Absoluta Kontraindikationer mot omedelbar LP?
- Kliniska tecken till fokal expansiv process såsom hjärnabscess: tydliga motoriska bortfallssymtom såsom hemipares och/eller lång (>4d) anamnes på atypiska cerebrala symtom
- kliniska tecken till pågående cerebral inklämning: medvetslös patient med sträckkramper, ljusstela pupiller, stigande blodtryck kombinerat med bradykardi och/eller oregelbunden andning.
- Infektion på planerat stickställe
- Antikoagulantia
Relativa Kontraindikationer mot omedelbar LP?
- Koagulations/blödningsrubbning: lumbalpunktion bör undvikas om PK-INR >1.6 eller vid TPK <30. Man behöver dock inte invänta provsvar om det inte funnits någon rubbning tidigare.
- pågående kramper av epileptisk natur
- misstänkt ryggmärgskompression
Hur tänka vid LP vid misstänkt ABM om pat står på Trombyl?
LP kan utföras direkt utan särskild åtgärd
Hur tänka vid LP vid misstänkt ABM om pat står på waran?
Vid stark indikation kan LP utföras vid PK-INR <1.7. Vid mindre stark är gränsen 1.4. Reversering möjlig med ocplex eller konakion
Hur tänka vid LP vid misstänkt ABM om pat står på Pradaxa?
LP 24-96h efter utsättning beroende på njurfunktion. Vid egfr 15-30 bör man vänta 96h.
Reversering möjlig med Praxbind
Tranexamsyra kan övervägas
Hur tänka vid LP vid misstänkt ABM om pat står på Eliquis/Lixiana/xarelto?
LP 24-72 h efter utsättning beroende på njurfunktion. Vid eGFR 15-30 bör man vänta 72h.
Begränsad eveidens för Reversering med ocplex, kan övervägas.
Tranexamsyra kan övervägas
Hur tänka vid LP vid misstänkt ABM om pat står på plavix/klopidogrel/brilique/efient?
LP kan utföras direkt vid stark indikation och i frånvaro av slemhinneblödningar. Kan ej säkert reversernas men tranexamsyra och eller desmopressin kan övervägas.
Hur tänka vid LP vid misstänkt ABM om pat står på ofraktionerad heparin?
LP efter normalisering av APTT (normalt ca 4h efter utsättning) samt normalt TPK. Reversering möjlig med protaminsulfat.
Hur tänka vid LP vid misstänkt ABM om pat står på heparin/klexane/innohep?
LP efter 10h om lågdos (ex fragmin 5000)
LP efter 24 h om högdos
Viss reversering möjlig med protaminsulfat.
Hur tänka vid LP vid misstänkt ABM om pat står på fondaparinux/arixtra?
LP efter 36h eller längre beroende på dos. Antidot saknas.
Vad är normalt lumbalt likvortryck?
6-22 cm H2O
Rör vid LP misstänkt ABM?
- (>1ml) bakteriologisk odling (jourtid kl 18-08 bör även 0,5ml-1ml sprutas direkt i aerob blododlingsflaska (ped-flaska).
- (>1ml) meningit/encefalitpanel
- (>0.5ml) celler (obs ta samtidigt p-glukos)
- (1-2ml) frysprov
När ge kortison vid misstänkt ABM? Vilken dos?
Ges strax innan eller samtidigt med första antibiotikadosen.
Betametason (betapred) 0.12mg/kg x4 i 4dygn. Max 8mg per dos.
Ex. 70kg = 8.4 = 8mg
50kg = 6mg
Antibiotika samhällsförvärvad ABM?
Cefotaxim 3g x 4 + Ampicillin 3g x 4
Alt.
Meropenem 2g x 3
Antibiotika ABM hos immunsupprimerad patient`?
Meropenem 2g x 3
Antibiotika ABM efter vistelse (inom 6 mån) i land med hög förekomst av resistenta pneumokocker? (Södra och östra Europa, Nord och sydamerika, mellanöstern, Afrika och Asien)
Cefotaxim 3gx4 + ampicillin 3gx4
alt
meropenem 2g x 3
TILLSAMMANS MED
linezolid 600mg x2
eller
vancomycin 15mg/kg x3
Antibiotika ABM hos patient med allvarlig överkänslighet mot betalaktamantibiotika?
moxifloxacin 400 mg x 1
tillsammans med
linezolid 600 mg x 2 eller vancomycin 15 mg/kg x 33
I vilka regioner är det hög föremkomst av resistenta pneumokocker?
