Quels sont les différents systèmes entrant en jeu dans la fonction d’équilibration ?
- Système sensoriel :
- vision périphérique
- capteurs somesthésiques de la sensibilité profonde, capteurs extéroceptifs et viscéroceptifs
- capteurs vestibulaires : 3 canaux semi-circulaires, organes otolithiques (saccule et utricule)
- Système d’intégration centrale : noyaux vestibulaires du tronc cérébral -> centres nerveux supérieurs (cortex pariéto-insulaire, système limbique, cervelet), système neurovégétatif, système effecteur moteur
- Système effecteur moteur ostéo-musculo-ligamentaire :
- voie du réflexe vestibulo-oculaire (RVO) : commande les muscles oculomoteurs
- voie du réflexe vestibulo-spinal (RVS) : commande les muscles de la posture (membres inférieurs, tronc)
Quels sont les grands symptômes définissant le syndrome vestibulaire aigu ?
- Sensation erronée de déplacement = sensation vertigineuse (syndrome perceptif)
- Nausées, vomissements, pâleur, sueurs, diarrhées (syndrome neurovégétatif)
- Réponses motrices inadaptées :
- par la voie du RVO : nystagmus (syndrome oculomoteur)
- par la voie du RVS : déviations posturales segmentaires et axiales (syndrome postural)
Quels sont les principaux éléments à préciser ou rechercher à l’interrogatoire devant un vertige ?
- Caractères du vertige :
- rotatoire (horaire ou anti horaire)
- linéaire (antéropostérieur, latéral ou vertical)
- oscillopsies (instabilité de la vision centrale lors des mouvements)
- mal systématisé (troubles de l’équilibre, sensation d’ébriété, de simple malaise)
- Durée :
- quelques secondes-2 min
- 15 min-5h
- 5h-plusieurs jours
- Circonstances d’apparition : spontané, prise de position, rotation rapide de la tête, bruit, effort à glotte fermé,…
- Évolution : grande crise vertigineuse unique, répétition d’épisodes, vertige permanent
- Symptômes associés : cochléaires, neurovégétatifs, céphalées, cervicalgies, signes migraineux (phonophotophobie, fourmillement du visage et des membres), troubles moteurs, sensitifs, diplopie, BAV
- Profession, type d’habitation, entourage (risque de chute)
- Impact sur la vie quotidienne (échelle AAO-HNS)
- ATCD : otologiques, vasculaires, traumatiques, neurologiques, médicamenteux, infectieux
Quel mouvement définit le sens du nystagmus ?
Mouvement rapide de correction (saccade)
Quels sont les différents degrés d’intensité possibles d’un nystagmus ?
- Degré 1 : nystagmus présent seulement dans le regard latéral du même côté que le sens du nystagmus
- Degré 2 : nystagmus présent dans le regard centré
- Degré 3 : nystagmus présent même dans le regard opposé au sens du nystagmus
Quelles sont les principales caractéristiques cliniques en faveur d’un nystagmus périphérique ?
- Caractère horizonto-rotatoire ou vertico-rotatoire
- Absence de changement de sens en fonction du sens du regard
- Inhibition par la fixation oculaire
- Proportionnel à l’intensité des symptômes vertigineux
- Déviations posturales dans le sens opposé à celui du nystagmus (test de Romberg, épreuve des index, test de Fukuda)
- Compensation rapide
Quelles sont les principales caractéristiques cliniques en faveur d’un nystagmus central ?
- Direction pure, vertical ou rotatoire
- Changement de sens ou de direction en fonction de la position des globes
- Unilatéral
- Pas d’inhibition par la fixation oculaire
- Pas forcément proportionnel à l’intensité des symptômes vertigineux
Quelles sont les différentes manœuvres visant à mettre en évidence un nystagmus à l’examen clinique ?
