1
Q
La thyroid provient d’ou?
A
Thyroïde provient de l’entoblaste.
- bourgeon qui se forme à partir du plancher du pharynx (foramen cecum) et descend antérieurement à la trachée puis bifurque de chaque côté formant les lobes thyroïdiens
2
Q
Dysgenèse thyroïdienne (embryogenèse anormale):
– Agénésie thyroïdienne
– Hypogénésie thyroïdienne
– Thyroïde ectopique
– Thyroïde linguale
– Kyste thyréoglosse (ligne médiane)
A
– Agénésie thyroïdienne: ø thyroïde
– Hypogénésie thyroïdienne: moins formé
– Thyroïde ectopique: pas à la bonne place
– Thyroïde linguale: thyroïde a/n langue
– Kyste thyréoglosse (ligne médiane)
3
Q
La thyroid a combien de veines et d’artère
A
3 veines et 2 artères
4
Q
nerf récurent laryngés endommagé lors d’une chx =
A
voie étrange ou les corde vocales ne peuvent plus s’ouvrir
5
Q
3 étapes de l’examen de la thyroïde
A
- observation
- palpation
- auscultation (++++ vascularisé donc peut entendre souffle)
6
Q
2 types de cellules de la thyroïde
A
- cellules folliculaires: forment des follicules thyroïdiens
- cellules C: sont disposé entre follicules
7
Q
sécrétion des ¢ folliculaires
A
- T4 et T3
- thyroglobuline
- colloide: amalgame de thyroglobuline
8
Q
C’est quoi la thyroglobuline?
A
Protéine qui emmagasine l’iode
9
Q
les 2 précurseurs des hormones thyroïdiennes
A
- DIT
- MIT
10
Q
étapes de la synthèse des hormones thyroïdiennes (6)
A
- 1-Captation de l’iode
- 2-Organification de l’iode
- 3-Iodination des tyrosines
- 4-Couplage des tyrosines iodées
- 5-Libération du T4 et T3
- 6-Récupération de l’iode
11
Q
distinguer T3 et T4
A
T4:
– Hormone moins puissante que la T3
– 100% provient de la thyroïde
T3:
– Hormone beaucoup plus puissante que la T4
– 85% provient de la périphérie (T4→T3)
– 15% provient de la thyroïde
12
Q
S’il y a un problème à l’une des étapes de la synthèse des hormones thyroïdiennes _____?
A
un problème d’hypothyroïdie surviendra
13
Q
Dysgenèse thyroïdienne vs Dyshormogénèse
A
- Dysgenèse thyroïdienne:
– Anomalies de l’embryogenèse de la thyroïde - Dyshormogénèse:
– Anomalies de la synthèse des hormones thyroïdiennes
14
Q
sources d’iode
A
- Peu d’iode dans la nature
- Ajout d’iode dans l’alimentation chez les Occidentaux→sel iodé
- Produits de contraste utilisés en radiologie
- Quelques médicaments contiennent de l’iode
(amiodarone) - Produits naturels
15
Q
thyroïde normale:
- déficit en iode
- surplus iode
- surplus soudain iode
A
- déficit en iode: captation augmenté de l’iode
- surplus iode: captation diminué
- surplus soudain iode: effet Wolff-Chaikoff
16
Q
effet Wolff-Chaikoff
A
– Effet qui permet d’éviter la formation d’hormones
thyroïdiennes en excès (contre hyperthyroïdie)
– diminution Captation et Organification de l’iode
– Effet transitoire (2-4 semaines) : phénomène d’échappement (escape): Reprise de la synthèse de T4/T3
17
Q
thyroïde anormale:
- déficit en iode
- surplus iode
- surplus soudain iode
A
- déficit en iode: hypothyroïdie
- surplus iode: hyperthyroïdie
- surplus soudain iode: hypo/hyperthyroïdie
18
Q
Iode induisant l’hypothyroïdie chez thyroïde anormale
A
– Surplus d’iode→Effet Wolff-Chaikoff mais effet n’est pas transitoire, le phénomène d’échappement ne se fait pas normalement→ d’où hypothyroïdie
– Par exemple: Thyroïdite d’Hashimoto
19
Q
Iode induisant la thyrotoxicose chez thyroïde anormale
A
– La thyroïde est avide d’iode d’où thyrotoxicose
– Par exemple:
* Graves
* Goitre multinodulaire
* Nodule autonome (=nodule chaud)
* Goitre par déficit en iode
20
Q
V/F: les hormones thyroïdiennes sont solubles dans l’eau
A
Faux, elles ont besoin de protéines de transport
21
Q
protéines transporteuses
A
– Thyroxine-binding globulin (TBG) (+ importante)
– Transthyrétine (thyroxine-binding prealbumin)
– Albumine
22
Q
- hypothalamus =
- hypophyse =
- thyroïde =
A
- hypothalamus = TRH
- hypophyse = TSH
- thyroïde = T3 et T4
23
Q
axe thyroïdien
A
- Régulation très serrée
- T3→rôle prédominant dans la rétroaction
- TRH→Stimule la prolactine
24
Q
TSH basse = ?