Södra och östra Europa, Nord och sydamerika, mellanöstern, Afrika och Asien
Etiologi ABM?
Pneumokocker (52%)
Meningokocker (10%)
Listeria (5%)
Hemophilus (5%)
streptokocker beta (5%)
Streptokocker alfa (4%)
Stafylokocker (5%)
Enterobactreales (2%)
När rekommenderas fördröjd LP? Hur göra då?
Koma (GCS <8, RLS >4), snabbt sjunkande medvetandegrad eller kraftig psykomotorisk oro.
-> Behandling mot ABM omedelbart efter blododling varefter patienten skyndsamt överförs till IVA.
Avvakta med LP för att undvika minsta fördröjning av behandling och IVA-vård.
-> LP efter stabilisering med sedering och adekvat ventilation
Tecken till cerebral inklämning: Medvetslös patient med sträckkramper eller reaktionslöshet.
Ljusstela pupiller, stigande blodtryck kombinerat med bradykardi och/eller oregelbunden andning
kan även indikera begynnande inklämning.
◦ Behandling mot ABM omedelbart efter blododling varefter patienten skyndsamt överförs till IVA.
◦ Akut sedering och assisterad ventilation (eventuell lätt hyperventilation).
◦ Kontakt med neurokirurg/neurolog/neurointensivist. Ställningstagande till externt
ventrikeldränage (EVD) med csv-analyser + ICP-sänkande behandling.
◦ DT-hjärna så snart patientens tillstånd medger.
◦ Om EVD inte anläggs primärt kan LP med tunn nål (0,7 mm) utföras om tillståndet stabiliseras och
DT inte visar fokal expansiv process eller pågående cerebral inklämning.
Om diagnosen ABM verifieras med LP eller om DT visar inklämningstecken bör snabb
neurokirurgisk intervention övervägas
Misstänkt hjärnabscess
◦ Behandling mot ABM snarast efter blododling.
◦ DT med kontrast utförs akut.
◦ LP utförs snarast om hjärnabscess uteslutits.
Pågående kramper av epileptisk natur:
◦ Behandling mot ABM snarast efter blododling.
◦ Ge antiepileptisk behandling.
◦ LP efter avslutat epilepsianfall.
Blödningsbenägenhet: PK-INR >1,6 eller TPK <30 x109/l.
◦ Behandling mot ABM snarast efter blododling.
◦ LP utförs efter att koagulationsrubbningen åtgärdats.
Tecken på indikation av intensivvård vid ABM?
- Kraftig psykomotorisk oro/agitation/konfusion.
- Snabbt sjunkande medvetandegrad.
- GCS <11, RLS>3.
- Progredierande fokala cerebrala symptom.
- Kramper av epileptisk natur.
- Lumbalt likvortryck >40 cmH2O ökar indikationen.
- Cirkulatorisk påverkan/septisk chock.
Vad tänka på kring anhöriga med till person med meningokock-ABM?
Antibiotikaprofylax till närkontakter till patient med akut meningokocksjukdom
- sepsis/meningit (de som delat hushåll/rum eller salivkontakt veckan innan insjuknandet).
I normalfallet: ciprofloxacin (AII)
vuxna och barn >20 kg: 500 mg per os, engångsdos.
barn: <20 kg 250 mg eller 20 mg/kg per os, engångsdos.
Vilken uppföljning rekommenderas efter ABM?
Återbesök efter 1–2 månader;
- Remiss för hörseltest
- Överväg immunologisk utredning
- Ställningstagande till sekundärprofylax
Återbesök efter 3–6 månader om inte
helt återställd efter 2 månader;
- Slutbedömning av eventuella sekvele
- Ställningstagande till neuropsykologisk bedömning
- Registrering i Infektionsläkarföreningens kvalitetsregister
för ABM
Vilka fynd är typiska för tuberkulös meningit? Både i symtom och likvorprover?
symptomduration >6 dagar
Sänkt csv/plasma-glukoskvot <0.4 i ca 90 % av fallen
Måttlig pleocytos <1000 x 106
/l med övervikt av lymfocyter
Csv albumin 800–2000 mg/l
Csv laktat >5–6 nmol/l
Fokalneurologi med kranialnervspares (N III och V), hemi- eller paraplegi
