1
Q
Décrivez la bactérie du C. Difficile (Cdif) au niveau de sa morphologie, usage d’oxygène et coloration gram.
A
Bacille gram + anaérobique
2
Q
Quelles sont les formes de Cdif? Laquelle est plus dangereuse, et pourquoi?
A
- Spore ==> ++ résistant à acide, chaleur, alcool, et même ATB
- Végétative
3
Q
Quels sont les deux facteurs de virulence principaux du Cdif?
A
- toxines A et B
- flagelles
4
Q
On dit que la Cdif est très virulente. Pourquoi? (4)
A
- NAP1 = surproduction de toxines
- dominant en nosocomial (bcp de transmission)
- peuvent faire des spores
- facilité de prolifération suite altération microbiote intestinal
5
Q
Que font les toxines du Cdif?
A
Inflammation colon = sx
6
Q
En général, qu’est ce qu’on considère une infection à Cdif ?
A
- Sx (diarrhées excessives, > 3/jour)
- PCR positif pour Cdif
7
Q
Qu’est ce qu’on considère une infection à Cdif SÉVÈRE?
A
- GB > 15
- Cr > 1.5x VDB
8
Q
Qu’est ce qu’on considère une infection à Cdif LÉGÈRE?
A
- GB < 15
- Cr < 1.5x VDB
9
Q
Qu’est ce qu’on considère une infection à Cdif compliquée / fulminante?
A
Cdif associée à sx “graves” et systémiques ==> hypotension/choc, iléus, perforation GI, mégacôlon toxique (dilatation GI)
10
Q
Qu’est ce qu’on considère une RÉCIDIVE d’infection à Cdif?
A
Réapparition des symptômes de l’infection à C. difficile qui se produit dans les 8-12 semaines suivant l’infection précédente dont les symptômes étaient résolus
11
Q
Vrai ou faux : la Cdif est une des infections nosocomiales les plus fréquentes.
A
Vrai
12
Q
Vrai ou faux : la Cdif est plus présente au Québec que dans le reste du Canada.
A
Comparable au reste du Canada
13
Q
Quelle est une des particularités de la présentation clinique de l’infection au Cdif?
A
porteurs peuvent être asymptomatiques
14
Q
Quel est le plus grand facteur de risque d’être porteur asymptomatique de Cdif?
A
Hospitalisation
15
Q
Quels sont des facteurs de risque de développer la Cdif? (10)
A
- Atb dans les 2 derniers mois
- Hospitalisation dans les 2 derniers mois
- Meds qui ↓ acidité gastrique
- Age > 65A
- CHSLD
- Mx inflammatoire intestinale
- Chirurgie TGI
- Immunosuppresion
- ATCD cliff
- IRC
16
Q
Quels antibiotiques (5) causent particulièrement un risque de développement de Cdif? Pourquoi?
A
- Clinda
- carbapeneme
- fq
- B-lactame + inhibiteur b-lactamase
- C2G/C3G (cephalo de 2e et 3e gen)
==> perturbent fortement le microbiote intestinal, ce qui crée une ouverture pour que C. difficile prolifère
17
Q
★ Quels sont les facteurs de risque de récidive de Cdif? (4) ★
A
- Immunosuppression
- ATCD infection a C.difficile
- Age > 65 ans
- Infection récente (<12 semaines)
18
Q
Quelle est la pathophysiologie de l’infection au Cdif?
A
- Ingestion de spores
- Spores atteignent estomac et survivent
- Spores colonisent intestin
- Transformation en forme végétative et colonisation
- Déséquilibre flore = multiplication pathogénique de Cdif
- production toxines A/B
- inflammation + dommage muqueuse
- développement sx : diarrhées , colite, ou pseudomembrane
19
Q
Quel facteur déclencheur est essentiel au développement d’une infection à Cdif?
A
débalancement de la flore → prolifération de Cdif
20
Q
Pourquoi la forme végétative de Cdif ne cause pas d’infection?
A
Cette forme est éliminée par acidité gastrique, contrairement aux spores
21
Q
Comment se fait la transmission de Cdif?
A
Transmission oro-fécale
22
Q
Quels sont les éléments centraux du diagnostique de l’infection a C.difficile?