TSH haute = ?
A
TSH basse = hyperthyroïdie
TSH haute = hypothyroïdie
25
On recherche le plus souvent une maladie thyroïdienne primaire
TSH
* Normale= ?
* Élevée= ?
* Basse = ?
TSH:
* Normale→Habituellement, pas de dysthyroïdie
* Élevée→Hypothyroïdie primaire (T4 bas)
* Basse→Hyperthyroïdie primaire (T4 élevé)
26
TBG augmenté par?
– augmentation familiale (génétique)
– Estrogènes (grossesse, contraceptifs oraux)
– Hépatite
27
TBG diminué par?
– diminution familiale (génétique)
– Androgènes
– Cirrhose
– Syndrome néphrotique
28
le mesure de la TSH est non-fiable quand?
- Non fiable dans l’hypothyroïdie d’origine centrale ou secondaire (hypophyse- hypothalamus)
- Test le plus fiable dans les maladies thyroïdiennes primaires
29
On recherche une maladie thyroïdienne d’origine centrale
TSH
* Normale= ?
NORMALE= N’exclut ni une hyperthyroïdie ni une hypothyroïdie
– TSH normale + T4 élevée = Hyperthyroïdie d’origine centrale
– TSH normale + T4 basse = Hypothyroïdie d’origine centrale
« TSH anormalement normale »
30
On recherche une maladie thyroïdienne d’origine centrale
TSH
* élevé = ?
* basse = ?
- élevé = Si TSH légèrement élevée avec une T4
légèrement élevée: hyperthyroïdie d’origine centrale
- basse = Si TSH basse avec T4 basse: hypothyroïdie d’origine centrale
31
T4 élevé
- TSH basse = ?
- TSH non-basse (normale ou peu élevé) = ?
- TSH basse = hyperthyroïdie d’origine primaire
- TSH non-basse (normale ou peu élevé) = hyperthyroïdie d’origine centrale
32
T4 basse
- TSH basse = ?
- TSH non-basse (normale ou peu élevé) = ?
- TSH basse = hypothyroïdie d’origine primaire
- TSH non-basse (normale ou peu élevé) = hypothyroïdie d’origine centrale
33
Interpréter les tests de thyroïde
1. Regarder la TSH en premier
– Se demander logiquement où devrait se trouver la T4 si l’hypophyse était normale.
– Si la T4 ne va pas avec votre évaluation, il y a un problème d’hypophyse
34
La TSH est élevée:
La T4 devrait être basse
– Si la T4 est basse = hypothyroïdie primaire
– Si la T4 est haute = hyperthyroïdie centrale
35
La TSH est normale:
La T4 devrait être normale
– Si la T4 est normale = Axe thyroïdien normal
– Si la T4 est basse = hypothyroïdie centrale
– Si la T4 est haute = hyperthyroïdie centrale
36
anticorps
* Anticorps anti-TPO (anti-peroxidase)
* Anticorps anti-Thyroglobuline
* Anticorps anti-récepteur de la TSH (TRab)
37
Anticorps anti-TPO
→Ralentissent/détruisent la thyroïde (nous mets en hypo)
→Thyroïdite d’Hashimoto (autoimmune)
38
Anticorps anti-Thyroglobuline
→Affectent la mesure de la thyroglobuline
→Problème dans le suivi des cancers différentiés
39
Anticorps anti-récepteur de la TSH
→Stimulent la thyroïde
→Maladie de Graves (TRab seulement dans la maladie de Graves)
TRab --> stimule récepteurs thyroïde --> stimule formation hormones thyroïdiennes --> libération en masse T3 et T4 --> TSH basse
40
la mesure de la thyroglobuline est utile quand?
– Cancers différentiés de la thyroïde
* Si élevée = signe probable de récidive
– Hyperthyroïdie d’origine factice
* La thyroglobuline est élevée dans toutes les causes de thyrotoxicose sauf celle d’origine factice (thyroglobuline sera basse SEULEMENT si on a une source externe)
41
Scintigraphie thyroïdienne c'est quoi?
- fait sur 2 jours
- Évalue la fonction de la thyroïde en nous donnant un % de captation de l’iode
- Évalue l’anatomie de la thyroïde en nous donnant la distribution de l’iode capté
42
Scintigraphie thyroïdienne est utile car?
