1
Q
définition embolie pulmonaire
A
migration du thrombus ou d’un fragment de thrombus dans les veines centrales, les cavités droites du coeur puis la circulation pulmonaire
2
Q
complications EP
A
- Hypertension pulmonaire chronique
- Insuffisance cardiaque
- décès
3
Q
complications TVP
A
- Syndrome post-thrombotique
- Décès (rare)
4
Q
risque mortalité EP selon ethnie
A
Afro-américains > caucasiens > asiatiques
5
Q
comment les caillots sont formées en TVP et EP
A
- L’hémostase physiologique maintient le sang dans les vaisseaux suite à une brèche vasculaire
— Caillots hémostatiques sont formés rapidement et restent localisés aux parois vasculaires sans empêcher la circulation du sang - L’hémostase pathologique se produit indépendamment du dommage tissulaire et est activée de façon inappropriée
— Activation inappropriée des facteurs de coagulation
— Caillots se forment lentement, empêchent circulation du sang et causent l’occlusion du vaisseau
6
Q
pathophysiologie EP
A
- La plupart des thrombus veineux proviennent de la poche valvulaire des veines du mollet où se trouve la stase veineuse généralement secondaire à des effets de gravité, de capacité veineuse et d’écoulement altéré autour des valves veineuses.
- De là, les caillots veineux peuvent se propager proximalement le long des veines profondes des jambes. À mesure que les caillots s’étendent dans des vaisseaux plus gros et plus proximaux, le risque d’embolisation augmente.
- Les caillots qui embolisent voyagent à travers des veines successivement plus grosses dans le coeur et dans le système vasculaire pulmonaire.
- De là, les emboles pénètrent successivement dans les artères pulmonaires plus petites et entravent la circulation lorsque le système vasculaire devient trop petit pour que le caillot passe.
7
Q
facteurs de risque thromboembolie (17)
A
- Âge
- ATCD de thromboembolie
- Stase sanguine
— Allitement,
— chirurgie,
— paralysie,
—immobilité (ex:plâtre, lésion moelle épinière, voyage avion >4h),
—obésité,
—polycythemia vera - Lésion vasculaire
— Chirurgie orthopédique,
— trauma,
— KT - Hypercoagulabilité
— Cancer,
—maladie inflammatoire de l’intestin,
— syndrome néphrotique,
— grossesse et postpartum,
— médicaments,
— thrombophilies
8
Q
rx augmentant le risque de thrombo-embolie (7)
A
- Estrogénothérapie
— Contraceptif
— HTR - Tamoxifene,
- raloxifene
- Chimiothérapie
- Héparine (thrombopénie induite par l’héparine)
- Corticothérapie
9
Q
Physiologie du système veineux
A
Le système veineux des membres inférieurs est composé de 2 réseaux communiquant entre eux:
-Le réseau superficiel, situé sous la peau.
-Le réseau profond, développé au sein des muscles de la cuisse et du mollet, qui assure 90% du retour veineux.
- Le réseau profond draine le réseau superficiel
9
Q
présentation clinique TVP
A
- Survient le plus souvent dans les veines profondes des extrémités des jambes (souvent asymptomatique)
- Devient symptomatique surtout lorsque veines proximales atteintes
10
Q
quand est-ce que les TVP deviennent symptomatiques
A
Devient symptomatique surtout lorsque veines proximales atteintes
11
Q
formes cliniques de TVP
A
- phlébite sous-poplitée ou TVP Distale (veines du mollet)
- phlébite sus-poplitée ou TVP proximale (poplitée et veines fémorales)
- thrombose veineuse haute (iliaque ou plus haut), risque EP+++
- thrombose veineuse superficielle (saphène interne et externe)
12
Q
présentation clinique EP
A
- Thrombus dans une artère pulmonaire de petit, moyen, ou grand calibre avec des conséquences variant de minimes à très graves en fonction de la taille du thrombus
- Hypoxémie, ↑ FC, ↑ travail cardiaque
- Souvent asymptomatique
- Si grave ou récidivante: insuffisance cardiaque droite, élévation des pressions pulmonaires et insuffisance du retour veineux
- 70% des EP sont une complication de la TVP
- 3ème cause de décès durant l’hospitalisation
- Hypertension pulmonaire chronique possible
13
Q
signes et symptômes TVP (6)
A
- OEdème (>3cm différence périmètre)
- sensation de chaleur dans la jambe concernée
- Peau rouge et tendue
- Douleur dans le pied, le mollet et derrière le genou (signe de Homans) ou au niveau de la cuisse
- Parfois fièvre
- Fatigue
14
Q
signes et symptômes EP (10)
A
- Toux
- Dyspnée,
- Tachypnée
- Hémoptysie
- Fièvre
- Douleur dans la poitrine
- Syncope
- Râles
- Tachycardie
- Fatigue
15
Q
signes et symptômes EP grave
A
- Hypotension TAS < 100 mHg (↑ risque de mortalité)
- Hypoxie majeure avec PA 02 < 60 mmHg
- Cyanose,
- troubles du rythme
