Vertigem

Question 1

Define Vertigem

Answer 1

Sensação rotatória, que pode ser da própria pessoa em relação aos objectos e ao meio envolvente, ou ao contrário.

Isto é, a pessoa pode sentir que roda ou pode sentir que o meio envolvente roda, por norma, este tipo de vertigem é periférico e está associada ao ouvido interno.

Question 2

Define Desiquilíbrio

Answer 2

Situação mais complexa que a vertigem, pois pode estar associado a alterações das vias vestibuloespinhais, do tronco cerebral ou cerebelo ou pode estar associado a alterações sistémicas (hipoglicemia ou crise hipertensiva, por exemplo)

Question 3

Em termos periféricos, o equilíbrio depende de 3 grandes sistemas:
* _______
* _______
* _______

A informação destes 3 sistemas é integrada e conjugada pelo _______ e _______, permitindo ao indivíduo equilibrar-se.

Answer 3

● Sistema ocular
● Sistema vestibular
● Sensibilidade proprioceptiva (está relacionada com os receptores periféricos ao nível do tacto e das articulações)

Cerebelo e córtex cerebral

Question 4

Quais são os passos para a Avaliação do doente com vertigem?

Answer 4

➔ Anamnese
➔ Exame objectivo
➔ Exames complementares de diagnóstico
➔ Terapêutica

Question 5

A anamnese constitui ___% do diagnóstico de um doente com vertigem

Answer 5

A anamnese constitui 70% do diagnóstico de um doente com vertigem

Question 6

Quais são os vários passos a seguir numa anamnese para Avaliação do doente com vertigem?

Answer 6

1. Averiguar a definição de vertigem para o doente, e tentar caracterizar a sensação que descreve
2. Tentar caracterizar se a vertigem é postural ou posicional
3. Descobrir qual é a duração da vertigem
4. Fatores desencadeantes
5. Outros sintomas
6. Procurar alterações neurológicas
7. Averiguar se há doenças atuais
8. Antecedentes pessoais
9. História familiar

Question 7

Porque é necessário averiguar qual a definição de vertigem para o doente?

Answer 7

Se não for uma sensação rotatória não é vertigem mas sim uma sensação de mareado (dizziness).

Question 8

Qual é a diferença entre vertigem postural e posicional?

Answer 8

Vertigem postural
* quando o indivíduo está sentado na cadeira e se levanta ficando tonto.

Vertigem posicional
* quando o doente coloca a cabeça para trás ou vai buscar qualquer coisa a um armário e fica tonto.
VPPB: + ao deitar, rodar cabeça para o lado

Question 9

Qual é a importância de saber a duração da vertigem?

Answer 9

As crises das VPPB duram segundos

Se for persistente aponta para problema mais central

Question 10

Qual é a importância de saber se houve algum fator desencadeante da vertigem? Quais são?

Answer 10

Fatores etiológicos possíveis:
➔ Polimedicação: benzodiazepinas, antidepressivos, neurolépticos, sedativos, antihipertensores
➔ Processo infeccioso
➔ Alterações sistémicas: cardio, DM, HTA, hipotiroidismo

Question 11

Na Avaliação de um doente com vertigem, a procura de outros sintomas é importante de que forma?

Answer 11

É importante distinguir uma hipoacusia de longa data de uma hipoacusia recente, tentando perceber se a hipoacusia e a vertigem estão directamente relacionadas e se quando uma melhora a outra também melhora.

Verificar se existem sintomas neurovegetativos como náuseas, vómitos e diarreia.

A cefaleia é muito prevalente na população em geral, portanto há que distinguir entre cefaleias que o doente costuma ter e uma cefaleia de novo muito intensa, sendo importante fazer diagnóstico diferencial com as cefaleias por AVC ou por crise hipertensiva (se houver perda de conhecimento é AVC e se houver patologia periférica, muito provavelmente, trata-se de outra patologia).

Question 12

Na Avaliação de um doente com vertigem, a procura de alterações neurológicas é importante de que forma?

