avaliar riscos, imprudente;
- Adulto: acidentes, tomadas de decisão prematura e imprudente, impaciência.
20
Q
Como observamos o desenvolvimento em um paciente com TDAH ?
A
- Na primeira infância excessiva atividade motora.
- Desatenção - mais frequentemente identificada no início do ensino fundamental quando se aumenta a
demanda escolar. - Sintomas de hiperatividade motora tornam-se menos evidentes na adolescência e no adulto jovem.
- Sintomas que normalmente persistem: falta de atenção, inquietação, planejamento pobre e impulsividade.
21
Q
Quais são aspectos clinicos importantes do quadro clinico de TDAH ?
A
- Raramente um paciente apresenta o mesmo nível de disfunção em todos os contextos ou dentro de um mesmo
contexto em todos os momentos. - Sintomas podem ser mínimos ou estarem ausentes quando a pessoa se encontra: numa situação bem
estruturada, num contexto novo, envolvida em atividade especialmente interessante ou estimulante ou numa
situação a dois.
22
Q
Quais os subtipos de TDAH ?
A
- Predominio de desatenção
- predominio de hiperatividade/impulsividade
- Combinado
23
Q
Como classificamos a severidade do TDAH na avaliação clinica ?
A
- Leve – “Poucos sintomas, se algum, estão presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, e os
sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento social ou professional”. - Moderado;
- Grave – prejuízo acentuado.
24
Q
Como é o curso do TDAH durante a vida?
A
- Persistência para jovens-adultos: 15% presença do TDAH completa e 40-60% casos em remissão parcial.
- Maior risco de persistência: sintomas mais graves e TDAH tipo combinado.
25
Quais os problemas para os paciente com TDAH que não foram tratados ?
* Crianças com TDAH não tratado podem ficar para trás na escola e ter problemas com amizades.
* O TDAH não tratado pode aumentar a tensão entre pais e filhos.
* Adolescentes com TDAH estão em maior risco de acidentes de trânsito.
* Adultos com TDAH não tratado têm taxas mais altas de divórcio, perda de emprego e acidentes graves em
comparação com a população em geral.
26
Quais as principais consequencias do TDAH ?
* Baixo desempenho escolar/profissional.
* Dificuldade de relacionamento pares.
* Dificuldade de relacionamento familiar.
* Interferência no desenvolvimento educacional e social.
* Baixa autoestima.
* Predisposição a outros distúrbios psiquiátricos.
27
Temos comorbdades com o TDAH ?
* Tiques
* T. de conduta
* T. ansiosos
* T. desafiador de oposição
* T. do humor
## Footnote
Maioria dos pacientes com TDAH tem comorbidades (70%). TOD e transtornos ansiosos são os mais frequentes.
28
Como é feito o tratamento do TDAH ?
1. Psicoeducação
2. Terapia comportamental
3. Farmacoterapia
29
Quando usamos a terapia comportamental ?
o Pré-escolares;
o Intervenção inicial casos leves;
o Casos que não preenchem critérios DSM-V;
o Discordância pais e escola;
o Famílias que rejeitam uso de medicação;
o Intervenção combinada casos moderados ou graves.
## Footnote
* Eficaz, mas tamanho de efeito menor que medicação;
* Tratamento de 1a linha em crianças mais novas ou casos mais leves (não medicamos crianças abaixo de 6 anos);
* A força da evidência para o treinamento comportamental dos pais como a intervenção de primeira linha para
melhorar o comportamento entre pré-escolares em risco de TDAH é alta, enquanto a força da evidência para o
metilfenidato é baixa;
30
Exemplos de terapia comportamental que podem ser aplicadas pelos pais e professores
o Manter rotina diária;
o Reduzir distrações;
o Prover locais específicos e lógicos para a criança manter brinquedos, roupas, tarefas...
o Quebra de atividades em partes menores;
o Estabelecer pequenos/tangíveis objetivos;
o Usar charts e checklists (criança “on task”);
o Limitar opções;
o Achar atividades que a criança consegue ter sucesso (esportes, hobbies);
o Usar “calm discipline”: não gritar, não comparar, não deixar de castigo;
31
Como é feita a psicoeducação - intervenção na escola ?
* Sala de aula bem estruturada e com poucos alunos.