– Permet de préciser la cause d’hyperthyroïdie
– Permet de différentier un nodule chaud d’un nodule froid (nodule chaud = capte iode)
– Permet de localiser la thyroïde particulièrement chez l’enfant (ex: thyroïde ectopique, thyroïde linguale)
43
faits important sur la Scintigraphie thyroïdienne
– Contre-indiqué chez la femme enceinte ou
allaitante
– Les antithyroïdiens et la L-Thyroxine amènent une captation basse. Ils doivent donc être cessés pré- scintigraphie sinon le résultat n’est pas fiable
– Les bêta-bloquants n’affectent pas la scintigraphie
44
captation augmenté
* Maladie de Graves
* Goitre multinodulaire toxique
* Nodule chaud
* Tumeur hypophysaire produisant de la TSH (hyperthyroïdie d’origine centrale)
45
captation diminué
* Thyroïdites silencieuse, post-partum, sub-aiguë (dans leur phase de thyrotoxicose)
* Ingestion d’hormones thyroïdiennes
* Antithyroïdiens (méthimazole, PTU)
* Contamination à l’iode (médications, produits de contraste, alimentation salée, p. naturels)
46
échographie de la thyroïde est utile pour quoi?
* Utile dans l’évaluation des nodules thyroïdiens
et dans le suivi des cancers
* Ne pas faire d’écho selon les résultats des prises de sang.
* Faire une écho si à l’examen physique, vous suspectez un nodule, une masse, un ganglion anormal.
47
Taco (CT-scan) utile pour?
– Déterminer s’il y a obtruction de la trachée ou de l’oesophage par un goitre
– Évaluer un goitre sous-sternal (médiastin)
– Évaluer extension et récidive d’un cancer thyroïdien
48
Actions des hormones thyroïdiennes: globalement
* Régularisation du métabolisme
* Surplus en hormones thyroïdiennes:
Thyrotoxicose
→État d’hypermétabolisme (ça va vite!)
* Déficit en hormones thyroïdiennes: Hypothyroïdie
→État d’hypométabolisme (ça va au ralenti!)
* augmentation consommation oxygène, métabolisme basale et production chaleur
49
Actions des hormones thyroïdiennes spécifiques à l'enfant
– Développement et maturation du cerveau
– Croissance, maturation squelettique
50
Actions des hormones thyroïdiennes globalement: système cardiovasculaire
- effet inotrope +
- effet chronotopique+
- baisse résistance vasculaire périphérique
51
Actions des hormones thyroïdiennes globalement: système respiratoire
- tronc cérébrale: réponse respiratoire à
* hypoxémie
* hypercapnie
* muscle diaphragmatique (ex: perte musculaire)
52
Actions des hormones thyroïdiennes globalement: digestif
- motilité digestive
53
Actions des hormones thyroïdiennes globalement: système osseux
- augmentation réabsorption osseuse
- augmentation formation osseuse
54
Actions des hormones thyroïdiennes globalement:
- protéines
- lipides
- glucose (dans l'hyperthyroïdie) (intolérance au glucose)
* Protéines:
– augmentation synthèse et dégradation
* Lipides:
– augmentation synthèse et dégradation du cholestérol
* Glucose: Dans l’hyperthyroïdie
– augmentation Gluconéogenèse hépatique
– augmentation Absorption intestinale
– augmentation Dégradation du glycogène
55
Actions des hormones thyroïdiennes globalement: SNC
- développement et maturation cerveau
- éveil mental
56
Signes et Sx hyperthyroïdie : chez les enfants
– Irritabilité, labilité émotionnelle
– Hyperactivité, Trouble d’attention, Insomnie
– Diminution des performances scolaires
– Croissance accélérée (rare)
– Maturation osseuse accélérée (rare)
57
Signes et Sx hypothyroïdie : chez les enfants
– Retard mental (« crétinisme ») si <âge 3 ans
– Retard de croissance
– Retard de la maturation osseuse
– Diminution des performances scolaires
– Retard pubertaire ou puberté précoce
58
Signes et Sx hyperthyroïdie: globalement
– Fatigue