A. Nombre de selles liquides / jour
B. Décompte de globule blanc
C. Culture de selles positive pour Cdif
D. PCR positif pour la toxine C.difficile
A
A et D
23
Q
Quels sont les principaux signes (1) et symptôme (2) diagnostiques de la Cdif?
A
Sx : diarrhée (>3 selles liquides en 24h) et douleur abdominale
ET
Signes : PCR + pour toxine Cdif
24
Q
Quelle est la particularité du PCR de Cdif?
A
Échantillon de selles LIQUIDES seulement, pas bon si selles solides
25
Autres que les signes et symptômes, quels sont les deux autres façon de diagnostiquer la Cdif? Que déterminent-ils? Dans quelles conditions
1. Coloscopie/sigmoidoscopie ==> confirme présence pseudomembrane, à faire si iléus
2. CT scan abdo ==> confirme présence colite, à faire si forme compliquée
26
Quelles sont les 2 conditions dans lesquelles un test PCR sera rejeté?
1. Test PCR effectuée dans les 14 derniers jours
2. Selles solides
27
Quelle est la particularité du test PCR expliquant la raison qu'il ne faut pas refaire de test si effectué récemment?
PCR peut rester positif même après le tx et résolution des sx
28
Quels sont les objectifs du traitement de la Cdif? (4)
1. Résolution des signes et symptômes
2. Prévenir les rechutes
3. Prévenir et limiter E2
4. Limiter l’émergence de résistance
29
Lequel ou lesquels des agents suivants sont des agents de 1e ligne pour traiter le C.difficile?
A. Vancomycine PO
B. Vancomycine IV
C. Metronidazole IV
D. Fidaxomicine PO
A et D
30
★ Selon l'INESSS, quels sont les agents (6) à cesser lors d'infection à Cdif? Pourquoi? ★
1. Antipéristaltique ==> on veut éliminer les toxines, pas les conserver
2. Laxatif ==> fausse l'évaluation
3. IPP ==> empire colonisation en ↑ pH
4. Antiacide ==> empire colonisation en ↑ pH
5. ATB ==> facilite colonisation
6. Narcotiques ==> ralentissement TGI, retarde élimination des toxines
31
★ Selon l'INESSS, quel est le traitement d'un 1er épisode pour une infection à Cdif légère, modérée et sévère chez un patient sans facteur de risque? ★
Vancomycine PO x 10 jours
32
★ Selon l'INESSS, quel est le traitement d'un 1er épisode pour une infection à Cdif légère, modérée et sévère chez un patient AVEC facteur de risque? ★
Fidaxomicine PO x 10 jours
33
★ Selon l'INESSS, quel est le traitement d'un 1er épisode pour une infection à Cdif compliquée ou fulminante chez un patient sans facteur de risque? ★
Vancomycine PO ET metronidazole IV x 10 jours
** important de servir metronidazole IV **
34
★ Selon l'INESSS, quel est le traitement d'un 1er épisode pour une infection à Cdif compliquée ou fulminante chez un patient AVEC facteur de risque? ★
Fidaxomicine PO ET metronidazole IV x 10 jours
** important de servir metronidazole IV **
35
★ Selon l'INESSS, quel est le 1er choix de traitement d'une 1ère RÉCIDIVE d'infection à Cdif? Et le deuxième choix de traitement? Et si inefficace? ★
1er choix : Fidaxomicine
2ème choix : Vanco
Tx inefficace : ref md spécialiste
36
★ Selon l'INESSS, quel est le traitement d'une 2ème RÉCIDIVE d'infection à Cdif chez un patient SANS facteur de risque? ★
Vanco dose décroissante/pulse x 6 semaines
37
★ Selon l'INESSS, quel est le traitement d'une 2ème RÉCIDIVE d'infection à Cdif chez un patient AVEC facteur de risque? ★
Fidaxomicine PO x 10 jours
38
Pourquoi ne donne-t'on pas de métronidazole PO lors d'infection à Cdif?
Le métronidazole PO est absorbé rapidement ==> aucune action rendu au colon, endroit ou se trouve Cdif
39
Vrai ou faux : un code d'indication RAMQ est maintenant disponible pour la fidaxomicine chez tout patient qui ne répond pas à la vancomycine.