Answer 12

• Disartria
• Afasia
• Ataxia
• Perda da força muscular

A diplopia acontece quando o doente vê 2 imagens, sendo consequência de patologia central.

Os doentes com vertigem periférica têm oscilópsia (imagem desfocada), porque há perturbação do reflexo vestibulocular e, por isso, a imagem não fica estabilizada na retina.

Question 13

De que forma as doenças atuais podem influenciar a avaliação de um doente com vertigem?

Answer 13

Como enxaqueca, HTA, diabetes (não só os doentes diabéticos, mas também doentes não diabéticos se estiverem muito tempo sem comer e entrarem em hipoglicemia, podem ter vertigens/desequilíbrios) e patologia da tiróide (é importante que quando se pede análises se avalie também a tiróide, pois o hipotiroidismo pode ser uma causa de vertigem).

Question 14

De que forma os antecedentes pessoais podem influenciar a avaliação de um doente com vertigem?

Answer 14

É essencial conhecer os hábitos medicamentosos, já que os doentes que tomam 3 ou mais medicamentos têm um risco acrescido de quedas por alterações do equilíbrio.

Por vezes, basta fazer revisão e alteração medicamentosa para eliminar as vertigens.

Ter em atenção possíveis depressões ou crises de pânico (tendo presente que as alterações do equilíbrio diminuem muito a qualidade de vida e são incapacitantes e, por isso, um doente com desequilíbrio é um doente com um ar abatido).

Os traumatismos cranianos (em especial, com possível fratura do rochedo) podem desencadear vertigem.

As nevrites vestibulares podem ser causadas por uma infeção viral recente.

As vertigens podem ser uma complicação de patologia otológica, como por exemplo, vertigens por fístulas do canal semicircular externo devido a uma otite média crónica.

Question 15

De que forma os antecedentes familiares podem influenciar a avaliação de um doente com vertigem?

Answer 15

Deve-se ter a noção que nem todas as enxaquecas são familiares, mas que existem genes ligados à enxaqueca.

A Doença de Ménière pode ser esporádica ou familiar.

Question 16

Descreve a ordem cronológica do Exame Objetivo na avaliação do doente com vertigem

Answer 16

1. Exame objectivo do estado geral, coerência do discurso, articulação verbal
2. Exame otorrinolaringológico sumário
3. Exame neurológico sumário (muito importante nos doentes com alterações do equilíbrio; a vertigem é uma patologia comum à ORL e à Neurologia, no entanto, em Portugal estes doentes são seguidos em grande parte pela ORL)

Question 17

Caracteriza o Exame neurológico de um doente suspeito de vertigem

Answer 17

1. Pesquisa de nistagmo (movimento repetido e involuntário do olho).
2. Provas de coordenação (cerebelo):
   ◆ Prova indicador-nariz
   ◆ Prova calcanhar-joelho
   ◆ Avaliação da marcha
   ◆ Barrar manteiga
3. Avaliação do RVE (reflexo vestíbulo espinhal)
   ◆ Prova Romberg
   ◆ Prova Utemberger
   ◆ Prova dos braços estendidos
4. Avaliação do RVO (reflexo vestíbulo-ocular)
   ◆ Nistagmo
   ◆ Head shaking test
   ◆ Head trust test

Question 18

1. Pesquisa de nistagmo (movimento _______ e _______ do olho)
   * O nistagmo tem uma fase ______ (______) e uma fase ______ (______)
   * Por convenção, quando se diz que um nistagmo bate para a direita, estamos a referir-nos ao _______ _______ (que é _______).
   * O componente _______ é _______.
   * Se houver uma hiporreflexia à esquerda, o componente _______ dirigir-se-á para a _______.
   * Por vezes, um doente pode conseguir perseguir o dedo indicador do avaliador normalmente, sem nistagmo, mas quando se _______ _______, inibe-se a _______ _______, ou seja, inibe-se o _______ que está a compensar, e então o nistagmo _______.
   * *O nistagmo pode ser _______ ou _______*.
   * Quando se viaja de comboio e se observa a paisagem a passar há nistagmo _______.
   * Se o nistagmo não _______, ou até _______, quando se _______ o foco ocular, podemos estar perante uma _______ ______**.
   * Quando se **______ a _______ (foco ocular) o nistagmo _______ torna-se mais evidente.