* Rotinas consistentes, ambiente previsíveis.
* Tarefas não demasiadamente longas e explicadas passo a passo.
* Local onde se sentar com menor probabilidade de se distrair.
* Atendimento individualizado na medida do possível;
* Reforço (ex: lacunas aprendizado pelo dg. tardio).
32
Qual o medicamento de primeira escolha ?
Metilfenidato (Ritalina)
## Footnote
Metilfenidato (Ritalina): 1a escolha. Bloqueia os transportadores DA e NE (dopamina e noradrenalina) no neurônio pré-sináptico, inibindo assim a recaptação e resultando em aumento nas concentrações sinápticas
desses neurotransmissores;
* Anfetaminas: estimulam a liberação de DA e em menor grau de NE, de sítios pré-sinápticos. Têm efeitos
secundários na inibição da recaptação de DA.
- Tanto o Metilfenidato e Anfetaminas aumentam a dopamina e a noradrenalina, mas por mecanismos
diferentes. O metilfenidato bloqueia o transportador desses neurotransmissores e as Anfetaminas
estimulam a sua liberação.
33
Como dividimos os medicamentos usados no TDAH ?
* estimulantes
* Não estimulantes
## Footnote
-Estimulantes: Metilfenidato, Dexmetilfenidato, Dextroanfetamina, Sais mistos de anfetamina;
-Não estimulantes: Atomoxetina, Clonidina e guanfacina, Modafinil, Bupropiona (3a linha de tratamento).
34
Quais os efeitos colaterais dos psicoestimulantes ?
* Insônia inicial;
* Diminuição no apetite, perda de peso;
* Dor abdominal, N/V;
* Cefaléia;
* Sede;
* Palpitações;
* Aumento relativamente pequeno em FC (~3-10 bpm);
* Aumento relativamente pequeno em PA: PAS (~3-8 mmHg) e PAD (~2-14mmHg).
* Ansiedade;
* Retirada social diminui espontaneidade;
* Atividade, agressividade, irritabilidade, disforia (diferenciar se em Cmax ou “wear-off”);
* Tiques;
* Leucopenia, trombocitopenia, anemia (muito rara) – pedir hemograma se uso de psicoestimulantes;
* Alteração no crescimento:
## Footnote
* Alteração no crescimento:
o Parece estar associado a uma redução dose-dependente do apetite e nas expectativas de peso e altura.
o Uso consistente ao logo da infância e adolescência associado com redução de 2cm na altura final.
o Monitorar parâmetros durante todo o tratamento!
35
Quais as contraindicações para psicoestimulantes ?
* Problemas cardíacos graves (por exemplo, arritmias significativas);
* Hipertireoidismo;
* Glaucoma;
* Psicose;
* Hipersensibilidade ao medicamento;
* Gravidez;
## Footnote
Estimulantes não são contraindicados em individuos com disturbios convulsivos, TEA o sindrome de tourette, mas seu uso nesses contextos deve ser cauteloso.
36
Quais os medicamentos não psicoestimulantes usados ?
## Footnote
Menos eficaz, mais efeitos colaterais, tente apenas quando os estimulantes não estiverem disponiveis, não tolerado ou não apropriado
* Atomoxetina
* Clonidina
* Imipramina
## Footnote
* Atomoxetina;
o Inibidor seletivo recaptação de noradrenalina com agonismo indireto sobre a dopamina.
o Boa opção se: Tiques; Ansiedade; Abuso de substâncias.
o Efeitos colaterais: GI, aumento PA e FC, hepatotoxicidade, suicidalidade.
o FDA aprovada desde 2003 / ANVISA: proscrita.
o Disponível no Brasil por importação.
o Strattera: 10, 18, 25, 40 e 60mg – 1x/dia.
* Clonidina:
o Dose inicial 0,1mg ao deitar-se;
o Adicione a dose da manhã após 3-7 dias, depois a dose do meio-dia após 3-7 dias;
o Aumenta em 0,05-0,1 mg, máx. 0,4 mg.
* Imipramina:
o 2-3 vezes/dia; 1-4mg/kg/dia;
o Taxa de resposta de 30-50% em 10 estudos;
o ECG recomendado antes do tratamento (cardiotoxicidade).
Psiquiatria
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