- Manœuvre de Dix-Hallpike : position assise -> décubitus latéral rapide + tête en extension et rotation à 45° vers le haut : nystagmus ~ 20 secondes + vertige, le nystagmus s’inverse au retour à la position assise et est absent en décubitus latéral de l’autre côté -> VPPB
- Signe de la fistule : déclenchement de vertiges + nystagmus par la modification de la pression dans le CAE par appui sur le tragus/pavillon -> fistule labyrinthique
- Test d’Halmagyi (évalue le RVO dans le plan horizontal) : le patient fixe un point droit devant, l’examinateur lui imprime un mouvement très rapide et de faible amplitude dans le plan horizontal -> en cas de déficit, les yeux sont emportés dans le sens du déplacement et on observe une saccade de rattrapage (côté du déplacement = côté du déficit)
- Manœuvre de secouage de la tête (head shaking test) : nystagmus horizonto-rotatoire à l’arrêt des mouvements (saccades vers le vestibule le plus fort)
- Nystagmus dans le regard excentré avec fixation (gaze nystagmus) : le patient fixe une cible à 30 cm et 30° de chaque côté -> nystagmus en faveur d’une atteinte centrale
Quelle manœuvre sensibilise l’examen clinique à la recherche d’un désalignement vertical des yeux (skew deviation) ?
On demande au patient de fixer le nez de l’examinateur puis en cachant un œil et en le découvrant -> saccade verticale de correction ramenant l’œil caché sur la cible
Quels sont les examens complémentaires à réaliser lors d’un premier bilan de vertiges ou en cas de changement des caractéristiques sémiologiques d’un vertige ?
- Examens audiologiques : audiométrie tonale et vocale, tympanométrie, réflexe stapédien, PEA +/- électrocochléographie
- Vestibulométrie : vidéonystagmographie (VNG) avec épreuves calorique et rotatoire, video head impulse test (VHIT), verticale visuelle subjective (VVS), potentiels évoqués otolithiques (PEO)
- Imagerie :
- IRM cérébrale et des rochers, avec et sans injection, avec séquences spécifiques (FLAIR, diffusion) : systématique en cas de déficit cochléovastibulaire unilatéral
- TDM des rochers en haute résolution : ++ si suspicion de labyrinthite ou contexte d’otospongiose ou de trauma du rocher
- angio-TDM/IRM : si suspicion de dissection d’une artère vertébrale
Quels sont les différents résultats possibles de l’épreuve calorique d’une vidéonystagmographie ?
- Sujet normal :
- inhibition de la fonction du canal externe par l’irrigation froide -> nystagmus vers l’oreille non irriguée
- Stimulation du canal externe par l’irrigation chaude -> nystagmus vers l’oreille irriguée
- Réponse faible (< 20% par rapport au côté opposé) ou inexistante aux irrigations froide et chaude = hyporéflectivité ou aréflexie de l’oreille irriguée
Quels sont les différents résultats possibles de l’épreuve rotatoire d’une vidéonystagmographie ?
- Sujet normal :
- lors de la rotation : nystagmus dans le sens de la rotation
- à l’arrêt : aucun nystagmus ou maximum 2 saccades
- Déficit canalaire externe unilatéral :
- lors de la rotation du côté déficitaire : diminution du nombre de nystagmus
- à l’arrêt : nystagmus dans le sens opposé à la rotation
De quel côté est déviée la verticale visuelle subjective en cas de déficit otolithique ?
Du côté déficitaire
Quelle est l’étiologie la plus fréquente de vertiges chez l’enfant ?
Migraine
Quelles sont les principales étiologies à évoquer devant un vertige rotatoire de durée brève (< 1 min), volontiers récurrent et positionnel ?
- VPPB (CSCP ++, CSCL)
- hTO, insuffisance vertébrobasilaire
- Paroxysmie vestibulaire (conflit vasculo-nerveux de l’angle pontocérébelleux)
- Fistule labyrinthique
- Autres : tumeur cérébelleuse, AIT, Arnold-Chiari
Quelles sont les principales étiologies à évoquer devant un vertige rotatoire de durée moyenne (5 min-5h), volontiers récurrent ?
