Liquor
Zorgt dat de hersenen mechanisch beschermd zijn
- > accelaration - decelaration
- > coup - counter coup
- > non - missile or closed head injury
- bij trauma kan liquor niet worden afgevoerd -> druk in hoofd stijgt
Stotende trauma
- beroerte
- intoxicatie
- klap
- bloeding
botstuk uit hoofd -> hersenene zwellen op, gaan over botrand -> hersencellen gaan kapot -> angry brain
Penetrating trauma
- open of dicht wordt bepaald door dura, de infectiebarrière voor de hersenen
- liquorlekkage = niet goed, gaat makkelijk
Hersenschudding
- tijdelijk: herstel zonder aantoonbaar uitval
- brain concussion: transient, reversible, lasting < 6 uur
- diffuse axonal injury: deceleratio, shearing force, > 6 uur
Fysiologische feiten
- hersenen 2% vh lichaamsgewicht
- CMRO2 = 20% van het VO2
- 12-15% vd cardiac output = 50 ml / 100g / min
- normale ICP = 5-13 mmHg
- Energieverbruik 55% electrogenese, 45% cel metabolisme
- Intracraniëel vocht: 150 ml CSF, 120 veneus, 30 arterieel (500 ml liquor per 24u)
Bloed-hersen barrière
- erg nauw endotheel -> als alles direct uit het bloed naar de hersenen kan zou je gek worden
- beperkt aantal plekken in hersenen waar barrière niet bestaat en waar stoffen kunnen overtreden
- barrière is kapot als hersenen kapot zijn
Zenuwcellen
- zenuwcellen kunnen korter zonder O2 dan andere cellen
- hebben vanaf geboorte een functie, wanneeer deze dood gaat moeten andere cellen in een netwerk ingebouwd worden dat de functie overneemt
- hoe jonger, hoe beter de revalidatie
Hersenschade
- primaire: bloeding, tumor, trauma, hydrocephalus; alleen verhelpen door frequentie
- secundaire: cerebrale, systemische of chirurgische origine; zwelling en bloeding door hersentrauma, kan je beperken maar niet voorkomen
Monro-kellie doctrine
- normaal meer veneus dan arterieel bloed
- bij zwelling meer veneus bloed weghalen zodat het arteriele door kan stromen
- normaal CBF (cerebrale bloed flow) > 25 ml/100g/min, penlucida 25-18, onder 18 gaan hersencellen kapot
Bloeddruk
U = R * I
bloeddruk = perifere weerstand * cardiac output
Cardiac output bepaald door : preload, contractiliteit en afterload
Glasglow coma score
E: eye movement 1. None 2. To pain 3. To speech 4. Spontaan V: best verbal 1. None 2. Incromprehensible 3. Inappropriate 4. Confused 5. Oriented M: best motor 1. None 2. Extendor 3. Flexor 4. Withdraws to pain 5. Localizes pain 6. Obeys
Pathofysiologie ruimte innemend proces
-> vermindering compliance -> ICP omhoog/hypoperfusie -> compensatoire mechanismen:
Hemodynamiek: Cushing’s repons, vasoconstrictie
Liquorcirculatie: redistributie, verminderde productie
Falende compensatoire mechanismen
- grens compliance bereikt
- onvoldoende cerebrale perfusie
- ischemie en ICP verhoging
- functiestoring en inklemming
- patiënt klinisch opvallend
Cushing’s respons
- mensen met lage bloeddruk en hoge hartslag, ademhaling kan normaal of versneld zijn (hypovolemische shock)
- te hoge druk in hersenen -> hartslag stijgt -> baroreceptor geeft signaal -> hartslag daalt
Cheynes stokes ademhaling
- door trauma zijn hersenen minder gevoelig voor CO2
- onregelmatig ademhalingspatroon met apneu-pauzes
- typisch bij verhoogde ICP
- typisch bij Cushing’s respons
Tentorium cerebelli
- harde laag dura
- legt scheiding tussen grote en kleine hersenen
- supratentorieel vs infratentorieel
- onder is minder ruimte, wordt de liquoruitrstroom naar het ruggenmerg beperkt waardoor de druk sneller stijgt
Fossa posterior
- weinig ruimte, beperkte compliance
- beperkte mogelijkheid tot compensatie
- compressie hersenstam
- compressie aquaeductus
- zware klinisch teken, urgente therapie
Secundaire hersenschade
Chirurgische origine: positionering, torsie, compressie, vaatklemmen, manipulatie, luchtembolie
Systemische origine: hypotensie, hypoxemie, hypercapnie, hyperthermie, acidose, hyponatriëmie, -glycemie, hyperglycemie, anemie
Cerebrale origine: ICP, oedeem, insulten, vasospasme
Hematomen
Epiduraal: - dura is dicht - hersenen worden weggedrukt va bloeding - maakt een lens vorm en drukt tegen hersenen - makkelijk weg te zuigen Subduraal: - tussen het weefsel - hersenen worden verdrukt en gaan kapot - tussen hersen kronkels bloed wegzuigen
Symptomen hersenoedeem
- gedilateerde pupil
- posturing
- neurologische verslechtering
- status
- CT
Therapie intercraniale hypertensie
First tier: - positioneren - ventriculaire schade - osmotische diurese - hyperventilatie Second tier: - sedatie - neuromusculaire blokkade - hypothermie - barbituraten coma GEEN GLUCOCORTICOIDEN
Osmotische duirese
- plasma osmolariteit mens = 295
- hersenoedeem = interstitieel oedeem, tussen cellen veel vocht -> vloeistoffen geven met osmolariteit van 800-900 -> vocht uit hersenen
suikerdranken zijn iso-osmotisch: neuropatiënt krijgt hoog glucose in kleine volumes
Verlagen ICP
- verminderen cerebraal oedeem
- promote venous return door goede positionering hoofd
- verminder activiteit geassocieerd met verhoogde ICP
- evacueer hematoom
- drain DSF
- craniotomy
- verminder CMR (cerebral metabolic rate)
Hersendood
- uitsluiten andere oorzaken: hypothermie, intoxicatie, hypotensie, relaxatie, metabole stoornis
- neurologisch onderzoek; GCS 3, geen hersenstamreflexen, geen ademhaling
- aanvullend onderzoek: EEG, angiografie, apneu test
