1
Q
10 N - quality checklist
A
- No fear
- Normovolemi
- Normotension
- Normocardia
- Normoxemi
- Normokapni
- Normonatremi
- Normoglykemi
- Normotermi
- No pain
2
Q
Hur förändras totalt kroppsvatten och vätskefördelningen i kroppen från födsel till puberteten?
A
- Intrauterint första 4 mån:
- Totalt kroppsvatten > 90 % av kroppsvikt
- ICV 20-30 % av kroppsvikt
- ECV 60-70 % av kroppsvikt - Vid födseln:
- Totalt kroppsvatten sjunker till runt 80 %
- ICV ökar till 30-40 %
- ECV minskar till 40-50 % - Efter 6 mån:
- Totalt kroppsvatten sjunker till runt 70 %
- ICV > ECV - Efter 1 år till pubertet:
- Börjar plana ut och mer likna den vuxna vätskefördelningen
- TBW 60 % av kroppsvikt
- ICV 2/3 av vätskan
- ECV 1/3 av vätskan
- Interstitiellt 3/4 av ECV
- Plasma 1/4 av ECV
3
Q
Normala vätskeförluster per timme?
Prematur
Spädbarn
Vuxen
A
Normala vätskeförluster per timme
Prematur
- Perspiratio insensibilis: 2-3 ml/kg
- Diures: 2-3 ml/kg
Spädbarn
- Perspiratio insensibilis: 1 ml/kg
- Diures: 2 ml/kg
Vuxen
- Perspiratio insensibilis: 0,5 ml/kg
- Diures: 1 ml/kg
4
Q
Basalt vätskebehov utifrån vikt?
- 2-10 kg
- 10-20 kg
> 20 kg
Hur mycket av volymerna ovan ges i den akuta fasen av intensivvård?
A
Basalt vätskebehov utifrån vikt
2-10 kg
- 100 ml/kg (4 ml/kg/h)
10-20 kg
- 1000 ml + 50 ml för varje kg över 10 kg (3-4 ml/kg/h)
> 20 kg
- 1500 ml + 20 ml/kg för varje kg över 20 kg
Vid intensivvård i den akuta fasen ges 60-70 % av volymerna ovan
5
Q
4 steg i basal vätskebalans
A
- Mäta tillförsel och förluster
- Ersätta uppkomna förluster
- Ersätta pågående förluster
- Tillse underhållsbehovet
6
Q
Varför får ökade förluster i form av exv. diarréer större betydelse hos små barn jmf med vuxna?
A
Normala förluster i urin, feces, perspiratio på 70 kg man: 3 liter/dygn (20 % av ECV)
Spädbarn 7 kg har motsvarande förluster på ca 0,7 liter/dygn. Detta utgör ca 40 % av ECV.
7
Q
Hur ska man förhålla sig till perspiratio vid kirurgiskt trauma av olika dignitet?
A
- Litet/inget kirurgiskt trauma: 3 ml/kg/tim
- Måttligt kirurgiskt trauma: 4-5 ml/kg/tim
- Stort kirurgiskt trauma: 5-(7) ml/kg/tim
8
Q
Alternativ till att ge Ringer-Acetat för rehydrering när du vill minska på kloridtillförsel?
Innehållet i denna vätska jämfört med Ringer-Acetat?
A
Plasmalyte
- Na: 140
- K: 5,0
- Mg2+: 1,5
- Cl-: 98
- Acetat: 27
- Glukonat: 23
Ringer-Acetat
- Na: 131
- K: 4
- Mg2+: 1
- Cl-: 112
- Acetat: 30
- Ca2+: 2
9
Q
Blodvolym i olika åldrar? Tumregel?
A
Blodvolym
- 1 min: 65-100 ml/kg
- 1 dygn: 80 ml/kg
- Prematur: 90 ml/kg
- Spädbarn: 80 ml/kg
- Äldre barn/vuxen: 70 ml/kg
TUMREGEL: 80 ml/kg
10
Q
Transfusionsgränser?
A
Finns ingen universell riktlinje.
- < 1år: 80-100
- > 1år: 80
OBS! Prematurfödda: 10 ml blödning på 1 kg:s patient motsvarar > 10 % av blodvolymen.
11
Q
Gränser hypo-/hyperglykemi?
A
Hypoglykemi: 2,8 (3,3) mmol/L
Hyperglykemi: ca 8,3 eller tröskelvärde för glukosuri (10-11)
12
Q
Hur brukar B-glukos förändras peroperativt? Beroende på om glukos givits preop eller inte
A
Generellt bibehålls eller ökar glukoskoncentration peroperativt även om glukos inte tillförs efter nyföddhetsperioden.