- Choc cardiogénique (↑ risque de mortalité 25% vs 8,1%)
16
Q
diagnostique TVP si score de Wells de plus de 2 points
A
faire écho
- si négatif = TVP éliminée
- si positif = anticoagulation car TVP confirmé
16
Q
diagnostique TVP si score de Wells de 0-2
A
- comme faible probabilité de TVP, mesure les D-dimer
- si négatif = TVP éliminée
- si positif, aller à l’étape 2 - faire écho
- si négatif = TVP éliminée
- si positif = anticoagulation car TVP confirmé
17
Q
qu’est-ce que les D-Dimères
A
- Produits de dégradation de la fibrine
- Sensibilité élevée mais peu spécifique pour TVP et EP
- Intéressant pour exclure le diagnostic (plus précis pour écarter, car si bas = pas EP ou TVP)
- Peuvent être augmentés par: (diminue spécificité)
- Grossesse
- Trauma
- Chirurgie récente
- Cancer
- Doit être effectuée avant le début des anticoagulants (mais vu que prend du temps avant d’avoir le résultat, on peut commencer anticoagulation avant résultat)
18
Q
principes tx TVP et EP
A
- Après diagnostic positif ou si délai pour avoir résultat des tests diagnostiques, débuter l’anticoagulation
- Ambulatoire vs hospitalisation requise
- Durée à déterminer
- Agent à choisir
- Ambulation avec port de bas de compression
- Filtre cave si anticoagulant contre-indiqué (saignement actif)
- Si membre ou vie menacée, thrombolyse ou thrombectomie peuvent être utilisées
19
Q
qu’est-ce que le score PESI
A
Outil d’évaluation pour TVP et EP
Stratifie les patients selon le risque de mortalité
- Traitement ambulatoire possible si score 85 et moins
20
Q
quels sont les tx EP et TVP pour avoir un tx seulement
A
- apixaban 10 mg BID x 7 jours puis 5 mg BID (optionnel : après 6 mois de tx, réduire à 2,5 mg BID)
- rivaroxaban 15 mg BID pour 21 jours puis 20 mg die (optionnel : après 6 mois de tx, réduire à 10 mg die)
21
Q
tx EP et TVP si fait un switch
A
- HNF ou HFPM ou fibdaparinux SC x 5 jours puis dabigatran 150 mg BID
- HNF ou HFPM ou fibdaparinux SC x 5 jours puis edoxaban 60 mg
22
Q
tx EP et TVP si fait un “overlap”
A
- warfarine
- HNF ou HFPM ou fibdaparinux SC pour au moins 5 jours ou jusqu’à ce que l’INR soit de plus de 2 (1-2 résultat dans la cible requis)
23
objectifs tx dans la phase aiguë de la TEV
* Prévention de l’extension de la TVP
* Prévention de l’embolie pulmonaire
* Contrôle des symptômes (douleur, dyspnée, etc)
24
quand instaurer tx TVP
* Importance d’instaurer le traitement rapidement (empirique si diagnostic retardé, en l’absence de contre-indication)
* À l’aide d’un anticoagulant parentéral (effet rapidement) le plus souvent
25
avec quoi commencer tx TEV en aiguë
Début du traitement: plusieurs interventions possibles
* Héparine non fractionnée IV
* Héparine de faible poids moléculaire (HFPM)
* Fondaparinux
* Rivaroxaban, Apixaban
souvent avant d'avoir fait tous les tests de diagnostic, car pas d'antidotes pour xaban donc donne HFPM jusqu'à ce que ça fait puis change pour xaban
26
différence HFPM et HNF en TEV
* dim mortalité de 24%
* dim hémorragie majeure de 43%
* dim récurrence de thromboembolie veineuse de 32%
* Donc, HFPM est efficace et l’agent à privilégier pour le traitement ambulatoire ou à l’hôpital
27
HFPM en phase aiguë TEV
* Administration sous-cutanée (1 à 2 fois par jour) (die aussi efficace que BID)
* Dose basée sur le poids réel
* Effet prédictible (rare surveillance nécessaire)
* Effet similaire ou supérieure à AVK majorité de patient
* Effet supérieur à AVK (cancer): diminution de récurrence de 50% à 6-12 mois
28
dose HNF en TEV aiguë
Bolus: 80U/kg
Perfuion continue : 18 U/kg/h ou 1300 U/h
29
quand faire suivi et quoi surveiller avec HNF pour TEV aiguë
- 6 h après initiation et q6 à 24 h après ajustement débit
- aPTT (2-3 x le témoin),
Plaquettes 2X/sem
30
quand faire suivi et quoi surveiller si HFPM en TEV aiguë
- PRN, 4h après la deuxième injection
- Anti Xa pas nécessaire sauf cas particulier
- Plaquettes 2X/sem
31
dose fondaparinux en TEV aiguë
˂ 50 kg – 5 mg DIE
50 à 100 kg – 7,5 mg DIE
>100 kg - 10mg DIE
32
suivi et surveillance fondaparinux en TEV aiguë
- pas de suivi
- surveillance possible de la clairance car ajustement requis
33
quand commencer le tx de TEV avant d'avoir le diagnostic
Initiation du traitement dès le diagnostic ou si probabilité intermédiaire à élevée en attendant le diagnostic
34
avantages HFPM TEV comparé aux HNF(6)
* Meilleure biodisponibilité
* Facilité d’administration
* Durée d’action
* Monitoring facile
* Diminution des saignements et de la mortalité
* Diminution de l’incidence du syndrome thrombotique?