– Intolérance à la chaleur
– Peau chaude
– Perte de poids malgré augmentation appétit
– augmentation métabolisme des médicaments
– Hyperthermie si tempête thyroïdienne (voire fièvre)
- perte masse et force musculaire
- intolérance au glucose
- baisse cholestérol
59
Signes et Sx hypothyroïdie: globalement
– Fatigue
– Frilosité
– Peau froide
– Prise de poids malgré baisse appétit
– baisse métabolisme des médicaments
– Hypothermie si coma myxedèmateux
- ralentissement moteur et cognitif
- hypoglycémie si coma myxedèmateux
- hypercholestérolémie
- anémie
- AST/ALT et CK augmenté
- hypertrophie musculaire (rare)
60
Signes et Sx hyperthyroïdie: cardiovasculaire
* Tachycardie
* augmentation Contraction cardiaque→hypertension SYSTOLIQUE
* Palpitations
61
Signes et Sx hypothyroïdie: cardiovasculaire
* Bradycardie
* Hypertension dyastolique
* épanchement péricardiques
62
Signes et Sx hyperthyroïdie: sympathique
* Tremblements
* Sudation
* Palpitations
* Réflexes ostéotendineux vifs
63
Signes et Sx hypothyroïdie: sympathique
* Réflexes ostéotendineux: retard phase de relaxation
64
Signes et Sx hyperthyroïdie: respiratoire
* Tachypnée
* Faiblesse des muscles respiratoires
65
Signes et Sx hypothyroïdie: respiratoire
* Hypoventilation→hypoxémie/hypercapnie
* Faiblesse des muscles respiratoires
66
Signes et Sx hyperthyroïdie: digestif
* Hyperdéfécation→Diarrhée
67
Signes et Sx hypothyroïdie: digestif
* Constipation
68
Signes et Sx hyperthyroïdie: système osseux
* Ostéoporose
69
Signes et Sx hypothyroïdie: système osseux
* Retard de croissance et de maturation chez l’enfant
70
Signes et Sx hyperthyroïdie: système neurologique
* Hyperkinésie
* Labilité émotionnelle
* diminution Concentration
* Dépression
71
Signes et Sx hypothyroïdie: système neurologique
* Hypokinésie
* Ralentissement cognitif
* Dépression
* ralentissement phase de relaxation des réflexes ostéotendineux
72
Signes et Sx hyperthyroïdie: système musculaire
* Perte de la masse et force des muscles squelettiques (myopathie proximale)
* Dyspnée
73
Signes et Sx hypothyroïdie: système musculaire
* Hypertrophie musculaire (rare)
* Hypoventilation
* Myalgies
74
Signes et Sx hyperthyroïdie: système endocrinien
* Exacerbation du diabète
* Oligoménorrhée, aménorrhée,
* Anovulation, infertilité, avortement spontané
* Gynécomastie (augmentation conversion testostérone en estrogène)
* augmentation Clairance du cortisol
75
Signes et Sx hypothyroïdie: système endocrinien
* augmentation Prolactine
* baisse hormone croissance
* Ménométrorragies
* Anovulation, infertilité
* Puberté retardée ou précoce
* baisse clairance cortisol
* goitre souvent présent
76
Signes et Sx hypothyroïdie: cutanés
* peau sèche, froide et pâteuse
* perte cheveux
* oedème sans godet, oedème périorbitraire
77
Maladies thyroïdiennes
* Goitre
* Thyrotoxicose
* Hypothyroïdie
* Nodules et cancers
78
définition Euthyroïdie
Fonction thyroïdienne normale
79
Thyrotoxicose vs hyperthyroïdie
- Thyrotoxicose: Présence excessive d’hormones thyroïdiennes
- Hyperthyroïdie: Production d’hormones thyroïdiennes en excès
80
définition goitre
Thyroïde plus grosse que la normale
81
Goitre survient suite à la stimulation de la
thyroïde par quoi?
– TSH
– TRAB
– Autres anticorps
82
goitre simple
pas de nodule, augmentation assez uniforme de la thyroïde
83
goitre multinodulaire
nombreux nodules, glande hétérogène
– Zones d’hyperplasie
– Zones de fibrose
– Zones de nécrose
84
Goitre peut être quoi?
– Toxique (hyperthyroïdie)
– Euthyroidien (T4 et T3 normaux)
– Avec hypothyroïdie
85
Si le volume de la goitre est important, il peut y avoir?