Om däremot en preoperativ glukosinfusion avbryts i samband med anestesistart ses däremot låga glukoskoncentrationer under operation.
13
Q
Vilka patienter ska alltid få preop glukos?
A
Patienter i nyföddhetsperioden speciellt de som är beroende av parenteral nutrition, o/e patienter med metabol eller endokrin sjukdom.
Dessa patienter skall alltid tillföras glukos perioperativt.
14
Q
Beskriv patofysiologin vid akut encefalopatisk hyponatremi?
A
Akut hyponatremi leder till ett ökat inflöde av vatten från ECV till ICV vilket resulterar i cellsvullnad. Detta kan leda till hjärnödem och encephalopati.
Om akut sänkning till <125 mmol/L är risken stor för att hyponatremisk encephalopati utvecklas. Befintliga studier anger siffror på > 50 %.
15
Q
Hyponatremisk encefalopati hos barn
- Hur är risken jämfört med vuxna? Varför är det en skillnad?
A
- Barn har en ökad risk att utveckla HE jämfört vuxna.
- Orsak är stor hjärna i förhållande till total intrakraniell volym.
- Hjärnan når vuxenstorlek vid 6 åå, skallen däremot vid 16 åå.
- Medelvärde för S-Na+ på barn med HE är 120 mmol/L jämför 111 hos vuxna.
16
Q
Medelvärde på S-Na för barn jämfört med vuxna?
A
Medelvärde för S-Na+ på barn med HE är 120 mmol/L jämför 111 hos vuxna.
17
Q
Hur uppstår vanligtvis akut hyponatremi i den kliniska situationen?
A
Fritt vatten tillförs i överskott parallellt meden nedsatt förmåga hos njurarna att utsöndra fritt vatten pga hög AVP-frisättning.
Snabb sänkning av Na medför risk för svåra neurologiska biverkningar och död.
18
Q
Vanligaste orsaken till hyponatremi perioperativt?
A
Ökat ADH
- Kirurgisk stress
- Illamående, kräkningar, smärta
19
Q
Medicinska tillstånd med ökat ADH?
A
- Malignitet
- Lungsjukdomar
- CNS (obs CSW)
- Läkemedel (AVP-analog, NSAID, cytostatika)
- 8-30 % akut pediatriska patienter utvecklar akut hyponatremi, inte minst bronchiolit och CNS.
20
Q
Hur ska man förebygga akut hyponatremi hos barn?
A
- Undvik IV hypotona lösningar
- Aldrig rehydrering med hypotona lösningar
- Undvik stora volymer
21
Q
Hur räknas base excess ut?
A
Base Excess, BE
Svarar på frågan, hur mycket stark syra eller bas måste tillföras för att pH skall bli 7,40 givet att pCO2 är 5,3 kPa och temperatur på 37 grader C.
BE kan förstås bestå av 4 beståndsdelar:
BE Na-Cl-effekt + laktat-effekt + albumin-effekt + effekt av andra anjoner.
- BE=⎡Na+-Cl—35⎤ + ⎡1-lactate⎤ + ⎡0,25(42-albumin)⎤ + other ions (OI)
- OI=BE - ⎡Na+-Cl—35⎤ - ⎡1-lactate⎤ - ⎡0,25(42-albumin)⎤
22
Q
Räkna ut hur mycket av BE förklaras av dess olika komponenter i följande blodgas:
pH 7,20, Na 133, Cl 110, albumin 22, laktat 5. BE – 11,5.
A
BE-effekter
NaCl-effekt: 133-110-35 = -12
Laktat-effekt: 1-5 = -4
Albumin-effekt: 0,25•(42-22) = 5
OI-effekt: -11,5 - (-12) - (-4) - 5 = -0,5
23
Q
Hur påverkar njurarna klorider och hur påverkas njurarna av hyperkloridemi?
A
- En välmående njure klarar att sänka S-[Cl–] effektivt.
- Om acidos uppstår parallellt med ökande kloridkoncentration bör uppseglande njursvikt misstänkas.
- Friska njurar utsöndrar Cl–tillsammans med H+ istället för med Na+.
- Om kloridrika vätskor ges till en patient som redan är sur, skapas en svår situation för njurarna.
- Njurperfusion påverkas negativt av hyperkloremi, även vid normalt pH.
24
Q
Vätskelösningars innehåll - Natriumklorid 0,9%
Beskriv innehåll av Na, K, Cl, Glukos, Acetat//glukonat?
A
Natriumklorid 0,9%
- Na: 154
- Cl: 154
Resten 0
25
Vätskelösningars innehåll - Benelyte
Beskriv innehåll av Na, K, Cl, Glukos, Acetat//glukonat?