35
désavantages HFPM TEV
* Absence d’antidote
* Neutralisation 60% de l’effet des HFPM avec la protamine
* Coûts
* Élimination par voie rénale (pas de problème en haut de 30 mL, si en bas doit faire suivi et/ou limiter la durée de tx)
36
dose tinzaparine en tx TEV
175 U/kg s.c. die
Basé sur le poids réel même si obèse
37
dose dalteparine TEV aiguë
200 Ui/kg die ou 100 Ui/kg bid
38
dose enoxaparine TEV aiguë
1,5 mg/kg die ou 1 mg/kg bid
39
lors d'utilisation HFPM et que la dose nécessaire est entre 2 seringues préparées
arrondir à la hausse, donc prendre la seringue plus grande
40
inconvénients warfarine
* Requiert surveillance INR
* Métabolisme affectée par interactions
* Interactions alimentaires
41
AOD en tx de TEV
* Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran (approuvés pour TEV)
* Administration orale
* Dose fixe (certains ajustements nécessaires)
* Études de non-infériorité par rapport à la warfarine
* PREMIER CHOIX DE TRAITEMENT SELON TOUTES LES RECOMMANDATIONS DES SOCIÉTÉS SAVANTES
42
dose dabigatran en TEV
150 mg BID
(110 mg BID si ≥80 ans ou risque élevé de saignement)
mais doit couvrir pendant 5 jours avec soit HFPM, HNF ou fondaparinux avant de commencer
43
poso rivaroxaban TEV
15 mg BID X 21j puis 20 mg DIE
après 6 mois : 10-20 mg die
44
poso apixaban TEV
10 mg BID X 7j puis 5 mg BID
après 6 mois : 2,5 mg BID
45
poso edoxaban TEV
60 mg DIE
30 mg DIE (si Clcr 30- 50 ml/min, Poids ≤ 60 kg ou inhibiteur PGP
mais doit couvrir pendant 5 jours avec soit HFPM, HNF ou fondaparinux avant de commencer
46
quel AOD éviter si dyspepsie
dabigatran
47
quel AOD est reconnu pour avoir moins de saignement GI que Coumadin
apixaban
48
quels AOD ne demandent que 1 prise quotidienne en TEV
rivaroxaban (sauf pendant les 21 jours) et edoxaban
49
quels AOD doivent avoir une administration d'HFPM initialement
dabigatran et edoxaban
50
quel AOD doit être pris en mangeant
rivaroxaban 15 et 20 mg
51
quels AOD sont remboursés en TEV
- apixaban
- rivaroxaban
- edoxaban
52
quand éviter les AOD en TEV (11)
- Poids extrême ? car on est pas certain si ça va assez anticoaguler
- Site de thrombose inhabituel
- TVP ou embolie pulmonaire massive
- Maladie hépatique (Cirrhose) sévère
- Syndrome anti-phospholipide
- Traitement avec thrombolytique
- Insuffisance rénale sévère (attention)
- Grossesse
- Non-adhérence au traitement
- Valve cardiaque mécanique
- Chirurgie bariatrique
53
durée standard anticoagulant après TEV
3 mois
54
quand donner un durée de tx standard d'anticuagulothérapie après TEV
* Présence d’un facteur de risque transitoire (chirurgie, hospitalisation, allitement, thérapie hormonale, grossesse/péripartum, trauma MI et mobilité réduite)
* Thrombus isolé au mollet
* Non adhérence au traitement
* Risque de saignement élevé
* Âge >65 ans, anémie, antiplaquettaire, IRC, IH, atcd saignement, thrombocytopénie
* Poids de l’anticoagulation (financier, qualité de vie, psychologique, fonctionnel)
55
que doit-on penser si on veut prolonger l'anticuagulothérapie de plus de 3 mois pour TEV
* Durée prolongée si risque récurrence > risque saignement, ou choix du patient
* Risque de récurrence
* Non provoqué
* Présence d’un risque persistant de récurrence (cancer, thrombophilie, syndrome antiphospholipides)
* Préférence du patient
56
risque de récurrence TEV si facteur chirurgical transitoire
très faible
57
risque de récurrence TEV si facteurs non chirurgical transitoire
faible
58
risque de récurrence TEV si facteurs persistant
modéré
59
risque de récurrence TEV si facteurs non-identifiables
modéré
60
risque de récurrence TEV si cancer
élevé
61
risque de récurrence TEV si thrombophilie à haut risque
élevé
62
est-ce qu'on fait un tx à long terme si risque de récurrence très faible-faible de TEV
non
63
est-ce qu'on fait un tx à long terme si risque de récurrence modéré de TEV
considérer selon le risque de saignement
64
est-ce qu'on fait un tx à long terme si risque de récurrence élevé de TEV
habituellement
65
que doit-on regarder pour évaluer le risque de saignement avec anticoagulant pour TEV (6)
- Saignement récent
- Anémie
- Insuffisance rénale
- Usage d’antiplaquettaire
- Age avancé
- Cancer
66
facteurs de risque TEV chirurgical transitoire
- chirurgie
- trauma
67
facteurs de risque TEV non-chirurgical transitoire
- Estrogénothérapie
- Grossesse
- Traumatisme à la jambe
- Voyage aérien ˃8 hres
- Conditions médicales aigues
68
facteurs de risque persistent TEV (8)
- Cancer
- Age avancé
- Obésité
- Fragilité et maladie chronique
- Antécédent de thromboembolie
- Thrombophilie acquise
- Thrombophilie génétique
- Condition médicale chronique
69
Traitement des TVP récurrentes sous traitement
* Les patients avec une TVP récurrente pendant un traitement avec un AOD ou AVK devraient recevoir une HFPM pour une période minimale de 1 mois.
* Les patients avec une TVP récurrente sous HFPM, devrait avoir une augmentation de dose de 25 à 33%.
70
vrai ou faux :
Chez les patients avec une TVP aigue de la jambe, les bas de compression sont recommandés pour la prévention du syndrome post-thrombotique.
faux
71
vrai ou faux :
Chez les patients avec une EP aigue sans hypotension, on recommande d’éviter la thrombolyse systémique, excepté chez ceux qui se détériorent après que le traitement anticoagulant soit débuté
vrai
72
vrai ou faux :
Chez les patients avec une EP aigue, la thrombolyse par cathéter est préférée à la thrombolyse systémique.
faux, la thrombolyse systémique est préférée à la thrombolyse par cathéter
73
indications filtre de veine cave (5)
Contre-indication à l’anticoagulation (Chest 2012)
Progression ou récidive sous anticoagulants (>7jours)
Complication de l’anticoagulothérapie
EP massive nécessitant thrombolyse
Incapacité de maintenir une anticoagulation adéquate
74
indications possibles thrombolyse par cathéter
pts symptomatiques et progression malgré anticoagulation
adjuvant à l’ACO pour résolution symptômes et prévenir syndrome post-thrombotique
75
qu'est-ce que la thrombolyse par cathéter fait en TEV
Diminue les récidives de TVP et le syndrome post-thombotique (SPT) de façon importante
76
désavantages thrombolyse par cathéter
Beaucoup de contre-indications
Risques = saignements majeurs (1-11%)
Nécessite admission aux soins intensifs
77
qu'est-ce que le syndrome post-thrombotique
* Manifestation chronique de l’insuffisance veineuse causée par une TVP.