Faux, seulement pour certaines personnes présentant des facteurs spécifiques
40
★ Quels sont conditions nécessaires pour que le code d'indication RAMQ soit appliqué sur le fidaxomicine? ★
Âge > 64 65A
OU
Immunosuppresion grave
OU
Récidive d'infection, soit réapparition de sx dans les 12 semaines suivant la guérison clinique de l'infection initiale
OU
Allergie à vancomycine
41
Combien de jours de traitement le code d'indication couvre-t'il?
10 jours de traitement seulement, donc 20 capsules seulement
42
Pourquoi la fidaxomicine n’est pas utilisée en première intention pour tous les patients ?
Son avantage clinique est modeste par rapport à la vancomycine, mais son coût est extrêmement élevé = ratio bénéfice/coût controversé ==> pour cette raison que pertinent juste si le patient a un risque élevé de récidive
43
Lequel ou lesquels des Tx suivants sont recommandés pour diminuer les récidives de C.difficile?
A. Probiotiques
B. Transplantation de selles
C. Bezlotoxumab IV
B et C
44
Qu'est-ce que le Bezlotoxumab, et quel est son mode d'action?
Anticorps anti-toxine B
45
Qu'est ce que le Bezlotoxumab permet de diminuer?
Diminution significative du risque récurrence et d'hospitalisation
46
Pour quel type de patient utilise-t'on le Bezlotoxumab?
pts avec récurrences et/ou des facteurs de risques de récurrences
47
Quels sont les 2 critères d'éligibilité pour l'utilisation du Bezlotoxumab?
1. Récurrence dans les 6 mois
2. Facteur de risque de récidive (les 4 vus précédemment)
48
Quel est la principale CI/précaution contre l'utilisation du Bezlotoxumab?
IC
49
Vrai ou faux : le Bezlotoxumab est facile à commander à travers le Canada, mais moins au Québec.
Faux, pas disponible au Canada
50
Est ce qu'on recommande les probiotiques pour le traitement de Cdif? Pour tous les patients?
Non, mais on peut recommander aux patients comme ADJUVANT si le patient veut essayer et que prêt à payer ($$$) ==> ne remplace PAS le traitement
MAIS pas pour tous, faire attention CI probiotique ==> immunosuppresion, mx inflammatoire intestinale, iléus
51
Comment se fait la greffe de selle pour Cdif?
Transfert de selles de donneur sain a un patient atteint de C.difficile récurrent
52
Quels sont les critères d'éligibilité pour une greffe de selle en Cdif?
1. > de 2 récurrences (donc 3 épisodes de Cdif total)
2. Échec au tx de dose décroissante àa la Vancomycine (tx "dernier recours")
53
Vrai ou faux : il existe plusieurs façon de faire la greffe de selles : PO, tube, lavement rectal ou coloscopie.
Vrai
54
Chez quels patients (3) doit-on faire attention pour greffe de selle? Que sont-ils à risque de causer?
1. Immunosuppresion
2. mx inflammatoire intestinale
3. colite fulminante
==> risque ↑ E2
55
La greffe de selle est à risque de transmission de quelles infections? (2)
1. E. Coli
2. COVID
56
Quelles MNP est-il possible de recommander pour des patients atteint de Cdif? (8)
1. Hydratation et alimentation adéquate
2. électrolytes PRN
3. Limiter utilisation et durée des ATB
4. Cesser meds : IPP, antiacide, anti-motilités et laxatifs
5. Avoir une toilette désignée pour pt atteint ET la laver avec eau javel diluée
6. Lavage pièce + surface/comptoir avec eau javel diluée
7. Lavage des mains avec eau + savon
8. Lavage vêtements et literies
57
Vrai ou faux : il est important de recommander au patient de se laver les mains avec un désinfectant à l'alcool.
Faux, alcool inefficace car spore résistant à alcool
58
Quelles sont les informations importantes à mentionner au patient concernant l'efficacité du traitement? (3)
1. Amélioration des sx en 72h max
2. Résolution des sx avec la fin du tx
3. diarrhée peut persister qq semaines malgré éradication Cdif
59
Vrai ou faux : on pourrait recommander au patient de faire un test de guérison après son traitement pour vérifier si Cdif éradiquée.
Faux, JAMAIS faire de test guérison ==> PCR reste + après traitement, donc sert à rien
60
La compliance est-elle la même pour fidaxomycine vs vancomycine?