Benelyte
* Na: 140
* K: 4
* Cl: 118
* Glukos: 10 (1%)
* Acetat//glukonat: 30
26
Vätskelösningars innehåll - Plasmalyte
Beskriv innehåll av Na, K, Cl, Glukos, Acetat//glukonat?
Plasmalyte
* Na: 140
* K: 5
* Cl: 98
* Glukos: 0
* Acetat//glukonat: 27/23
27
Vätskelösningars innehåll - Plasmalyte glukos
Beskriv innehåll av Na, K, Cl, Glukos, Acetat//glukonat?
Plasmalyte glukos
* Na: 140
* K: 5
* Cl: 98
* Glukos: 55 (5,5%)
* Acetat//glukonat: 27/23
28
Vätskelösningars innehåll - Ringer-Acetat
Beskriv innehåll av Na, K, Cl, Glukos, Acetat//glukonat?
Ringer-Acetat
* Na: 130-131
* K: 4
* Cl: 110
* Glukos: 0
* Acetat//glukonat: 30
29
Vätskelösningars innehåll - Buffrad glukos 2,5 %
Beskriv innehåll av Na, K, Cl, Glukos, Acetat//glukonat?
Buffrad glukos 2,5 %
* Na: 70
* K: 0
* Cl: 45
* Glukos: 25 (2,5%)
* Acetat//glukonat: 25
30
En vätskelösnings effekt i kroppen, dess fysiologiska tonicitet och påverkan på osmolariteten, är huvudsakligen beroende av...
...natriumhalten i lösningen.
31
Definitionen av en isoton lösning?
Osmolaritet är likt det i plasma (285-295 mOsm/L)
Oftast är det natrium som avgör detta!
32
Vad är det som främst avgör en vätskas osmolaritet?
Natriumhalten
33
Varför skiljer sig fysiologisk tonicitet ibland från den tonicitet som anges i vätskornas innehåll (dvs innan de infunderats)?
När molekyler som glukos når blodbanan tas de omedelbart upp och metabo- liseras och bidrar inte fysiologiskt till plasmans tonicitet. Lös- ningar med natriuminnehåll som ligger under det i plasma (135–145 mmol/l) är fysiologiskt hypotona i kroppen även om lösningen i förpackningen är iso- eller hyperosmolär på grund av glukosinnehållet, till exempel buffrad glukos 2,5 % och glukos 10 % utan elektrolyter.
34
Val av infusionsvätska för underhållsbeh
Nyfödda fullgångna under 1 veckas ålder?
Nyfödda fullgångna under 1 veckas ålder
Under de första 1–3 levnadsdygnen sker normalt en vikt- minskning som anpassning efter födsel. För att inte påverka den postnatala omställningen negativt ges under dessa dygn glukoslösning 10 % utan elektrolytinnehåll (I, C).
När barnet börjat gå ner i vikt tillsätts elektrolyter motsvarande natrium 3–4 mmol/kg/dygn och kalium 2–3 mmol/kg/dygn (I, C).
35
Val av infusionsvätska för underhållsbeh
Barn över 1 vecka – 18 år?
Barn över 1 vecka – 18 år
Vätskebehandling inleds med glukos 5–10 % som innehåller natrium 130–154 mmol/l och kalium 10–20(–40) mmol/l (I, A).
Fortsatt behandling styrs av värden på aktuella elektrolyter (se avsnitt om monitorering).
När 10 % glukos används kan lösningens hypertonicitet (innan glukos tagits upp intracellulärt) ge problem vid infusion i små vener. Då kan lägre natriuminnehåll övervägas, till exempel 80–120mmol/l. Följ P-Na noga.
36
Barn över 1 vecka – 18 år som ska få underhållsbehandling med vätska
Man väljer i vanliga fall vätska med glukosinnehåll motsvarande 5-10 %, natriuminnehåll mellan 130-155, och kalium 10-20-40 mmol/L.
Vilka situationer/tillstånd kan utgöra undantag?
Undantag:
• Patienter med hyperton dehydrering, se avsnitt ”hyperton
dehydrering”.
• Barn med underliggande sjukdomar som njur- och hjärt-
sjukdom kan kräva andra överväganden.
• Hos barn med svår malnutrition, som vid anorexi eller
annan långvarig svält, finns risk för ”re-feeding syndrome”.
• Barn med metabola sjukdomar samt vid behandling med
ketogen kost vid till exempel epileps
37
Underhållsbehandling med intravenös vätska ersätter bar- nets fysiologiska vätskebehov som utgörs av...
1) Perspiratio insensibilis
| 2) Diures
38
Total intravenös vätsketillförsel att utgå ifrån under de första levnadsdygnen?