* Peut mener à oedème chronique, douleur et ulcères cutanés
* Malgré l’anticoagulation, survient chez 25-50% des patients atteints d’une TVP proximale
* Diminution importante de la qualité de vie
78
pathophysiologie syndrome post-thrombotique
Hypothèse: dommage à la valve de la veine par le thrombus ou par l’inflammation causée par la présence du thrombus
1. Obstruction partielle de la veine du thrombus résiduel
2. Reflux valvulaire
3. Diminution du retour veineux
4. Hypertension veineuse
5. Diminution de la perfusion du muscle du mollet
6. Augmentation de la perméabilité du tissu (hypertension veineuse, oedème, hypoxie tissulaire)
79
symptômes SPT (6)
Douleur constante ou intermittente
Lourdeur
Gonflement
Prurit
Crampes
Paresthésie
80
signes SPT (10)
Oedème
Telangiectasie
Ectasie veineuse
Varice
Hyperpigmentation
Dermatite de stase
Rougeur
Cyanose
Ulcération
Induration
81
prévention SPT
* Anticoagulant: efficace pour prévenir propagation du thrombus mais inefficace pour prévenir le SPT
* Thrombolyse = protecteur
* Bas de compression:
--- Pas plus efficace que le placebo pour réduire SPT ou douleur à 2 ans
--- Non recommandé de façon routinière
--- Peut aider pour les patients souffrant de SPT
82
qu'est-ce que la thrombose veineuse superficielle
* Présence d’un thrombus dans une veine superficielle avec inflammation de la paroi vasculaire
* Grande veine saphène (60-80%)
83
facteurs de risque TVS
comme TEV et :
* Souvent si varices présentes
* Cathéters centraux (membres supérieurs)
84
symptômes TVS
- Érythème,
- chaleur,
- sensibilité à la palpation,
- cordon veineux palpable
85
diagnostic à éliminer avant TVS
TVP ou EP concomitante
86
objectif de la prise en charge TVS
Prévenir la progression et améliorer les symptômes locaux
87
tx TVS si TVP ou Ep concomitante
anticoaguler x 3 mois
88
tx TVS si isolée à < 3 cm de jonction saphéno-fémorale ou jonction saphéno-poplitée
amticoaguler x 3 mois
89
tx TVS si mesure ≥ 5 cm
traitement prophylactique x 45 jours
90
tx TVS si < 5 cm
AINS po ou topiques, compresses, élévation de la jambe
* Si symptômes graves ou facteur de risque d’extension: traitement prophylactique x 45 jours
91
tx TVS si associée à canulation IV
compresses chaudes, AINS topiques
92
quoi faire si TVS en grossesse
* Dose prophylactique ou intermédiaire d’HFPM x 1 à 6 semaines
* Si TVS bilatérale, symptômatique, à ≤ 5cm du système profond ou mesure ≥ 5 cm de longueur: durée toute la grossesse + postpartum (6 semaines post accouchement)
93
si anticuagulation requis avec TVS, quoi donner
* 1er choix: Fondaparinux
- Étude CALISTO: plus efficace que placebo et risque faible de saignement
* 2e choix: HFPM
* Si SC impossible: rivaroxaban (pas couvert RAMQ)
- Démontré non inférieur à fondaparinux
94
MNP TVS
* Bas de compression si tolerable (pour réduire les symptoms)
* Chirurgie
* Ligature sapheno-femorale
* Stripping des veines thrombosées
95
poso daltéparine pour TVS
5000-10000 Ui/jour x 45 jours
96
poso énoxaparine pour TVS
40-80 mg SC / jour x 45 jours
97
poso tinzaparine pour TVS
4500-10 000 unités par jour x 45 jours
98
poso fondaparinux pour TVS
2,5 mg SC die x 45 jours
99
poso rivaroxaban TVS
10 mg die x 45 jours
100
poso ibuprofène pour TVS
400 mg tid x 7-14 jours
101
poso naproxène pour TVS
500 mg BID x 7-14 jours
102
poso diclonéfac topique TVS
2-4 g appliqué sur la zone affectée tid-qid x 7-14 jours
103
pourquoi le risque de thrombose est augmenté avec un cancer
* cancer (expression de protéines procoagulantes à la surface de la tumeur et déclenchement de réactions inflammatoires ou stase veineuse due à la position de la tumeur)
* traitement du cancer
* facteurs liés aux patients
* cascade de la coagulation (stase veineuse, lésion de l’endothélium)
104
facteurs de risque TEV liés au cancer
-Foyer primitif
-Histologie
-Stade
-Grade
-Temps écoulé depuis l’établissement du diagnostic
105
facteurs de risque TEV liés au traitement de cancer (7)
-Traitement chirurgical
-Chimiothérapie
-Hormonothérapie
-Traitement antiangiogénique
-Traitement par un agent stimulant l’érythropoïèse
-Hospitalisation
-Cathétérisme
106
biomarqueurs qui mettent à risque de TEV avec cancer
-Plaquettes et leucocytes
-D-dimère
-P-selectine
-Fragment prothrombine
-Protéine C réactive
-Activité du facteur tissulaire
107
qu'est-ce que la triade de Virchow
TEV lié au cancer
- hypercoagulabilité
- stase veineuse
- dommage à l'endothélium
108
pourquoi il y a une hypercoagulabilité lié au cancer
-Augmentation de l’activité procoagulante
-Diminution de l’activité anticoagulante
-Augmentation de l’activité plaquettaire
-Diminution de l’activité fibrinolytique
109
pourquoi il y a une stase veineuse lié au cancer
-Augmentation de la viscosité du sang
-Blocage mécanique (tumeur: compression ou invasion)
-Immobilité du patient (due à la maladie ou au traitement)
110
pourquoi il y a un dommage à l'endothélium lié au cancer
-Trauma endothélial mécanique (due à l’invasion du cancer ou du traitement)
-Dysfonction endothéliale (perte des propriétés antithrombotiques)
111
conséquence thrombose lié au cancer
* Interruptions de traitement ou retards qui affectent directement la thérapie anticancéreuse
* Hospitalisation prolongée
* Risque de compromettre le succès du traitement chirurgical
* Diminue la qualité de vie des patients (symptômes, plus de médicaments, effets secondaires, coûts, etc)
* Augmente la mortalité
112
points importants thrombose associée au cancer
* La thrombose peut survenir à n’importe quel stade de l’évolution du cancer