– Compression des structures avoisinantes:
* Trachée
* Oesophage
* Vaisseaux
– Impression de pression locale
– Apparence peu esthétique
86
Traitement goitre: Si pas de symptôme et euthyroïdie
* Pas de traitement + suivis simples: palpation et mesure
de la TSH→annuellement
87
Traitement goitre: Si hypothyroïdie ou petit goitre symptômatique ou apparence peu esthétique
Hormones thyroïdiennes
88
Traitement goitre: Si obstruction ou apparence peu esthétique
Thyroïdectomie
89
Thyrotoxicose: symptômes
* Fatigue
* Hyperactivité
* Nervosité, Anxiété, Labilité émotionnelle
* Intolérance à la chaleur, Sudation exessive
* Palpitations
* Tremblements
* Hyperdéfécation
* Oligoménorhée,Aménorhée
90
Thyrotoxicose: signes
* Tachycardie, Fibrillation auriculaire
* Perte de poids
* Hyperkinésie
* Retard palpébrale (lid lag)
* Peau chaude et moite
* Tremblements fins
* Faiblesse musculaire proximale, Perte de la masse musculaire
* Réflexes ostéotendineux vifs (souvent très rapides)
91
définition Retard palpébrale (lid lag)
les paupières sont en retard quand la pupille descend, ce qui fait en sorte que nous voyons les conjonctivites blanche
92
Thyrotoxicose causes: captation élevé
– Causes fréquentes:
* Maladie de Graves
* Goitre multinodulaire toxique (GMN toxique)
* Adénome toxique (nodule chaud autonome)
– Causes rares:
* Adénome hypophysaire secrétant de la TSH
93
Thyrotoxicose causes: captation basse
– Causes fréquentes:
* Thyroïdite subaiguë
* Thyroïdite du post-partum
* Thyroïdite silencieuse
* Thyroïdite radique
* Thyrotoxicose induite par l’iode (produits de contraste, amiodarone)
– Causes rares:
* Thyrotoxicose factice(prise d’hormones thyroïdiennes)
94
Thyrotoxicose traitement possible
– Antithyroïdiens de synthèse (thionamides)
– Iode radioactif (I-131)
– Thyroïdectomie
– Bloqueurs bêta
95
Antithyroïdiens de synthèse
Propylthiouracil (PTU):
* Utilisation: grossesse, tempête thyroïdienne
* inhibe organification iode
* inhibe couplage des tyroliens iodées
* diminuent conversion T4-->T3
Méthimazole (Tapazole):
* inhibe organification iode
* inhibe couplage des tyroliens iodées
* demi-vie + longue
96
Iode 131
* L’iode est capté principalement par la thyroïde.
* Action:
– Destruction des cellules thyroïdiennes
* Effets secondaires:
– Augmentation transitoire des hormones thyroïdiennes (thyroïdite radique→peut créer une tempête thyroïdienne)
– Détérioration de l’orbitopathie de Graves (surtout chez les fumeurs)
– Hypothyroïdie permanente chez la majorité des patients
* Les antithyroïdiens doivent être cessés 5 à 7 jours avant le traitement
* Les bêta-bloquants peuvent être donnés lors du traitement
* L’iode peut être utilisé en pédiatrie chez les enfants ayant une puberté avancée
97
Iode 13: contre-indications
– Thyrotoxicose sévère
– Ophtalmopathie modérée à sévère
– Grossesse/allaitement
– Captation basse à la scintigraphie
98
Dans quelle cas on fait une Thyroïdectomie totale?
- Graves
- Goitre multinodulaire
99
Dans quelle cas on fait une Thyroïdectomie partielle?
* Adénome toxique
100
avantages et risques Thyroïdectomie
- avantages: résolution ++ rapide de la thyrotoxicose
- risques:
* dommages nerfs récurrents laryngés
* dommages parathyroïdes
* hypothyroidism si Thyroïdectomie totale
101
beta-bloquants
* Diminuent les symptômes adrénergiques:
– Palpitations
– Transpiration
– Tremblements
– Anxiété
– Intolérance à la chaleur
102
maladie de Graves
* Cause la plus fréquente de thyrotoxicose
* Maladie autoimmune: (TRAB)→Stimulent la thyroïde
* Femmes > Hommes
* Prédisposition génétique
* Peut être exacerbée par charge soudaine en iode (produits de contraste, amiodarone, etc.)