- Si signes auditifs associés : maladie de Ménière, otite, cholestéatome, otospongiose, schwannome vestibulaire
- Si céphalées associées : migraine
- Autre : vestibulopathie récurrente
Quelles sont les principales étiologies à évoquer devant un vertige rotatoire de durée longue (> 5h), rarement récurrent ?
- Névrite vestibulaire
- SEP
- AIT latérobulbaire, cérébelleux
- Fracture labyrinthique
- Accident de plongée (barotraumatique, aéroembolique)
Quels sont les principaux symptômes faisant suspecter une maladie de Ménière ?
Crises répétées (fréquence variable) associant :
- Vertiges rotatoires de 15 minutes à plusieurs heures
- Nausées et vomissements
- Hypoacousie et acouphènes graves unilatéraux du côté atteint
- Sensation d’oreille bouchée ou de pression dans l’oreille
+/- céphalées
Quels sont les éléments de la prise en charge symptomatique des vertiges ?
- Repos au lit pendant la phase aiguë
- TTT médicamenteux :
- antivertigineux majeurs sédatifs et vestibuloplégiques : benzodiazépines, chlorhydrate de méclozine
- antivertigineux mineurs peu sédatifs : acétyl-leucine, piracétam, bétahistine
- antiémétiques : neuroleptiques (métopimazine, métoclopramide, dompéridone), antagoniste 5-HT3 (ondansétron)
- antimigraineux : flunarizine, cinnarizine
- Rééducation vestibulaire
- Si inefficacité du TTT ambulatoire : hospitalisation, CTC, piracétam, benzodiazépines et mannitol IV
Quel est le traitement étiologique des VPPB ?
Manœuvres libératoires :
- Sémont-Toupet : patient en décubitus latéral du côté atteint, tête à 45° par rapport au plan du lit et nez vers le haut -> bascule rapide vers un décubitus latéral du côté sain, tête à 45° et nez vers le sol, position maintenue pendant 10 min avant position assise
- Epley : patient installé en décubitus dorsal et cou en extension tourné du côté atteint -> rotation lente vers le côté sain et le nez vers le sol, manœuvre réalisée en 2 min et position finale maintenue 10 min
NB : valables pour les VPPB du CSCP, à adapter en fonction de la géométrie pour les autres canaux
Quels sont les éléments du traitement étiologique de la maladie de Ménière ?
- RHD ++ : dormir mieux, relaxation, sport, régime peu salé, éviction de l’alcool et des excitants
- Si composante émotionnelle et terrain anxiodépressif : psychothérapie, sophrologie
- TTT médicamenteux ayant montré un bénéfice :
- bétahistine 24 mg 2 cp/jour
- CTC PO 1 mg/kg durée courte (8 jours)
- diurétiques : furosémide, spironolactone
- acétazolamide
- agents osmotiques : glycérol, sulfate de magnésium
- Mise en place d’un ATT (avec administration locale répétée de CTC dans les cas rebelles)
- Deuxième intention :
- décompression, destruction ou déconnexion du sac endolymphatique par voie mastoïdienne
- labyrinthectomie : chimique par instillation locale de gentamicine ou chirurgicale en dernier recours
- neurotomie vestibulaire en dernier recours
-
Epistaxis5
-
Infections nasosinusiennes4
-
Otites infectieuses de l’adulte et de l’enfant13
-
Angines de l’adulte et de l’enfant et rhinopharyngites de l’enfant10
-
Fracture du rocher4
-
Paralysie faciale périphérique1
-
Trouble aigu de la parole, dysphonie2
-
Altération de la fonction auditive25
-
Pathologie des glandes salivaires22
-
Vertige21
-
Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : surdité et vertige13
-
Dyspnée laryngée12
-
Tumeurs de la cavité buccale, nasosinusiennes et du cavum, et des VADS6
-
Corps étranger des VAS et autres corps étrangers ORL1