* Elle survient le plus souvent dans les 3 à 6 mois suivant le diagnostic de cancer
* Il s’agit d’une complication courante pouvant être prévenue et traitée efficacement, en particulier si le diagnostic est effectué rapidement
113
score de khorana
évalue le risque de TEV associé au cancer
risque bas = 0 point
risque modéré = 1-2 points
risque élevé = 3 et plus
114
quoi utiliser pour anticoagulant prophylactique pour TEV lié au cancer
* HFPM dose prophylactique
- Si chirurgie, ad congé ou x7-10j
* Apixaban 2,5 mg BID ou rivaroxaban 10 mg DIE
- Si cancer pancréas ou score Khorana >2
115
quel anticoagulante favoriser pour le tx de la thrombose reliée au cancer
HFPM favorisées plutôt que AOD ou warfarine
* HFPM > AOD > warfarine
* Efficacité, pas/peu d’interaction, SC mieux si N°V°, courte durée d’action si cessation nécessaire
116
durée anticuagulation pour tx de la thrombose reliée au cancer
* Minimum 6 mois
* Poursuivre si cancer actif, sous chimio ou facteurs de risque persistants
* Si thrombose reliée au cathéter:
* Anticoagulation aussi longtemps que celui-ci est en place et minimum 3 mois après le retrait
117
dans quel cas un AOD va être préféré aux HFPM pour le tx de la thrombose liée au cancer
doit avoir tous les critères
- si pas de CI pour AOD
- si faible risque de saigenement
- si pas de cancer GI ou génito-urinaire sans résection
- si pas d'interactions rx
118
poso daltéparine pour tx de la thrombose associée au cancer
200 U/kg SC DIE x 1 mois
PUIS
150 U/kg SC DIE x 5 mois
Durée totale: 6 mois
119
poso rivaroxaban pour tx de la thrombose associée au cancer
15 mg BID x 21j Puis 20 mg DIE
119
poso tinzaparine pour tx de la thrombose associée au cancer
175 U/kg SC DIE
120
poso enoxaparine pour tx de la thrombose associée au cancer
1,5 mg/kg SC DIE
OU
1 mg/kg SC BID
121
poso apixaban pour tx de la thrombose associée au cancer
10 mg BID x 7j Puis 5 mg BID
122
poso edoxaban pour tx de la thrombose associée au cancer
60 mg DIE
(après 5j sous HFPM)
30 mg DIE si critères présents (Cl 30- 50, ≤60kg, inhibiteur PGP)
123
meilleur HFPM en IRC
Tinzaparine peut être utilisée ad Clcr 20 ml/min sans accumulation.
124
quel AOD ne peut être utilisé pour tx thrombose lié au cancer
dabigatran
125
Comment réduire ecchymose au site d’injection HFPM
* Maintenir pression au site d’injection 2-5 min après l’injection
* Injecter très lentement
* Appliquer de la glace avant et après l’injection sur le site
* Utiliser aiguilles de petit calibre (30G) avec vial multidose plutôt que seringue préparée (27G)
126
Monitoring des anticoagulants en thrombose associée au cancer
* Poids q3 mois
* FSC q3 mois
* Créatinine q3 mois
* Interactions médicamenteuses
* Effets indésirables (saignement, hématome au site d’injection)
* Efficacité (signes de thrombose)
127
recommandations Thrombose récurrente associée au cancer malgré l’anticoagulation Chez patients traités à la warfarine
HFPM
128
recommandation Thrombose récurrente associée au cancer malgré l’anticoagulation Chez patients traités avec AOD
HFPM
129
recommandations Thrombose récurrente associée au cancer malgré l’anticoagulation Chez patients traités avec HFPM à dose thérapeutique
HFPM augmenter les doses de 20- 25% (après avoir éliminé le HIT)
130
principe thromboprophylaxie
* Prévenir la thrombo-embolie
* Chez les patients à risque et qui en bénéficieront
* Cibler avec score de risque
* Avec un agent anticoagulant
* Dose réduite
* Pour une durée déterminée
* Durée du risque augmenté
* Afin de réduire la mortalité et morbidité associées avec la thrombo-embolie
131
facteurs de risque de thrombose-embolie (11)
* Thrombophilie héréditaire ou acquise
* ATCD personnel ou familial de TVP ou EP
* Obésité (IMC >30)
* Cancer
* Insuffisance veineuse chronique (varices et dermite de stase)
* Hormonothérapie
* Grossesse
* Immobilisation
* Syndrome myéloprolifératif
* Syndrome néphrotique
* Âge
132
à partir de combien de points les score de caprine et Padua sont considérés à haut risque
4
133
chez qui on utilise la score de caprini
pts chirurgicaux pour évaluer l'utilité de la thromboprophylaxie
134
chez qui on utilise la score de Padua
pts hospitalisées pour évaluer l'utilité de la thromboprophylaxie
135
quels agents sont utilisés en thomboprophylaxie
* Ambulation précoce
* Héparine (si haut risque de thrombose)
* HFPM (si haut risque de thrombose)
* Fondaparinux (si TIH) (si haut risque de thrombose)
* Anticoagulants oraux directs: arthroplastie
* Warfarine (pas vrm utilisé)
* Compression pneumatique intermittente (Si haut risque de saignement ou contre-indication aux anticoagulants)
* Bas élastiques de compression (Si haut risque de saignement ou contre-indication aux anticoagulants)
136
AOD pour thromboprophylaxie
* Apixaban, Rivaroxaban, dabigatran non-inférieur pour la fracture de la hanche ou genou
* Saignement augmenté par rapport à HFPM pour thromboprophylaxie médicale
137
Héparine et héparine de faible poids moléculaire (HFPM) en thromboprophylaxie
* Utilisée le plus fréquemment
* Efficace pour la prévention chez plusieurs catégories de patients
* HFPM plus efficace si trauma ou cancer dans certaines études
* Dosage HFPM DIE ou BID, ajusté selon insuffisance rénale ou obésité
138
poso tinzaparine en thromboprophylaxie
75 U/Kg SC die
Orthopédie: 50 ou 75 U/Kg SC die
139
poso dalteparine en thromboprophylaxie
2 500 U à 5000 U SC die
on donne 5000 si poids normal et 2500 si petit poids
140
poso énoxaparine en thromboprophylaxie
