clínica de TVP
➢ Assintomático
+/-
➢ Aumento do diâmetro da panturrilha assimétrico > 3cm em local 10cm abaixo da tuberosidade da tibia
(mais sensível e comum) - sinal de Duke
➢ eritema unilateral + dor + edema assimétrico
➢ Empastamento/dura panturrilha (Bandeira)
➢ Dor local a compressão da panturrilha (Bancroft)
➢ Dorsiflexao dolorosa passiva (Homans)
- dilatação de veias superficiais pode ser visto em alguns casos
Fatores de risco para TVP
➢ Imobilização prolongada
➢ sd nefrotica
➢ Cancer
➢ Idade > 60 anos
➢ Obesidade
➢ Gravidez e puerperio
➢ SAAF/ LES/ trombofilias
➢ tabagismo
➢ Pos operatorio cirurgico/traumas
➢ TRH ou ACO
➢ Doenças inflamatórias intestinais
➢ Tipos sanguíneos A, B, AB
Profilaxia para TVP
⏺️ HBPM 40mg SC 1x/dia (60mg/dia se obeso)
⏺️ HNF 5000ui SC 8/8h ou 12/12h se DRC
⏺️ Fondaparinux 2,5mg SC 1x/dia
ou
⏺️ Deambulação precoce/ compressão pneumatica
*** NOAC apenas pos cirugia ortopedica
◾ Escore de Padua (paciente clinico)
➢ Escore ≥ 4: medicação
➢ Escore < 4 : deambular
* evitar anticoagulante em paciente oncologico
◾ Escala de Caprini (paciente cirúrgico)
➢ caprini 0 : deambular
➢ caprini 1-2: deambular + compressao
➢ caprini 3-4: medicação
➢ caprini > 4: medicação + compressao
🚨 contraindicação para medicação,
- Ulcera peptica ativa
- HAS > 180x110
- Trauma grave recente
- INR > 1,5
- coleta de liquor há menos 24h
- Cirurgia craniana ou ocular < 2 semanas ou neoplasia intracraniana
- plaquetopenia < 50.000 ou por heparina
Diagnóstico de TVP em nao gravidas
CLINICA É INESPECIFICA, POR ISSO o USG FAZ PARTE OBRIGATORIA PARA DIAGNOSTICO mas podemos estimar probabilidade com base nos escores
◾ Escore de Wells (todos)
-baixa 0
-moderada 1-2
-alta ≥ 3 –> USG doppler
◾ D-dimero (se baixa-moderada probalidade)
em paciente com baixa probabilidade, permite excluir. se valor > do valor de corte, fazer USG
🔹 se < 50 anos, valor de corte < 500
🔹 se 50-70anos, corrigir valor de corte
(idade x 10ng/mL)
🔸 método ELISA é mais acurado
🔸 metodo SimpliRED ou aglutinação, so tem validade para baixo risco, perde acuracia para moderado
🚨contraindicacaoes: >70 anos, pos operatorio, sangramento, queimadura, evento tromboembolico recente, SCA recente, ascite, DRC, insuficiencia hepática, eclampsia
◾-USG doppler venoso profundo
🔸 nao compressibilidade da veia
❗️pacientes com probabilidade alta ou baixa-moderada com d-dimero positivo
❗️ gravidas
❗️ se > 70 anos
❗️ se contraindicação ao uso de D-dimero: pos operatorio, sangramento, queimadura, evento tromboembolico recente, SCA recente, ascite, DRC, insuficiencia hepática, eclampsia
🟥 se paciente mod-alta probabilidade mas com USG inconclusivo ou não diagnostico
➢ repetir USG doppler com 5-7dias ou repetir D-dimero na ausencia de contraindicação ou realizar angio-TC/angio-RM venoso para avaliar veias ilíacas (para pacientes obesos ou com incapacidade tecnica por superposicao de intestino que impeça o uso adequado do USG para visualizar sistema venoso proximal ou se suspeite de trombose ilíaca)
Conduta inicial de tratamento para TVP em adultos nao gestantes
◾ Deambulação precoce
◾ Analgésicos
◾ Avaliar função renal
◾ Anticoagulação (3 meses se fator modificável )
♦️ Varfarina se SAAF/ClCr < 15 - dialise / risco alto sangramento
➖ HBPM 1mg/kg SC 12/12h + iniciar varfarina 5mg VO em jejum 1x/dia por pelo menos 5 dias com dosagem diária de INR e suspendendo a heparina apos INR 2-3 por pelo menos 2 dias consecutivos deixando apenas varfarina VO
ou
➖ HNF SC + varfarina VO 5mg em jejum