103
investigation maladie de Graves
- augmentation T4L et T3
- diminution TSH
- scintigraphie
* Captation homogène de la thyroïde qui est habituellement augmentée de volume (goitre toxique)
* Captation élevée
104
Sx/signes maladies de Graves
- sx/signes classiques thyrotoxicose
- goitre souvent présent: homogène et symmétrique (souffle thyroidien)
- spéciques Graves:
* Orbitopathie de Graves
* Dermopathie de Graves (épaissisement peau à région pré-tibiale)
* Hyperthyroïdie néonatale (passage des anticorps de la mère au foetus)
105
Traitement maladie de Graves
* Antithyroïdiens seuls
* Iode radioactif seul
* Antithyroïdiens suivis de l’iode radioactif
* Chirurgie (plus rare)
* Bêta-Bloquants
106
goitre multinodulaire toxique
* toxique = hyperthyroidie
* Histoire de goitre non toxique de longue date
* Les nodules deviennent autonomes
* L’hyperthyroïdie peut être provoquée par une
charge en iode:
– Produits de contraste
– Amiodarone
107
goitre multinodulaire toxique: investigation
* T4L et T3 augmenter
* TSH diminuer
* Scintigraphie:
– Captation hétérogène de la thyroïde qui est
augmentée de volume (goitre toxique)
– Captation élevée
108
goitre multinodulaire toxique: sx/signes
– Apparition souvent plus graduelle des symptômes que Maladie de Graves
– Palpation de la thyroïde:
* Goitre, souvent gros volume, peut être sous-sternal
* Glande souvent hétérogène, peut être asymétrique
109
goitre multinodulaire toxique: traitement
* Identique à la maladie de Graves
* Antithyroïdiens seuls
* Iode radioactif seul
* Antithyroïdiens suivis de l’iode radioactif
* Chirurgie (plus rare, si compression)
* Bêta-Bloquants
110
adénome toxique
* tumeur bénigne
* Cause: mutation du récepteur de la TSH→le récepteur est constamment activé
* Résultat:
– Sécrétion excessive d’hormones thyroïdiennes→
thyrotoxicose
– Expansion clonale des cellules → Formation d’un nodule
111
adénome toxique: sx/signes
* Symptômes/signes classiques de thyrotoxicose
* Nodule parfois palpable
112
adénome toxique: investigation
* T4L et T3 augmenter
* TSH diminuer
* Scintigraphie:
– Captation localisée de l’iode: nodule chaud autonome. Le reste de la thyroïde ne capte pas car est supprimé car la TSH diminuer
– Captation élevée car le nodule est très actif
113
adénome toxique: traitement
* Antithyroïdiens seuls
* Iode radioactif seul
* Antithyroïdiens suivis de l’iode radioactif
* Chirurgie (plus rare)
* Bêta-Bloquants
114
pourquoi l'iode radioactif est le traitement de choix pour l'adénome toxique
→Détruira seulement les cellules captant l’iode
→Les cellules hypocaptantes, normales, reprendront leur travail soit: faire des hormones thyroïdiennes
→Risque faible d’hypothyroïdie post-iode
115
définition thyroidite
Inflammation de la thyroïdie
116
types thyroidite
* Thyroïdite d’Hashimoto
* Thyroïdite Post-partum
* Thyroïdite radique
117
comment la thyroide d'Hashimoto est différente des autres thyroidite
* La thyroïdite d’Hashimoto se comporte de façon différente des autres types de thyroïdite:
– Hashimoto = Hypothyroïdie
– Autres thyroïdite = Trois phases de dysthyroïdie
118
3 phases de la thyroidite
– Phase d’hyperthyroïdie
– Phase euthyroïdienne
– Phase d’hypothyroïdie
– Retour à la normale
119
pathophysiologie thyroidite
* Destruction aiguë de la thyroïde par un
« agresseur »→relâchement soudain dans la circulation de la réserve d’hormones thyroïdiennes → thyrotoxicose
* Réparation de la thyroïde en quelques semaines voire quelques mois→période d’hypothyroïdie
* retour à la fonction normale
120
Thyroidite: investigation
* Phase d’hyperthyroïdie:
– TSH diminuer, FT4 augmenter, TT3 augmenter
* Phase euthyroïdienne:
– TSH, FT4, TT3: normaux
* Phase d’hypothyroïdie:
– TSH augmenter, FT4 diminuer, TT3 diminuer à normale
121
Thyroidite: scintigraphie
* En phase d’hyperthyroïdie
– Captation basse <1%
– Thyroïde non visible ou à peine
* La captation est basse car les cellules sont trop endommagées pour trapper l’iode
122
Thyroidite: traitement
* Phase d’hyperthyroïdie:
– Les antithyroïdiens sont inefficaces car:
* L’iode n’est pas capté d’où absence de synthèse des hormones thyroïdiennes