Answer 18

1. Pesquisa de nistagmo (movimento repetido e involuntário do olho).
   * O nistagmo tem uma fase rápida (central) e uma fase lenta (vestibular).
   * Por convenção, quando se diz que um nistagmo bate para a direita, estamos a referir-nos ao componente rápido (que é central).
   * O componente lento é periférico.
   * Se houver uma hiporreflexia à esquerda, o componente rápido dirigir-se-á para a direita.
   * Por vezes, um doente pode conseguir perseguir o dedo indicador do avaliador normalmente, sem nistagmo, mas quando se apaga a luz, inibe-se a fixação ocular, ou seja, inibe-se o sistema nervoso central que está a compensar, e então o nistagmo torna-se evidente.
   * O nistagmo pode ser fisiológico ou patológico.
   * Quando se viaja de comboio e se observa a paisagem a passar há nistagmo fisiológico.
   * Se o nistagmo não aumentar, ou até diminuir, quando se inibe o foco ocular, podemos estar perante patologia central.
   * Quando se inibe a fixação (foco ocular) o nistagmo periférico torna-se mais evidente.

Question 19

Quais são os diferentes graus de nistagmo?

Answer 19

Grau I – o nistagmo é desencadeado apenas em 1 posição do olhar
Grau II – o nistagmo é desencadeado em 2 posições do olhar
Grau III – o nistagmo é desencadeado em 3 posições do olhar

Question 20

Um doente com hiporreflexia vestibular direita terá que resultados no exame neurológico?

Answer 20

• Nistagmo espontâneo a bater para a esquerda
• Prova indicador-nariz normal (sem dismetria)
• Prova dos braços estendidos para o lado direito

Question 21

No Exame neurológico de um doente suspeito de vertigem quais são as provas que podemos usar para avaliar o cerebelo?

Answer 21

◆ Prova indicador-nariz
◆ Prova calcanhar-joelho
◆ Avaliação da marcha
◆ Barrar manteiga

Question 22

No Exame neurológico de um doente suspeito de vertigem quais são as provas que podemos usar para avaliar o reflexo vestíbulo espinhal (RVE)?

Answer 22

◆ Prova Romberg - Pede-se ao doente que se coloque em pé, com os olhos fechados e os braços estendidos ao longo do corpo. Se houver lesão o doente cai para o lado afetado.
◆ Prova Utemberger - pede-se ao doente que caminhe no lugar, de olhos fechados, durante 1 minuto => se houver lesões ele vai rodar no sentido da lesão
◆ Prova dos braços estendidos - É com os olhos fechados e braços estendidos para a frente => se houver lesão periférica há um desvio para o lado afetado; se a lesão for central há perda de força.

Question 23

No Exame neurológico de um doente suspeito de vertigem quais são as provas que podemos usar para avaliar o reflexo vestíbulo ocular (RVO)?

Answer 23

◆ Nistagmo
◆ Head shaking test
◆ Head trust test

Question 24

Na vertigem periférica, se houver nistagmo, quer o olho esteja a olhar para _______, o nistagmo bate _______

Na vertigem central se o doente olhar para a _______ o nistagmo bate para a _______, se olhar para a _______ bate para a _______, deste modo, quando o nistagmo é multidireccional há que pensar em patologia _______

Answer 24

Na vertigem periférica, se houver nistagmo, quer o olho esteja a olhar para esquerda, para direita ou para cima, o nistagmo bate sempre para o mesmo lado.

Na vertigem central se o doente olhar para a direita o nistagmo bate para a direita, se olhar para a esquerda bate para a esquerda, deste modo, quando o nistagmo é multidireccional há que pensar em patologia central.