Levnadsdygn 1: 60–70 ml/kg/dygn
Levnadsdygn 2: 70–80 ml/kg/dygn
Levnadsdygn 3: 80–100 ml/kg/dygn
Från fyra dygns ålder: 100 ml/kg/dygn
39
Beräknat vätskebehov för intravenös underhållsbehandling av barn och ungdomar?
Dygnsbehov
< 10 kg: 100 ml/kg/24 timmar
10–20 kg: 1 000 ml + (50 ml/kg/24 tim för varje kg mer än 10 kg)
> 20 kg: 1 500 ml + (20 ml/kg/24 tim för varje kg över 20 kg*)
*Flickor behöver sällan mer än 2 000 ml/dygn och pojkar sällan mer än 2 500 ml/dygn som underhållsbehandling även vid vikt överstigande 45 respektive 70 kg.
40
Beräknat vätskebehov för intravenös underhållsbehandling av barn och ungdomar?
Vätskebehov per timme
< 10 kg: 4 ml/kg/tim
10-20 kg: 40 ml/tim + (2 ml/kg/tim för varje kg mer än 10 kg)
> 20 kg: 60 ml/tim + (1 ml/kg/tim för varje kg över 20 kg)*
41
Vid tillstånd med ökad ADH ska man välja en initial restriktion av normalt vätskebehov med...
50 - 80 % av normalt behov
42
Tillstånd med risk för SIADH efter neonatalperioden?
* Smärta, illamående, stress, ångest.
* Postoperativt
* CNS-sjukdom
- Meningit
- Encefalit
- Hjärntumör
- Trauma mot huvudet
• Lungsjukdom - Astma
- Bronkiolit
- Pneumoni
• Läkemedel
- Desmopressin
- SSRI-preparat
- Oxcarbamazepin
- Cytostatika (Vincristin, cisplatin, vinblastin)
- Opiater
43
Åtgärder vid sjunkande P-Na (< 135 mmol/l) eller sänkning > 5mmol/l?
• Om barnet har behandlats med hypoton vätska, bör
vätskan bytas till isoton vätska med högre natrium- innehåll. Överväg att reducera underhållsvolymen vätska till 50–80 % av beräknat behov (I, A).
• Vid uttalad hyponatremi med encefalopati behandla en- ligt avsnitt om symtomgivande hyponatremi (sidan 34).
44
Åtgärder vid stigande P-Na (> 145 mmol/l) eller stegring > 5mmol/l?
• Vid misstanke om kvarstående dehydrering behandla
enligt avsnitt om hyperton dehydrering.
• I övriga fall vid P-Na över 145 mmol/l eller om P-Na
stiger över 145 mmol/l under behandlingen, ges istället 5 % glukos med 70–120 mmol/l natrium med kalium- tillsats 10–40 mmol/l (II, C).
45
Vilken grad av uppkomna och pågående vätskeförlusten bedömer du att följande patient har, utifrån anamnes och kliniska symtom på dehydrering:
Törstig, orolig, normala och fuktiga slemhinnor, normal hudturgor, andning, puls, blodtryck och KÅF.
Mild dehydrering
< 5 % viktminskning
< 50 ml/kg deficit
46
Vilken grad av uppkomna och pågående vätskeförlusten bedömer du att följande patient har, utifrån anamnes och kliniska symtom på dehydrering:
Törstig, orolig, slö, halonerad. Torra slemhinnor, nedsatt hudturgor, insjunken fontanell, takykardi, KÅF > 2 sek, normalt/lågt blodtryck, djup andning.
Måttlig dehydrering
5-10 % viktminskning
50-100 ml/kg deficit
47
Vilken grad av uppkomna och pågående vätskeförlusten bedömer du att följande patient har, utifrån anamnes och kliniska symtom på dehydrering:
Mycket slö till komatös, kall, grå, cyanotisk. Mycket torra slemhinnor. Uttalat nedsatt hudturgor. Mycket insjunken fontanell, takykardi med svag puls, långsam KÅF, djup och snabb andning. Diures < 0,5 ml/kg/h.
Svår dehydrering
> 10 % viktminskning
> 100 ml/kg deficit
48
Val av preoperativ vätska till barn 0-12 månader (ej första levnadsdygnen)?
Barn 0–12 månader:
Glukos 10 %.
Natrium 130 – 150 mmol/l + Kalium 20–40 mmol/l (Kalium ges när man säkerställt att patienten producerar urin).
Blandas enligt lokala spädningsrutiner. Då lösningens hypertonicitet (innan glukos tagits upp intracellulärt) kan ge problem vid infusion i små vener kan lägre natriuminnehåll vara att föredra; Natrium 80– 120 mmol/l. Följ P-Na noga.
49
Val av preoperativ vätska till barn > 12 månader (ej första levnadsdygnen)?