* Les antithyroïdiens diminuent la synthèse des hormones thyroïdiennes et n’affectent pas les hormones déjà relâchées dans la circulation
– Bêta-bloquants au besoin
* Phaseeuthyroïdienne – Pas de traitement
* Phased’hypothyroïdie
– Pas de traitement si peu ou pas symptomatique – Hormones thyroïdiennes si symptômatique
* Récupération
– Arrêt des hormones thyroïdiennes après 4 à 6 mois s’elles
avaient été débutées
– Suivi de la TSH quelques semaines/mois par la suite
123
Thyroidite post-partum
* Survient habituellement dans les 6 mois suivant l’accouchement
* Cause probablement autoimmune
* Thyrotoxicose et Hypothyroïdie habituellement peu sévère (exception possible)
* Palpation de la thyroïde: normale ou petit goitre
* Traitement souvent non nécessaire
124
différence entre thyroidite post-partum et Hashimoto
post-partum récupère
125
thyroidite radique
* Cause: traitement avec Iode 131
* Thyroïde sensible habituellement 4-7 jours après avoir reçu l’iode 131
126
Thyroidite factice
* Cause: Prise excessive d’hormones thyroïdiennes
* Attention aux produits naturels: contiennent parfois des extraits thyroïdiens
* Symptômes de thyrotoxicose
* Signes: Pas de goitre
* Labo: TSHdiminuer, FT4 augmenter et TT3 augmenter
* Scintigraphie: captation basse <1%
* Si suspectée: faire mesure de la thyroglobuline – Thyroglobuline non mesurable si factice (Thyroglobuline augmenter dans autres thyroïdites)
127
Tempête thyroidienne
* Thyrotoxicose très sévère
* Taux de mortalité: 20-30%
* Habituellement:
– Maladie thyroïdienne sous-jacente non
diagnostiquée
– Facteur précipitant: infection, chirurgie, charge en iode
128
Tempête thyroidienne: symptômes cardinaux
– Fièvre >38.5
– Tachycardie >140: peut aller jusqu’à l’oedème aigu du poumon
– Nausées, vomissements, diarrhées
– Altération des fonctions cérébrales supérieures: de la confusion au coma
129
Hypothyroidie sx période néonatale
- Hypotonie (bébé mou)
- Difficultés de succion, boires difficiles
- Léthargie
- retard mentale (crétinisme)
130
Hypothyroidie signes période néonatale
– Ictère prolongé
– Macroglossie
– Fontanelle postérieure élargie
– Hernie ombilicale
131
Hypothyroidie pré-pubertaire sx
– Retard de croissance
* Le retard de croissance est plus manifeste après l’âge de 2 ans
– Puberté retardée ou précoce
132
Hypothyroidie sx classique
* État général:
– Fatigue
– Ralentissement moteur et cognitif
– Frilosité
– Prise de poids (< 10% poids pré-hypothyroïdie)
* Cardiovasculaires→Fatigabilité
* Gastro-intestinaux→Constipation
* Neurologiques→Ralentissement cognitif, dépression
* Musculaires→Myalgies
* Gynécologiques→Ménométrorragies
* Cutanés→Peau sèche, perte de cheveux
133
Hypothyroidie signes classique
* Généraux → Ralentissement moteur et cognitif
* Cardiovasculaires → Bradycardie, épanchements
péricardiques, hypertension dyastolique
* Neurologiques→Ralentissement de la phase de relaxation des ROT (réflexes ostéotendineux)
* Cutanés→peau sèche, froide, pâteuse, oedème sans godet, oedème périorbitaire
* Thyroïde→Goitre souvent présent
* Hypercholestérolémie
* Anémie
* AST/ALT augmentation
* CK augmentation Hypothyroïdie
134
Hypothyroidie primaire investigation
* TSH augmenter
* FT4 diminuer
* TT3 normale à diminuer
* Anticorpsanti-TPO: souvent+++
135
Hypothyroidie primaire: causes
* Thyroïdites (Thyroïdite d’Hashimoto)
* Destruction de la thyroïde
* Médications
– Antithyroïdiens→Diminuent la synthèse des
hormones thyroïdiennes
– Lithium→Diminue la synthèse des hormones thyroïdiennes et diminue relâchement de T4/T3 déjà formées
– Amiodarone→Induite par l’iode
* Diète goitrogène
* Déficit en iode
* Anomalies congénitales
– Dysgenèse thyroïdienne
– Dyshormogénèse thyroïdienne = déficit enzymatique perturbant la synthèse des hormones thyroïdiennes
136
Hypothyroidie centrale: causes
– Maladie hypophysaire
– Maladie hypothalamique
137
Hypothyroidie centrale: investigation
– TSH « normale » ou basse→Mesure de la TSH inutile
– FT4 diminuer
– TT3 normale à diminuer
138
Hypothyroidie centrale: traitement
– Traiter la cause
– Si déficit en cortisol