Question 25

Completa o quadro

Answer 25

Question 26

Completa o quadro

Answer 26

Question 27

Quais os **exames** que podíamos pedir para **auxílio do diagnóstico** num doente com suspeita de **vertigem**?

Answer 27

Exames para **avaliação do estado geral**: ➔ Avaliação Analítica ➔ Avaliação Cardíaca **Avaliação Audiológica** 1. ***Estudo audioimpedanciométrico*** (audiograma, timpanograma e reflexos): é o único que por norma se pede a todos os doentes Os restantes exames são pedidos de acordo com cada doente. * ***Avaliação Vestibular (VNG, SMART)***: as melhores provas no **VNG** são as **provas calóricas**, mas não esquecer que as provas calóricas só avaliam o canal semicircular externo. O défice máximo normal até 15%, no entanto, pode haver doentes com déficits muito aumentados (78% por exemplo) que estejam assintomáticos e este déficit traduz patologia anterior que está compensada (como uma nevrite vestibular, por exemplo). A **posturografia (Smart)** serve tanto como diagnóstico como terapêutica. * ***Imagiologia (RMN/TC)***: no HCIS ou não se pede nada, ou quando se pede, pede-se **RMN (quando há suspeita de patologia central)**. A **TC utiliza-se quando há indicação para cirurgia** para obter referências anatómicas.

Question 28

Quais são os **objetivos terapêuticos** na abordagem à **vertigem**?

Answer 28

A terapêutica depende da causa sendo, por isso, essencial **controlar o agente etiológico**: ➔ Tentar **diminuir a polimedicação**. ➔ Caso haja, **tratar o processo infeccioso**. ➔ **Tratar alterações sistémicas** como a patologia tiroideia, diabetes, HTA e patologia cardíaca. ➔ **Correcção dos factores agravantes** - dieta, stress, exercício, ... ➔ **Reabilitação vestibular** ## Footnote ➔ Correcção dos factores agravantes ◆ Dieta: é importante fazer a restrição de sal, açúcares de absorção rápida, café, chocolate, chá, álcool e tabaco. Evitar longos períodos sem comer. ◆ Evitar stress, ansiedade e fadiga. Manter uma “boa higiene do sono”. ◆ Fazer actividade física. Os doentes com alteração do equilíbrio sentem-se instáveis e mesmo as pessoas mais ativas tornam-se mais sedentárias, para evitar a vertigem. ◆ Quanto mais precoce se mobilizar e tratar estes doentes, melhores são os resultados. ➔ Reabilitação vestibular ◆ Exercícios quer no ginásio quer em casa: com bolas, com letras, etc. ◆ Reabilitação com máquinas: posturografia e estimulações optocinéticas.

Question 29

Quais são os **fármacos** usados no **tratamento da Vertigem**?

Answer 29

***Anti-eméticos*** * São feitos **apenas em fase aguda**, pois são **supressores vestibulares** e, portanto, quanto mais curta for a duração da terapêutica melhor * ***Dimenidranato e metoclopramida*** ***Anti-inflamatórios*** * **Uso de corticóides em 2 situações** - **nevrite vestibular** e em alguns casos de **Doença de Ménière** * Para tratar especificamente a Doença de Ménière utiliza-se **betahistina**, e em *situação cirúrgica*, *via transtimpânica* usa-se **gentamicina**. * Nos **doentes com enxaqueca** associada, só se consegue controlar as alterações do equilíbrio, se a enxaqueca for controlada. Assim, faz-se **terapêutica profilática** (terapêutica anti-migranosa) com ***β-bloqueantes e topiramato*** (anti-epiléptico) em doses baixas. ***Anti-depressivos*** * são pouco usados na prática clínica. ***Anti-convulsivantes*** * carbamazepina e aminopiridinas. * as aminopiridinas não são comercializadas em Portugal

Question 30

Podemos ter **Vertigens _\_\_\_\_\_\_** ou **Vertigens de causa sistémica**. Nas **Vertigens _\_\_\_\_\_\_** as causas são: ● _\_\_\_\_\_\_ ● _\_\_\_\_\_\_ ● _\_\_\_\_\_\_ ● _\_\_\_\_\_\_ Nas **Vertigens de causa sistémica** as causas são: ● _\_\_\_\_\_\_ ● _\_\_\_\_\_\_ ● _\_\_\_\_\_\_