Barn > 12 månader:
Glukos 1–5 %. Natrium 130– 150 mmol/l + Kalium 20–40 mmol/l (Kalium tillsätts först när man säkerställt att barnet har diures).
Underhållsvätska under mer än ett fåtal timmar till barn < 6 år gamla bör i normalfallet innehålla minst 5 % glukos.
50
Intraoperativ vätskebehandling
Val av underhållsvätska intraoperativt till barn 0–12 månader?
Barn 0–12 månader:
Glukos 2,5 %.
Natrium 130– 150 mmol/l. Blandas enligt lokal rutin. Om barnet (< 12 mån) får parenteral nutrition preoperativt, fortsätt med kolhydrater och aminosyror intraoperativt medan uppehåll görs för lipider.
Infusionshastigheten sänks då till 75 % av utgångshastighet för kolhydrat-aminosyralösningen.
51
Intraoperativ vätskebehandling
Val av underhållsvätska intraoperativt till barn > 12 månader?
Barn > 12 månader:
Glukos 1 %.
Natrium 130–150 mmol/l. Godkänd färdigberedd balanserad glukoslösning finns med Glukos 1 %, Natrium 140 mmol/l, Kalium 4 mmol/l (se tabell I). Denna lägre kaliumhalt motsvarar nivån i plasma och kan därför i normalfallet ges även intraoperativt.
52
Volym underhållsvätska intraoperativt baseras utifrån förväntad perspiration.
Prematura barn och nyfödda upp till 1 månads ålder:
* Inget/lindrigt kirurgiskt trauma?
* Måttligt kirurgiskt trauma?
* Stort kirurgiskt trauma?
Prematura barn och nyfödda upp till 1 månads ålder:
* Inget/lindrigt kirurgiskt trauma: 5 ml/kg/timme
* Måttligt kirurgiskt trauma: 7–8 ml/kg/timme
* Stort kirurgiskt trauma: 10 ml/kg/timme
53
Volym underhållsvätska intraoperativt baseras utifrån förväntad perspiration.
Spädbarn 1 månad–1 år (och/eller till 10 kg):
* Inget/lindrigt kirurgiskt trauma?
* Måttligt kirurgiskt trauma?
* Stort kirurgiskt trauma?
Spädbarn 1 månad–1 år (och/eller till 10 kg):
* Inget/lindrigt kirurgiskt trauma: 3–4 ml/kg/timme
* Måttligt kirurgiskt trauma: 5 ml/kg/timme
* Stort kirurgiskt trauma: 6–8 ml/kg/timme
54
Volym underhållsvätska intraoperativt baseras utifrån förväntad perspiration.
Barn över 1 år (och/eller över 10 kg):
* Inget/lindrigt kirurgiskt trauma?
* Måttligt kirurgiskt trauma?
* Stort kirurgiskt trauma?
Barn över 1 år (och/eller över 10 kg):
* Inget/lindrigt kirurgiskt trauma: 2 ml/kg/timme
* Måttligt kirurgiskt trauma: 3–4 ml/kg/timme
* Stort kirurgiskt trauma: 5–7 ml/kg/timme
55
Postoperativ vätskebehandling
Val av postoperativ infusionslösning - grundprinciper vid val utifrån ålder (1 året, 1-6 år, över 6 år)?
Vilken volym ska ges?
Postoperativ vätskebehandling
Mer sockerinnehåll i lägre åldersgrupper, 10 % till 2,5 %
Rekommenderade volymer medför reduktion av vätsketillförsel till motsvarande cirka 70 % av normalt vätskebehov för kroppsvikt
56
Gradering av hyponatremi.
• Mild?
• Måttlig?
• Svår?
Gradering av hyponatremi.
• Mild: P-Na 130–135 mmol/l
• Måttlig: P-Na 125–129 mmol/l
• Svår: P-Na <125 mmol/l
57
Vid vilka P-Na-värden uppkommer neurologiska symtom?
P-Na <125 mmol/l
Om snabb sänkning kan de uppstå vid högre värden
58
Akuta åtgärder vid symtomgivande hyponatremi?
* Säkra fri luftväg och andning.
* Behandla kramper med antiepileptika.
• Ge 2 ml/kg (max 100 ml) 3 % NaCl under 10–20 min
(Faktaruta 4). Kontrollera P-Na medan en ny infusion påbörjas.
* När det akuta tillståndet hävts går man över i en långsam fas med höjning av P-Na med 8–12 mmol/dygn under fortsatt noggrann monitorering av P-Na
* Symtomgivande hyponatremi bör som regel föranleda intensivvård. Men behandling inleds direkt utan att invänta detta.