* →TOUJOURS traiter l’hypocorticisme avant de traiter le
déficit en hormones thyroïdiennes
* Donner des hormones thyroïdiennes avant les glucocorticoïdes peut projeter le patient en choc addisonien
139
Le signe hypothyroidie centrale:
pas de goitre
140
Hypothyroidie traitement
– L-Thyroxine = T4 (Synthroïd)
– Triiodotyronine = T3 (Cytomel)
141
Dosage L-Thyroxine selon âge (tti):
<1 ans
1-5 ans
6-12 ans
12-18 ans
> 18 ans
<1 ans = 10 ug/kg
1-5 ans = 5
6-12 ans = 4
12-18 ans = 3
> 18 ans = 1.6
142
Si patient âgé ou ayant maladie coronarienne, quel est le traitemnt de l'hypothyroidie
Débuter par une petite dose et l’augmenter très graduellement sinon il y a risque d’exacerbation d’angine ou même d’infarctus du myocarde
143
ajustement synthroid
* Hypothyroïdie primaire
– Viser TSH dans la normale (0.25-5.00 ug/ml)
* Hypothyroïdie centrale
– TSH non fiable
– Viser FT4 autour de la mi-normale
– Viser absence de symptôme
144
Thyroidite d'Hashimoto
* Autoimmune
* Anticorps Anti-TPO très fréquents
* Infiltration de la thyroïde par des lymphocytes
* Cause la plus fréquente de goitre et d’hypothyroïdie chez les Occidentaux
145
Thyroidite d'Hashimoto: sx
* Symptômes classiques d’hypothyroïdie si elle est présente (on peut avoir un goitre euthyroïdien)
* Goitre fréquent mais il est possible que la thyroïde soit atrophique et non palpable
146
Thyroidite d'Hashimoto: investigation
* TSH élevée
* FT4 diminuée
* TT3 normale à diminuée
* Anticorps +++
147
Thyroidite d'Hashimoto: traitement
* Hormones thyroïdiennes→L-thyroxine (Synthroid) = traitement de choix
148
Différente formes de maladie thyroïdienne auto- immune
– Maladie de Graves
– Thyroïdite d’Hashimoto
– Thyroïdite post-partum
149
Coma myxedémateux: définition
Hypothyroïdie très sévère
150
Coma myxedémateux: facteur précipitant
– Infection: pneumonie
– Exposition au froid
– Maladie cardiovasculaire aiguë
– Hypothyroïdie non traitée ou arrêt de traitement
151
Coma myxedémateux: sx/signes
* symptômes et signes d’hypothyroïdie chez patient ayant altération des fonctions cognitives: Léthargie, ralentissement majeur, coma, convulsions
* Hypothermie
* Hypotension
* Hypoxémie/Hypercapnie * Hypoglycémie
* Hyponatrémie
152
Nodules thyroidiens bénins
– Kystes
– Thyroïdite chronique focalisé (Hashimoto, granulomateuse, etc)
– Hyperplasie focalisée
– Adénome folliculaire
153
Nodules malins le plus fréquent
Cancer papillaire
154
Nodule malin moins fréquent
Cancer anaplasique
155
Nodule bénin vs malin: histoire
– Dysphonie, dysphagie, obstruction→plus de chance que ce soit d’origine maligne
– Nodule qui grossit rapidement→plus de chance que ce soit d’origine maligne
– Facteurs de risque de cancer thyroïdien * Radiation pendant l’enfance
* Histoire familiale
* Homme > femme
156
Nodule thyroidien : E/P
– Facteurs de risque de cancer thyroïdien
* Nodule dur et fixe
* Adénopathie adjacente
157
si le nodule ne monte pas et ne descends pas quand le patient avale = ?
cancer
158
Nodule thyroidien: Labo
– TSH augmenter --> Hypothyroïdie
– TSH normale (plupart de cancers)
– TSH diminuer --> Nodule chaud ou autonome (tiède)
* Très rarement cancéreux
159
Nodule thyroidien: scintigraphie
– Nodule froid→5% chance de cancer
– Nodule tiède ou chaud→cancer très rare
160
Nodule thyroidien: échographie thyroidienne
* Signes suggérant cancer mais ne le confirmant pas:
– Hypoéchogénicité (image plus foncée que tissu thyroïdien normal)
– Microcalcifications
– Bords irréguliers
– Nodule plus haut que large
* Signe suggérant nodule bénin:
– Nodule spongiforme
161
Nodule thyroidien: ponction thyroidienne
* Lésion bénigne à la ponction
→Suivis avec palpation, TSH et échographie
* Lésion maligne
→Hémithyroïdectomie vs Thyroïdectomie totale
* Lésion indéterminée
→Chirurgie diagnostique versus suivis prudents/nouvelle ponction
→Marqueurs moléculaires: $$$$$
162
si nodule grossit vite = ?
DANGER (cancer anaplasique)
163
thyroide douloureuse: ddx
- hémorragie dans nodule thyroidien
- cancer (rarement douloureux)
- trauma
- abcès
Endocrino - examen 1
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