com dosagem INR diário sem necessidade de TTPA
(HNF 25.000 UI/mL - fazer bolus 333UI/kg SC + 250 UI/Kg SC de 12/12h) e suspender heparina quando INR estiver por 2 dias consecutivos em valor de 2-3
ou
♦️ (na ausencia de cáncer TGI e ClCr > 30):
⏺️ HBPM 1mg/Kg SC 12/12h por 5d e só depois desses 5 dias iniciar Dabigatrana 150mg 12/12h ou Edoxabana
⏺️ Rivaroxabana 15mg 12/12h por 3 sem. –> 20mg 1x/d
*TFG > 15
⏺️ Apixabana 10mg 12/12h 7dias –> 5mg 12/12h
* preferir se historico de HDA
* TFG > 15
◾ Alta para vascular + hematologista e dosagem mensal de INR para uso de varfarina e definit tempo de tratamento
OBS.: adicionamos a varfarina quando a previsão de alta estiver próxima, sendo manter apenas heparina
qual anticoagulante na TVP escolher quando
◾ ClCr < 30 ou SAAF
◾ Hemorragia digestiva
◾ neoplasia
◾ gestante
◾ dialise/TFG < 15
◾ Varfarina
◾ Varfarina ou Apixabana
◾ HPBM ou Apixabana/Rivaroxabana
(JAMAIS VARFARINA❗️)
◾ HPBM
◾ HNF + varfarina
quando considerar internar quadro de TVP
◾ impossibilidade comprar medicamento VO
◾ TEP associado
◾ Dor importante
◾ Flegmasia cerúleas dolens
◾Instabilidade hemodinâmica
◾ função renal alterado
como dar diagnostico de novo episodio de TVP em paciente com episodio previo
para quem ja teve, ha redução lenta do RVD (diametro venoso residual) em 50-60% apos primeiros 3 meses e podendo ser anormal em metade ate 1 ano. Alem disso, em pacientes que ja tiveram TVP, D-dimero tem baixa especificidade para nova avaliação
para novos casos com USG previa:
-◾ Não compressibilidade do segmento
-◾ Aumento do diametro venoso ≥ 4mm em comparação ao anterior
* VPN se < 2mm
- ◾Extensão do trombo no segmento acometido
na ausência de USG previa
-◾Trombo extenso e incompressível
-◾Veia distendida e pouco compreensível
-◾D-dimero notadamente elevado e PPT alta
Trombolise ou trombectomia na TVP
- flegmasia cerúlea dolens (TVP ileiofemoral extensa)
tratamento TVP gravidas/lactentes
◾ Deambulação precoce
◾ Analgesico
◾ Anticoagulação
➢ HBPM 1mg/kg SC 12/12h + varfarina 5mg VO em jejum 1x/dia com dosagem diária de INR e suspendendo a heparina após INR 2-3 por pelo menos 2 dias consecutivos deixando apenas varfarina
ou
➢ HNF SC + varfarina 5mg VO jejum
com dosagem INR diáriosem necessidade de TTPA
HNF 25.000 UI/mL , bolus 333UI/kg SC + 250 UI/Kg SC de 12/12h
contraindicado NOACS em grávidas e lactentes
complicações da TVP que devem ser monitoradas
➢ TEP
➢ Extensão da trombose
➢ Sangramento e alteracoes do INR
➢ Avaliar presença de insuficiencia renal que possa aumentar risco ou contraindicar anticoagulante
flegmasia cerúlea dolens
TVP ileo femoral extensa com edema importante que pode gerar sindrome compartimentar e comprometimento de isquemia grave com cianose do membro e risco de amputação e que merece
◾ Trombolise OU trombectomia
+
◾HNF IV geralmente é o anticoagulante de escolha enquanto se decide a terapia
🛑 ( Esquema mulambo)
HNF 25.000 UI/mL , bolus 333UI/kg SC + 250 UI/Kg SC de 12/12h sem dosagem de TTPA mas INR diario
🛑( Padrão)
HNF 5.000UI/mL - preparar 5mL+ 245mL SF 0,9% ( solução = 100U/mL)
- fazer bolus 80UI/Kg EV + manutencao 18UI/Kg/h EV
ex.: 70kg = atk 1,12mL EV + 12,6mL/h EV
Trombolise ou trombectomia na TVP, quando indicar
◾ flegmasia cerúlea dolens
◾ TVP ileiofemoral extensa
◾ falha na anticoagulação / novo episodio em vigencia
◾ TEP maciço com instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 ou queda > 40 ) em vigencia de TVP
NOACS na TVP nao sao indicados quando ….