40 mg SC die ou
Orthopédie: 30 mg SC bid
141
poso fondapariux thromboprophylaxie
2,5 mg SC die
142
durée thromboprophylaxie
* Pour la durée de la période à risque puis cesser
* Minimiser les risques de saignement et d’autres complications
143
efficacité thromboprophylaxie
* Éviter une thrombose qui nécessiterait une anticoagulation durant 3 mois
* Évite les complications reliées au traitement
* Éviter le syndrome post-thrombotique
* Qui survient chez 25-50% des patients en 10 ans
* Économies pour le système de santé
* Efficacité démontrée par les études cliniques
144
pt à risque de TEV dans les voyages de longue distance (8)
- ATCD de thrombose,
- chirurgie ou trauma récent,
- cancer,
- grossesse,
- CO,
- obésité sévère,
- thrombophilie,
- âge avancé)
145
MNP TEV en voyage (6)
Se mobiliser fréquemment
Exercice du muscle du mollet
S’assoir dans le siège de l’allée
Éviter les vêtements trop serrés
Augmenter l’hydratation pendant le vol
Bas de compression sous le genou (15-30 mmHg)
146
indication dabigatran
- prévention TEV chez les patients ayant subi une arthroplastie totale de la hanche ou du genou élective
- tx TEV et prévention de la récurrence
- prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les pt atteints de FA
147
poso dabigatran après une arthroplastie élective du genou
110 mg le jour de la chirurgie puis 220 mg die pour 9 jours (10 jours au total)
148
ajustement dabigatran après une arthroplastie élective du genou ou de la hanche si ClCr entre 30-50 mL/min
75 mg die le jour de la chirurgie puis 150 mg die pour le reste du tx
149
justement dabigatran après une arthroplastie élective du genou ou de la hanche si prise d'inhibiteurs de la P-gp incluant l'amiodarone, quinidine, vérapamil
envisager 150 mg die
150
ajustement dabigatran après une arthroplastie élective du genou ou de la hanche si prise de verapamil et ClCr de 30-50 mL/min
75 mg die
151
poso dabigatran après une arthroplastie élective de la hanche
110 mg die le jour de la chirurgie puis 220 mg die pour 28-35 jours
152
poso dabigatran FA
- 150 mg BID
- diminuer à 110 mg BID si risque élevé de saignement ou âgée de 80 ans et plus
153
indication rivaroxaban 10-15-20 mg
- prévention TEV chez les patients ayant subi une arthroplastie totale de la hanche ou du genou élective
- tx TEV et prévention de la récurrence
- prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les pt atteints de FA
154
indication rivaroxaban 2,5 mg en association à ASA 80 mg
- prévention de l'AVC, IM et du décès cardiovasculaire et la prévention de l'ischémie.mie aiguë des membres et de la mortalité chez les patients atteints de coronaropathie avec ou sans maladie artérielle périphérique
- prévention des événements athérothrombotique chez les patients présentant une MAP symptomatique qui sont exposés è un risque lev air d'évènements indésirables majeurs touchant un membre (ÉIMM) ou d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (ÉCCIM)
155
poso rivaroxaban pour la prévention de la TEV après une ATH ou une ATG
10 mg die
156
poso rivaroxaban en FA
- 20 mg die
- 15 mg die si Cl entre 30-50 mL/min (pourrait aussi l'utiliser entre 15-30 mL/min)
157
poso rivaroxaban prévention de l'AVC, IM et du décès cardiovasculaire et la prévention de l'ischémie aiguë des membres et de la mortalité chez les patients atteints de coronaropathie avec ou sans maladie artérielle périphérique
2,5 mg BID avec 75-100 mg ASA
158
Xarelto en pédiatrie
ajuster selon le poids
159
indications et poso apixaban
- prévention TEV chez les patients ayant subi une arthroplastie totale de la hanche ou du genou élective (à 2,5 mg BID Durée 10-14j (genou), 32-38j (hanche)
- tx TEV et prévention de la récurrence (À 10 mg BID x7 jours
Puis 5 mg BID)
- prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les pt atteints de FA (5 mg BID)
160
indication et poso edoxaban
- tx TEV et prévention de la récurrence : 60 mg die
- prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les pt atteints de FA 60 mg die
161
Dose utilisée pour prévention de la FA Dabigatran etexilate
150 mg po BID
162
Dose utilisée pour prévention de la FA Dabigatran etexilate: raison dose réduite
110 mg po BID(si risque de saignement)
163
Dose utilisée pour prévention de la FA Rivaroxaban: raison dose réduite
15 mg po die (si Clcr 30-50 ml/min)
164
Dose utilisée pour prévention de la FA Rivaroxaban
20 mg po die
165
Dose utilisée pour prévention de la FA Apixaban
5 mg po BID
166
Dose utilisée pour prévention de la FA Apixaban: raison dose réduite
2,5 mg po BID (si poids <60 kg,
créat >133 ou âge>80 ans)(soit avoir 2 des 3 critères)
167
Dose utilisée pour prévention de la FA Edoxaban: raison dose réduite
30 mg die (si poids <60 kg, Clcr 30-50 ou inhibiteur PGP)
168
Dose utilisée pour prévention de la FA Edoxaban
60 mg die
169
CI AOD
* Interactions avec inducteurs, inhibiteurs puissants PGP et 3A4
* Carbamazepine, rifampicine, phenobarbital, phenytoine, ritonavir, ketoconazole, etc
--- Edoxaban dose ajustée pour certaines interactions
* Sténose mitrale rhumatismale ou modérée à sévère
* Valve cardiaque mécanique
170
chez qui un monitoring des HFPM est requis
* Extrêmes de poids (petit poids ou obèse)
* Extrêmes d’âge (enfant ou personne âgée)
* Femme enceinte
* Insuffisance rénale
* Dosage anti-Xa peut être utile pour ces sous-populations
171
cibles de dosage anti-Xa varient selon quoi
* l’indication (valve mécanique, TVP/EP)
* Le choix d’HFPM
* La posologie (DIE ou BID)
* Le moment du prélèvement (pic ou creux)