59
Beredning och dos av hyperton NaCl för snabb korrigering vid symtomgivande hyponatremi?
3 % NaCl lösning
* 10 ml Natriumklorid (4 mmol/ml) koncentrat till infusionsvätska = 40 mmol Na
* tillsätts till 100 ml 0,9 % NaCl.
→ Totalvolym 110 ml med 504 mmol Na/L ≈ 3 %
Dos: 2 ml/kg under 10-20 minuter (kontrollera
60
Hur mycket hyperton NaCl ges vid akut symtomgivande hyponatremi och hur mycket förväntas det korrigera P-Na?
Hur mycket räcker i regel för att förbättra symtom?
2 ml/kg 3 % NaCl
- Korrigerar P-Na cirka 1,5–2 mmol.
- En höjning med 4–6 mmol/l räcker normalt för att förbättra symtom.
61
Efter den initiala akuta korrigeringen av en akut hyponatremi går man vidare med långam korrigeringsfas.
Hur snabbt ska P-Na justeras?
* P-Na höjs 8-12 mmol/24 timmar inklusive eventuell snabb initial korrigering på grund av symtom på encefalopati.
* Natrium kontrolleras minst var 4:e timme under hela rehydreringstiden, oftare initialt och om man ser tendens till snabba förändringar.
* Natriuminnehåll i infusionsvätskan justeras med ledning av provsvar.
* Överväg även justering av volym om tendens till snabba förändringar.
* Konsultera/överväg intensivvård vid svår hyponatremi även om patienten inte har symtom.
62
Elektrolytinnehåll i olika kroppsvätskor (Na, K, Cl, HCO3, H+)
Ventrikel?
Ventrikel (mmol/L) - surt
* Na: 20-60
* K: 14
* Cl: 140
* HCO3: ....
* H: 60-80
63
Elektrolytinnehåll i olika kroppsvätskor (Na, K, Cl, HCO3, H+)
Galla?
Galla (mmol/L) - alkaliskt
* Na: 145
* K: 5
* Cl: 105
* HCO3: 30
* H: ....
64
Elektrolytinnehåll i olika kroppsvätskor (Na, K, Cl, HCO3, H+)
Diarré/kolostomiförluster?
Diarré/kolostomiförluster (mmol/L) - Kalium!
* Na: 30-140
* K: 30-70
* Cl: ...
* HCO3: 20-80
* H: ....
65
Elektrolytinnehåll i olika kroppsvätskor (Na, K, Cl, HCO3, H+)
Förluster från ileum vid höga flöden?
Förluster från ileum vid höga flöden (mmol/L)
* Na: 100-140
* K: 4-5
* Cl: 75-125
* HCO3: 0-30
* H: ....
66
Elektrolytinnehåll i olika kroppsvätskor (Na, K, Cl, HCO3, H+)
Förluster från ileum vid låga flöden?
Förluster från ileum vid lägre flöden (mmol/L)
* Na: 50-100
* K: 4-5
* Cl: 25-75
* HCO3: 0-30
* H: ....
67
Elektrolytinnehåll i olika kroppsvätskor (Na, K, Cl, HCO3, H+)
Dränage/fistel från pancreas?
Dränage/fistel från pancreas (mmol/L)
* Na: 125-138
* K: 8
* Cl: 56
* HCO3: 85
* H: ....
68
Elektrolytinnehåll i olika kroppsvätskor (Na, K, Cl, HCO3, H+)
Jejunumförluster?
Jejunumförluster (mmol/L)
* Na: 140
* K: 5
* Cl: 135
* HCO3: 8
* H: ....
69
Behandlingsalgoritm vid hyperton dehydrering hos barn?
Behandlingsalgoritm vid hyperton dehydrering
1) Cirkulatoriskt påverkat
- Ja: vätskebolus 0,9% NaCl 20 ml/kg i 10 min
- Nej: långsam justering
2) Långsam justering: beräkna deficit, underhåll och pågående förluster - åtgärda deficit på 48 h
70
Vätskeval vid hyperton dehydrering efter initial rehydrering (ej längre cirkulatoriskt påverkat barn)?
Vätskeval hyperton dehydrering:
Inled behandling med 5 % glukos med natrium 120 mmol/L. Kaliumtillsats tillsätts först då barnet kissar. Tillsätt Kalium 10–40 mmol/L.
Vid P-Natrium
< 170 mmol/L provtagning varannan till var 4:e timma. Vid P-Natrium > 170 mmol/L bör behandlingen individualise- ras med stöd av BIVA/IVA.
71
Hur snabbt bör en svår hypernatremi (P-Na > 170 mmol/L) korrigeras
Önskad högsta sänkningstakt P-Natrium:
0,4 mmol/timme till dess att P-Natrium ≤ 145 mmol/L
72
Ett barn som behandlats akut för en svår hypernatremi börjar krampa kort efter att behandling med 5 % Glukos + 120 Na + 10 K initierats.