🛑 cancer TGI —> preferir heparina
🛑 gestantes/lactaçao —> preferir heparina
🛑 ClCr < 30 (evitar dabigatrana)
🛑 Clcr < 15 (evitar apixabana e rivaroxabana) –> preferir HNF ou varfarina
🛑 Plaquetopenia grave < 50.000
tempo de anticoagulacao apos TVP
Mínimo 3 meses
➢ se fator de risco transitorio
indefinido
➢ SAAF
➢ sem fator desencadeador claro
➢ em vigencia de Cancer ativo (pelo menos 6meses), preferindo NOAC se nao for TGI e heparina se for TGI
filtro de veia cava inferior na TVP
NAO ALTERA MORTALIDADE, so diminui risco de TEP, indicar quando :
◾ TVP/TEP em uso de anticoagulacao
◾ Contraindicação a anticoagulacao
* sangramento ativo, plaquetopenia grave< 50.000, Hemorragia craniana, cirurgia de emergencia ou Trauma; Dabigatrana: contraindicado se ClCr < 30 mL/min, pois é eliminada quase totalmente por via renal. Rivaroxabana e apixabana: ClCr < 15 mL/min são contraindicadas, já que o risco de acúmulo e sangramento aumenta significativamente.
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D-dimero, usos e aspectos de uso
USO
- TVP/TEP (valor preditivo negativo se PPT baixa-mod com escore de Wells)
- Dissecção aortica (idem) + ADD-RS
valor de corte suspeito
● > 500 ng/mL (0,5mg/L) se < 50 anos
● > idade acima de 50x10
como usar varfarina:
Iniciar
< 65a: 5mg 1x/dia
> 65a ou DRC : 2,5mg 1x/dia
fazer dosagem diária de INR nos paciente internados ou apos 5 dias no paciente ambulatorial com ajustes da dose e objetivando meta de INR 2-3. Apos atingida essa meta por 2 dias consecutivos, mandar de alta com acompanhamento ambulatorial do INRnos internados. Inicialmente 2 dosagens semanais INR e se mantendo na faixa, fazer coleta mensal com ajuste das doses
- EM mitral moderada ou grave
- trombo VE
- DRC com clcd dialise ou < 30
- Trombofilia
●Se dentro do alvo INR 2-3, colher mensalmente
●Se fora do alvo INR, ajustar dose em 10-15% da dose semanal e repetir INR semanal ate meta
OBS.; exemplo. paciente toma 5mg 1x/dia (ou seja 35mg/semana) e esta com INR 3,8. Essa redução é feita reduzindo a dose total da semana para 31.5mg/sem que daria 4,5mg/dia, mas para atingir tal meta poderíamos usar aproximadamente 1/2cp 1d + 1cp 6d. ou 1/2cp 2d + 1cp 5d. Se precisasse subir 5mg/semanal, poderia dividir 2,5mg (1/2 cp) em dois dias diferentes ( com intervalo de 2-3 dias entre esses dias)
quanto tempo dosar INR em pacientes que tiveram intoxicação por varfarina/sangrametno
● dosar INR 48h apos suspensão de varfarina
● dosar INR 24h apos vitamina K VO
● dosar INR 12h apos vitamina K EV
● dosar INR 30min apos CPT ou PFC
Quando investigar trombofilia
● TEV em jovens (< 45 anos)
● TEV sem causa aparente/espontaneo
● TEV recorrente ou em parente de 1º grau
● Budd Chiari
● Trombose venosa mesenterica
● Trombose venosa encefalica
● Trombose arterial (SAAF)
o que avaliar diante de suspeita de TVP
- Tempo de inicio e simetria
- Sintomas típicos ao exame com bandeira, Bancroft
- sintomas clínicos como dor, eritema e calor e dor nas veias acometidas a palpação
- Alteração do diametro de MMII
- Busca de veias dilatadas superficiais
- Exame de abdome e pelve em busca de sinais de de malignidade e de massas palpáveis
DIFERENCIAIS
◾️lesao muscular aguda (sd pedrada):
dor aguda intensa durante exercício fisico
◾️ Linfangite/Celulite:
hiperemia e aumento temperatura
ANTICOAGULACAO TVP para pacientes DRC dialéticos TFG < 15
varfarina continua sendo a droga preferencial para anticoagulação em pacientes em hemodiálise, pois pode ser monitorada com INR e ajustada conforme necessário.