172
quand doivent être faits les dosages dans anti-Xa avec HFPM
Les prélèvements devraient être faits une fois l’état d’équilibre atteint (3e ou 4e dose)
173
Cible anti-Xa 4-6h post 3e dose daltéparine si valve mécanique
0,5-1 unité/mL
174
Cible anti-Xa 4-6h post 3e dose daltéparine valve mécanique + grossesse
0,8 à 1.2 unités/mL
175
Cible anti-Xa 4-6h post 3e dose daltéparine pour TVP ou EP si prise die
1-2 unités/mL
176
Cible anti-Xa 4-6h post 3e dose daltéparine pour TVP ou EP si prise BID (recommandé en grossesse)
0,6-1 unités/mL
177
dose tinzaparine pour tx
175 Ui/kg q24h
178
dose enoxaparine pour tx
1 mg/kg Q12h ou 1,5 mg/kg Q24h
179
dose dalteparine pour tx
100 Ui/kg Q12h ou 200 Ui/kg Q24h
180
quel est le test de choix pour le suivi du Coumadin
Temps de prothrombine (PT) et ça permet de calculer l'INR
181
l'INR indique quoi
Bon indicateur de l’efficacité et du risque de saignement
182
comment peut être mesuré l'INR
* Ponction veineuse (prise de sang au CLSC, laboratoire ou hôpital)
* Ponction capillaire (coagulomètre portatif)
183
quel est le temps qu'on devrait avoir un INR dans la cible
plus de 75%
184
qu'est-ce que la dose de charge avec Coumadin
1,5 à 2 fois la dose d'entretien (selon INESSS 1,5 fois)
185
la dose de maintien de Coumadin est variable selon quoi (8)
* Âge
* Insuffisance hépatique,
- insuffisance cardiaque
* Profil médicamenteux (interactions)
* État nutritionnel
* Poids
* Fonction thyroïdienne
* Risque de saignement
186
quand débuter Coumadin avec une dose de moins de 5 mg (8)
* Patient âgé
* Faible poids
* Faible albuminémie (malnutrition)
* Insuffisance cardiaque ou hépatique
* Interaction majeure avec un médicament qui ↑ RNI (métronidazole, cotrimoxazole, amiodarone, etc.)
* Hyperthyroïdie
* Origine asiatique
- femme
187
quand une dose de départ de plus de 5 mg est nécessaire
* Patient jeune
* Poids plus élevé
* Traitement avec inducteurs enzymatiques (carbamazépine, rifampicine, etc.)
* Hypothyroïdie
188
quels aliments sont riches en vitamine K
surtout des légumes verts
* Épinards, chou frisé, chou de Bruxelles, brocoli, chou-fleur
189
un apport de vitamine K fait quoi sur l'INR
baisse INR
190
effet dysfonction hépatique sur INR
↑ RNI car diminution de la synthèse des facteurs de coagulation
191
effet fièvre sur INR
↑ RNI via un catabolisme plus élevé de la vitamine K
192
effet hyperthyroïdie sur INR
↑ RNI via une ↑ du catabolisme de la vitamine K et des facteurs de coagulation
193
effet hypothyroïdie sur INR
↓ RNI via une ↓ du catabolisme de la vitamine K et des facteurs de coagulation
194
effet diarrhée/vomissement sur l'INR
↓ absorption vitamine K (↑ RNI)
195
effet exercice sur INR
↓ RNI car ↑ du métabolisme
196
effet stress sur INR
↓ RNI car ↑ du métabolisme
197
effet alcool sur INR
* Consommation chronique: ↓ RNI car ↑ du métabolisme
* Consommation aiguë: ↑ RNI car ↓ du métabolisme
198
effet tabac sur INR
dim INR
199
effet IC avec congestion hépatique sur INR
aug INR par dim du métabolisme
200
quand faire le suivi de l'INR quand débute
1. tous les 2-3 jours jusqu'à l'écart thérapeutique visé puis
2. toutes les semaines 3x puis
3. toutes les 2 semaines 2x puis
4. toutes les 4 semaines (selon la condition clinique, toutes les 4-12 semaines)
201
Questions à poser INR sous-thérapeutique
* Comment avez-vous pris votre warfarine au cours des deux dernières semaines (couleur, nombre de comprimés, nombre de fois par jour, utilisation d’une formulation générique)?
* Quel(s) moyen(s) utilisez-vous pour assurer l’observance quotidienne de la dose?
* Avez-vous oublié des doses?
* Avez-vous augmenté de façon importante votre niveau d’activité physique?
* Avez-vous augmenté votre consommation de légumes verts?
* Avez-vous eu des changements à vos médicaments (addition, retrait, changement de dose)?
* Avez-vous pris des médicaments en vente libre, des produits naturels ou des suppléments alimentaires?
* Avez-vous débuté une consommation régulière d’alcool?
202
risque thrombotique si prothèse valvulaire aortique (St-Jude) si pas d'anticoagulant
10-12%
203
risque thrombotique si prothèse valvulaire aortique (Bjork-Shiley) si pas d'anticoagulant
23%
204
risque thrombotique si prothèse valvulaire mitrale (St-Jude) si pas d'anticoagulant
22 %
205
risque thrombotique si prothèses valvulaires multiples (St-Jude) si pas d'anticoagulant
91%
206
Gestion des RNI sous-thérapeutiques
* Chercher la cause (poser les questions)
* Évaluer la nécessité d’administrer des HFPM
* Rappeler au patient les signes d’AVC, de thrombose et d’embolie pulmonaire
* Utilisation des HFPM
* FSC (Hb+ plaquettes)
* 1 fois si durée de HFPM de 5 à 7 jours
* Répéter si durée > 7 jours
* Attention! si antécédent de thrombopénie à l’héparine, utiliser plutôt fondaparinux
206
Signes et symptômes d’AVC
* Faiblesse ou engourdissement soudain du visage, du bras ou de la
jambe, particulièrement d'un côté du corps
* Confusion soudaine, trouble d’élocution et de compréhension
* Ennui soudain au niveau de la vision dans un oeil ou les deux yeux
* Vertige, perte d'équilibre ou ennui de coordination
* Céphalée soudaine et grave sans cause connue
207
Gestion des RNI supra-thérapeutiques
* Vérifier par laboratoire si RNI > 5 sur moniteur portable
* Chercher la cause = poser questions
* Évaluer la nécessité d’administrer la vitamine K
* Rappeler au patient les signes de saignement
208
Questions à poser INR supra-thérapeutique (9)
* Quel(s) moyen(s) utilisez-vous pour assurer l’observance quotidienne de la dose?