Answer 30

Podemos ter **Vertigens recidivantes** ou **Vertigens de causa sistémica**. Nas **Vertigens recidivantes** as causas são: ● **Vertigem posicional paroxística benigna** ● **Nevrite vestibular** ● **Doença de Ménière** ● **Migraine Vestibular** (associada a enxaqueca) Nas **Vertigens de causa sistémica** as causas são: ● **Arritmia** ● **Lesão central** ● **Epilepsia**

Question 31

# VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB) É a vertigem recidivante _\_\_\_\_\_\_ (_\_\_\_%) Pode estar associada a um _\_\_\_\_\_\_, ou a uma _\_\_\_\_\_\_ _\_\_\_\_\_\_ O ser humano tem cristais de _\_\_\_\_\_\_, que estão no _\_\_\_\_\_\_ e existem 2 teorias para a patogénese da VPPB: ● Teoria da _\_\_\_\_\_\_: os cristais ficam _\_\_\_\_\_\_ à _\_\_\_\_\_\_ do canal semi-circular ● Teoria da _\_\_\_\_\_\_: os cristais de _\_\_\_\_\_\_ ficam _\_\_\_\_\_\_ Em ambas as situações, cada vez que há _\_\_\_\_\_\_ da _\_\_\_\_\_\_ há uma estimulação _\_\_\_\_\_\_ do _\_\_\_\_\_\_ que leva a vertigem Na maior parte das vezes, a VPPB atinge _\_\_\_\_\_\_ (_\_\_ : _\_\_) Esta vertigem é muito associada a doentes que _\_\_\_\_\_\_ e ficam com vertigens (com ou sem náuseas e vómitos) Estas vertigens têm a duração de _\_\_\_\_\_\_ _\_\_\_\_\_\_ (Não há/há) sinais otológicos, isto é, _\_\_\_\_\_\_ (não há/há) perda de audição, _\_\_\_\_\_\_ (e/nem) acufenos O exame neurológico revela-se _\_\_\_\_\_\_, sendo a Manobra de _\_\_\_\_\_\_ é _\_\_\_\_\_\_ O canal mais frequentemente atingido é o canal semicircular-_\_\_\_\_\_\_, isto porque a cúpula mais _\_\_\_\_\_\_ é a do canal _\_\_\_\_\_\_, logo a probabilidade dos cristais aí se alojarem é _\_\_\_\_\_\_. Por este motivo, o segundo mais frequente é o canal semicircular _\_\_\_\_\_\_ e é raríssimo no canal semi-circular _\_\_\_\_\_\_ A _\_\_\_\_\_\_ dos cristais condiciona diferentes abordagens terapêuticas

Answer 31

É a vertigem recidivante **mais frequente** (**50**%) Pode estar associada a um **traumatismo**, ou a uma **pós-nevrite vestibular** O ser humano tem cristais de **carbonato de cálcio**, que estão no **vestíbulo** e existem 2 teorias para a patogénese da VPPB: ● Teoria da **cupulolitíase**: os cristais ficam **aderentes** à **cúpula** do canal semi-circular ● Teoria da **canalolitíase**: os cristais de **carbonato de cálcio** ficam **livres** Em ambas as situações, cada vez que há **movimento da cabeça** há uma estimulação **anormal** do **vestíbulo** que leva a vertigem Na maior parte das vezes, a VPPB atinge **mulheres (2:1)** Esta vertigem é muito associada a doentes que **se deitam** e ficam com vertigens (com ou sem náuseas e vómitos) Estas vertigens têm a duração de **segundos** **Não há** sinais otológicos, isto é, **não há** perda de audição, **nem** acufenos O exame neurológico revela-se **todo normal**, sendo a Manobra de **Dix-Halpike** é **positiva** O canal mais frequentemente atingido é o canal semicircular-**posterio**r, isto porque a cúpula mais **inferior** é a do canal **posterior**, logo a probabilidade dos cristais aí se alojarem é **maior**. Por este motivo, o segundo mais frequente é o canal semicircular **externo** e é raríssimo no canal semi-circular **anterior** A **localização** dos cristais condiciona diferentes abordagens terapêuticas