Vad gör du?
Kontrollera P-Na och P-Glukos. Ge hyperton Natrium- klorid (3 %) 2 ml/kg under 10 minuter vilket kan till dess kramperna upphör eller P-Na stigit 4–6 mmol vilket vanligen motsvarar 2–3 doser.
Notera att kramper vid behandling av hyperton dehydrering vanligen är mer benigna jämfört med kramper vid akut hyponatremi och en höjning av P-Na med 2–3 mmol/l oftast räcker.
73
Ett barn som behandlats akut för en svår hypernatremi börjar krampa kort efter att behandling med 5 % Glukos + 120 Na + 10 K initierats.
Du har behandlats med två bolusdoser hypertoni 3% NaCl (2 ml/kg), P-Na har återställts till adekvat nivå men kramperna kommer tillbaka.
Viktiga differentialdiagnoser att ta hänsyn till?
Överväg sinusventrombos, intrakraniell blödning och
meningit som orsak till kramper. Särskilt om kramper
inte upphör efter höjning av P-Na.
74
För att sänkningen av P-Na ska ske i lagom takt och inte för snabbt är det viktigt att beräkna effekten av en ordinerad vätska. Nedan- stående formel används för att räkna ut den förändring i P-Na som en liter infunderad vätska förväntas ge. Observera att formeln är starkt förenklad och att den faktiska effekten måste kontrolleras med regelbunden provtagning.
Δ (Na+) = (Na*Inf – Na*P)/(TBW+1)
* Δ (Na+) = Förändringen i P-Na (mmol/l)
* Na+ Inf = Natriuminnehållet i tillförd infusion, (mmol/l)
* Na+P = P-Na (mmol/l)
* TBW= Total body water, totala kroppsvattnet (liter). TBW är ungefär 60 % av kroppsvikten hos barn och män medan det hos kvinnor är cirka 50 %. Formel för TBW= vikt x 0,6 (eller 0,5 för äldre tonårsflickor)
75
Räkna ut förväntad förändring av P-Na i följande fall:
Ett barn som väger 12 kg inkommer med P-Na 178 mmol/l. Hur mycket sjunker P-Na om en liter glukos med tillsats av natrium 120 mmol infunderas?
Svar: P-Na förväntas sjunka cirka 7 mmol.
* Na+ Inf = 120 mmol
* Na+P = 178 mmol/L
* TBW + 1= 12x0,6 + 1 = 7,2 + 1 = 8,2
Δ (Na+) = (120-178)/8,2 = -7,1
76
Flödesschema intravenös underhållsbehandling.
Flödesschema intravenös underhållsbehandling.
1) Kan pat få vätska enteralt?
- Ja: påbörja enteral behandling
- Nej: Planera IV-beh - steg 3
2) IV-beh: har pat hyperton dehydrering?
- Ja: behandla som hyperton dehydrering
- Nej: vidare till steg 3
3) Är barnet < 1 månad?
- Ja: underhållsvätska enl spädbarn
- Nej: underhållsvätska enl Holliday och Segar
4) Föreligger risk för ökad ADH-sekretion med retention av vatten och hyponatremi?
- Nej: vidare med beh och monitorering av elstatus, vikt och diures
- Ja: reducera mängd underhållsvätska till 50-80% av beräknad underhållsmängd
77
Flödesschema intravenös underhållsbehandling.
Underhållsvätska enl till barn < 1 mån?
Underhållsvätska enl till barn < 1 mån:
* Dag 0–1: 50–70 ml/kg/d
* Dag 2: 70–80 ml/kg/d
* Dag 3: 80–100 ml/kg/d
* Dag 4–28: 100 ml/kg/d
78
Flödesschema intravenös underhållsbehandling.
Underhållsvätska enl till barn > 1 mån (enl Holliday och Segar)?
Beräkna mängd underhållsvätska enligt Holliday och Seger:
* 1–10 kg = 100 ml/kg/d
* 10–20 kg = 1 000 ml/d + 50 ml/kg/d för varje kg över 10 kg
* > 20 kg = 1 500 ml/d + 20 ml/kg/d för varje kg över 20 kg
Obs! Flickor behöver sällan mer än 2 000 ml och pojkar mer än 2 500 ml per dygn
79
Fallexempel 1
Nyfödd 2 veckor gammal vikt 3 kg RS-infektion
P-Na 140 mmol/l, P-Glukos 3,1
Bronkiolit, kräks mycket slem. Orkar inte amma. Stått stilla i vikt senaste veckan. Vätskedeficit uppskattas till 5 % värderat utifrån vikt och klinisk bedömning. Fungerar inte med sond.
a) Basbehov?
b) Beräkna deficit?
c) Val av vätska?
a) Basbehov: barn < 1 mån (14 dagar) - 100 ml/kg/d
• 3 x 100 = 300 ml/d
• Reduktion till 2/3 pga ökad ADH: 300 --> 200 ml/d
b) Beräkna deficit:
• 5 % deficit av 3 kg = 150 gram = 150 ml
SUMMA: 350 ml på 24 h
c) Val av vätska?