* Avez-vous eu des changements à vos médicaments (addition, retrait, changement de dose)?
* Avez-vous pris des médicaments en vente libre ou des produits naturels?
* Avez-vous eu des problèmes de santé récemment?
* Avez-vous pris plus d’alcool que d’habitude? Avez-vous cessé récemment une consommation régulière d’alcool?
* Avez-vous diminué votre consommation de légumes verts?
* Comment avez-vous pris votre warfarine au cours des deux dernières semaines (couleur, nombre de comprimés, nombre de fois par jour, formulation générique)? Procéder à la vérification du carnet si possible.
* Avez-vous diminué de façon importante votre niveau d’activité physique?
* Avez-vous cessé de fumer?
209
caractéristiques de pt qui mettent plus risque de saignement (18)
* Histoire de saignement GI (très significatif)
* Âge > 65 ans
* Procédure invasive (ponction lombaire, intra-artérielle, vaccination, biopsie rénale et hépatique)
* Chirurgie, trauma neurologique ou oculaire
* Anévrisme cérébral
* hypertension sévère
* maladie vasculaire cérébrale
* cardiomyopathie sévère
* IR
* IH
* néoplasie
* anémie
* maladie psychiatrique
* thrombocytopénie sévère
* ulcère peptique
* varice oesophagienne
* hernie hiatale
* diverticulose
210
saignements mineurs sous warfarine et gestion
* Épistaxis
* Ecchymoses
* Saignement des gencives
* Diriger vers le médecin si saignement persistant malgré RNI dans l’intervalle visé
211
saignements modérés sous Coumadin et gestion
* Hémoptysie en filets, non soutenue et sans dyspnée
* Hématurie
- Diriger vers le médecin au cours des jours suivants
212
saignements majeurs sous Coumadin et gestion (9)
* Symptômes de saignements intra-abdominaux
--- Douleurs abdominales inexpliquées
* Signes de saignements gastro-intestinaux
--- Sang rouge dans les selles
--- Selles noires
--- Vomissements brunâtres (allure grains de café)
* Signes et symptômes de saignements intra-cérébraux
--- Nausées et vomissements
--- Céphalée soudaine et intense
--- Confusion
--- Diaphorèse
* Évanouissement
- Diriger immédiatement vers le médecin ou vers l’urgence
213
quoi faire si saignement et INR supra-thérapeutique
Arrêt de warfarine, vit. K 10 mg iv et produits sanguins
214
classes médicamenteuses qui font le plus d'interactions avec warfarine
les antibiotiques, les médicaments cardiovasculaires et antiépileptiques
215
métabolisme Coumadin
S-warfarine :
- primaire : 2C9
- mineur : 3A4
R-warfarine :
- primaire 1A2
- mineur 3A4
- très mineur 2C19
216
quels sont les rx avec lequel on ajuste directement la dose de warfarine
- amiodarone : dim dose de 30-50%
- metronidazole : dim dose
- SMX : dim dose
217
quand faire suivi INR si interaction majeure et hautement probable
RNI dans 3 jours
218
quand faire suivi iNR si interaction majeure et modéré (probable et possible)
3-4 jours après le début
219
quand faire suivi INR si interaction faible et inconnue
7 jours
220
comment gérer dose warfarine à l'arrêt d'un autre rx qui interagissait
* reprendre la dose usuelle (selon le type d'interaction)
* suivi étroit x quelques semaines à quelques mois (pour les inhibiteurs o enzymatiques)
221
PRODUITS NATURELS QUI FONT AUGMENTER LE RNI OU LE RISQUE DE SAIGNEMENT (12)
*Capsule d’ail
*Danshen
*Dong Quai
*Fenugrec
*Gingembre
*Ginko Biloba
*Griffe du diable
*Jus de canneberge
*Luzerne
*Matricaire
*Papaïne
*Vitamine E (doses > 400 unités/jour)
222
PRODUITS NATURELS QUI FONT DIMINUER LE RNI
*Coenzyme Q10
*Ginseng
*Millepertuis
*Thé vert (seulement en grande quantité)
223
voie d'administration privilégié vitamine K
Voie PO privilégiée
* Moins de réactions anaphylactoïdes
* Absorption erratique en sous-cutanée
224
que doit-on faire si administration vit K IV
* Dilution nécessaire si administration IV car risque de réaction anaphylactoïde
* 50 ml en 20 minutes
225
précaution vit K
* Éviter dose élevée de vitamine K
* 5-10 mg peuvent causer de la résistance jusqu’à 1 semaine
* 1-2 mg sont souvent suffisants
* En pratique: 1 mg PO réduit l’INR de 50% en 24h
226
comment utiliser coagucheck
* Se laver les mains (pt et pharmacien) à l’eau tiède ou chaude, les sécher.
* Mettre bandelette dans lecteur. Vérifier code de bandelette, appuyer M.
* Mettre des gants (pharmacien). Ne pas utiliser d’alcool pour désinfecter le site de ponction. Patient peut bouger les doigts ou masser le bout du doigt pour activer la circulation sanguine, et améliorer les chances de succès.
* Quand lecteur prêt, utiliser la lancette pour faire une ponction et obtenir une goutte de sang généreuse (position la plus profonde de lancette).
* On a 3 minutes pour obtenir la goutte. Pas de stress!
* Mettre goutte de sang sur bandelette (partie transparente). Attendre pour le signal ✓Qc.
* Éponger la ponction pour éviter les dégâts.
* Obtenir le résultat et le noter.
* Jeter la bandelette et éteindre l’appareil.