F = BID, tandis que vanco = QID, donc vanco tendance à être moins adhérants
61
Vrai ou faux : la prophylaxie est un standard de traitement efficace.
Faux, pas vraiment un standard et efficacité controversée
62
Dans quelle situation la prophylaxie est elle indiquée?
Si un patient à ces 3 composantes :
1. DOIT être sous ATB
2. Multiples récurrences dans dernière année
3. Infection sévère dans dernière année
63
CAS-1
▪ M47, aucune allergie
▪ ATCD: HTN, DLP, Db2
▪ Raison admission: Pneumonie acquise en communautée
▪ Traiter avec Ceftriaxone et Doxycycline x 5J
▪ J4 : Douleur abdominale et selle liquide x4 en 24h
▪ Laboratoire: Cr 100 (stable), K 4 (stable), Hb 120, GB 12 (10<-7)
▪ Signes vitaux : stable
▪ Température: normale
Résident de votre étage suspecte une infection a C.difficile. Il vous demande quelles sont les prochaines étapes?
pas de dx de c diff , on a juste SUSPICION ==> donc première chose à faire est le test de pcr pour avoir le diagnostique
64
CAS-2
▪ M70, Allergie: codéine (nausée)
▪ ATCD: Chron, ostéoporose 2nd prise corticostéroïdes et HTN
▪ Rx maison: Methotrexate 20 mg PO au semaine, Calcium 500 mg PO BID, Alendronate
70 mg PO au semaine et Ramipril 10 mg po DIE
▪ Rx récent: Prednisone 20 mg po die x7j (exacerbation Chron 4 mois passé) ; Cefixime
400 mg po die x 10j (infection urinaire, il y a 1 mois)
▪ Appel du MD de famille
▪ Pt a des diarrhées x 48h, environ 3-7 selles liquides/J
▪ Pt mange et bois moins
▪ Cdiff PCR +
▪ Aucun labo récent (le pt a une Rx pour prise de sang)
Le MD veut votre avis sur le traitement a donner?
fibaxomicine pcq présence de 1/2 facteurs de risque ==> surtout à cause âge, immunosuppression contestable
65
CAS-2 (SUITE)
▪ F70, Allergie: codéine (nausée)
▪ ATCD: Chron, ostéoporose 2nd prise corticostéroïdes et HTN
▪ Rx maison: Methotrexate 20 mg PO au semaine, Calcium 500 mg PO BID, Alendronate
70 mg PO au semaine et Ramipril 10 mg po DIE
▪ Rx récent: Prednisone 20 mg po die x7j (exacerbation Chron 4 mois passé) ; Cefixime 400 mg po die x 10j (infection urinaire, il y a 1 mois)
▪ Le pt vient a la pharmacie pour recevoir sa prescription ATB
▪ En le questionnant vous notez les éléments suivants
▪ Diarrhée x 72h qui s’empire (ad 7 selles liquides hier)
▪ Signes vitaux : 110/70 (base 140/80)
▪ Mange et bois moins x 48h
▪ MVL/PSN: Loperamide 2 mg PO PRN (pris QID reg)
Quel serait le conseil a faire au patient?
> expliquer fibaxomicine = BID...
> MVL ==> assurer que s'alimente mieux, etc...
> cesser loperamide + calcium (on veut pas constipation)
66
CAS-3
▪ M30, Allergie: Pénicilline (rash)
▪ ATCD: colite ulcéreuse s/p plusieurs résections instestinales, Cdifficile (cette année, 1e
épisode après 10J de Tazocin pour infection abdominale)
▪ Rx maison: Infliximab 5 mg/kg IV q8w (dernière dose il y a 6 semaines)
▪ Rx récent: aucun ATB/cortico récent
▪ Admis pour dénutrition et a débuter la nutrition parentérale x7J.
▪ Depuis 2J : diarrhée (selles liquides x 2/J)
▪ Labo et signe vitaux : normaux
▪ Cdiff PCR +
Le résident de chirurgie générale se demande si il faut traiter?
ZONE GRISE ==> satisfait pas cut off pour dx de c diff, mais immunosuppresseur, connu pour mx inflamatoires, récidive, donc quand même certains risques
> on pourrait donc le traiter afin de s'assurer que pas de complication
> on pourrait prescrire 1 des 2 tx, mais seulement SI signes vitaux détériorent
> suivre de proche pt par la suite
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