• Underhåll/basalbehov: Glukos 10% med 130-154 mmol/L Na
• Deficit: Ringer-Acetat eller Plasmalyte (balanserad lösning utan glukos, Na 130-154 mmol/L)
80
Fallexempel 2
Barn 2 år vikt 14 kg gastroenterit. Senaste 2 dygnen 3-4 kräkningar och under dagen 10 voluminösa diarréer.
Bedöms som 10 % dehydrerad utifrån uppmätt viktnedgång, torra blöjor under dagen och kliniska tecken som torra slemhinnor, långsam kapillär återfyllnad och takykardi. Rycker ut sond.
P-Na 137 mmol/l.
a) Basbehov?
b) Beräkna deficit?
c) Val av vätska och infusionstakt vid initial snabb rehydrering?
a) Basbehov - Holliday & Segar:
• 10 kg x 100 ml/kg/d + 4 kg x 50 ml/kg/d = 1200 ml/d
b) Beräkna deficit:
• 14 kg x 0,1 = 1,4 L
SUMMA: 1200 ml + 1400 ml = 2600 ml
1) Snabb rehydrering: 5 % av kroppsvikt på 4 h (700 ml på 4 h)
c) Val av vätska: Infusionsvätska utan glukos med natrium 130–154 mmol/l exempelvis Ringeracetat.
81
Fallexempel 2
Barn 2 år vikt 14 kg gastroenterit. Senaste 2 dygnen 3-4 kräkningar och under dagen 10 voluminösa diarréer.
Bedöms som 10 % dehydrerad utifrån uppmätt viktnedgång, torra blöjor under dagen och kliniska tecken som torra slemhinnor, långsam kapillär återfyllnad och takykardi. Rycker ut sond.
P-Na 137 mmol/l.
Efter den snabba rehydreringen på 4 timmar: P-Na 139 mmol/l.Pågående förluster (kräkning och diarré) under dessa 4 timmar = 200 ml.
Hur lägger du upp den fortsatta vätskebehandlingen?
Fallexempel 2 - fortsatt rehydrering
Givet hittills: 700 ml Ringer-Acetat under 4 h för ersättning av halva deficit. Beräknat behov till dess var 1200 ml basalbehov + 1400 ml deficit.
Fortsatt vätskebehandling:
basalbehov + deficit + ersättning av förluster:
• Basalbehov: 1200 ml/d = 50 ml/h
• Deficit: kvarvarande deficit sedan tidigare 700 ml
- Ersätts på resterande 20 h = 35 ml/h
• Pågående förluster sedan senaste 4 h: 200 ml/4 h = 50 ml/h
SUMMA:
• Basalbehov: 50 ml/h - Glukos 10 % med Na 130-154 mmol/L + K 10 mmol/L
• Deficit + pågående förluster: 35+50 ml/h = 85 ml/h Ringer-Acetat
+ Kontroll av elektrolyter och ev fortsatta pågående förluster
82
Fallexempel 3
Flicka 15 år med encefalit, vikt 60 kg.
Huvudvärk, dålig aptit, subfebril senaste veckan. Diagnosticerad encefalit. Kissat mindre under dagen. Bedöms ej dehydrerad. Vägrar dricka.
P-Na 133, P-K 3,4.
• Beräkna basalbehov.
Fallexempel 3
Flicka 15 år med encefalit, vikt 60 kg. Ingen dehydrering.
• Basalbehov: 60 kg
- 1500 ml/d + 20 ml/kg/d x 40 = 1500 + 800 = 2300 ml.
Vanligen maxgräns för flickor 2 000 ml och pojkar 2 500 ml.
• Reduktion till 50 % av beräknat basalbehov på grund av risk för encefalit med risk för påverkan på blod-hjärnbarriären kombinerat med förväntat påslag ADH och lågt Na: 0,5 × 2 000 = 1 000 ml.
Planerad vätska: Balanserad vätska med glukos 1–5,5 % med natrium 130–154 mmol/l och lämplig mängd kalium 5–40 mmol/l Om lämplig färdigberedd lösning finns, är det att föredra.
Barn
flashcards
Decks in class (8)
# Cards