Question 32

Caracteriza a **Manobra de Dix-Halpike**

Answer 32

Com o **doente sentado na marquesa**, posiciona-se a **cabeça lateralmente**, a **45º para o lado afectado**, e **deita-se o doente** de modo a que a cabeça fique em **extensão, a 30º** ***Após esta extensão o doente sente vertigens*** **Utiliza-se o VNG para se observar melhor o nistagmo** que é ***típico do canal afectado*** Depois **repete-se a manobra com a cabeça para o outro lado**

Question 33

Que outras **Manobras terapêuticas** conheces para a avaliação da VPPB? Caracteriza-as

Answer 33

* **Manobra de Eppley** * **Manobra de Semont** **Ambas tratam, exclusivamente, patologia do canal semicircular posterior**. ***Manobra de Eppley*** * Após a manobra de Dix-Halpike, o doente está deitado, **espera-se que o nistagmo passe** e ***roda-se a cabeça de forma a reposicionar os cristais*** (**reposicionamento lento**) ***Manobra de Semont*** * Manobra **mais brusca** para **reposicionamento rápido** dos cristais. * Com o **doente sentado**, *leva-se a cabeça do doente até ao mesmo plano onde o doente está sentado*. **Após estas manobras**, por norma, ***avalia-se o doente após 1 semana***, dá-se **alta quando está assintomático** e depois **reavalia-se de 6 em 6 meses ou 1 vez por ano**. ***50% do doentes sujeitos a esta forma terapêutica têm recidiva.***

Question 34

O que devemos ter em conta para dar alta a um doente com VPPB?

Answer 34

**Após estas manobras (Dix-Halpike, Eppley ou Semont)**, por norma, ***avalia-se o doente após 1 semana***, dá-se **alta quando está assintomático** e depois **reavalia-se de 6 em 6 meses ou 1 vez por ano**. ***50% do doentes sujeitos a esta forma terapêutica têm recidiva.***

Question 35

Caracteriza a **Nevrite Vestibular**

Answer 35

É um **processo inflamatório** do **nervo vestibular**, que pode estar associado ao **vírus herpes simplex**, tendo uma **incidência sazonal**. Por norma, atinge o ***nervo vestibular superior***, sendo que o nervo vestibular inferior também pode ser atingido. Ao contrário da labirintite, a nevrite vestibular ***não origina perda de audição***, sendo importante o diagnóstico diferencial.

Question 36

Qual é a característica importante da Nevrite Vestibular que ajuda no DDx da Labirintite?

Answer 36

Ao contrário da labirintite, a nevrite vestibular ***não origina perda de audição***, sendo importante o diagnóstico diferencial.

Question 37

Caracteriza a **Apresentação clínica** da **Nevrite Vestibular**

Answer 37

* ***Vertigem incapacitante*** * Pode ser acompanhada de **náuseas**, **vómitos**, **diarreia**, **sudorese** * O **doente tende a permanecer imóvel** pois qualquer movimento da cabeça vai agravar este quadro * Deste modo, a **observação neurológica é muito limitada** por falta de colaboração do doente * É **mais frequente nos adultos**, mas também pode aparecer nas crianças * Pode haver ***história prévia recente de infecção respiratória alta viral*** * ***Não cursa com alterações auditivas*** (hipoacusia) ***ou alterações neurológicas centrais*** * **Se houver perda de audição**, podemos estar perante um **primeiro episódio de Doença de Ménière** * ***Dura 2 a 3 dias***

Question 38

A avaliação objetiva de um doente com Nevrite Vestibular apresenta-se de que forma?

Answer 38

Avaliação ● **Nistagmo espontâneo** ● Provas de coordenação: normais ● ***Desequilíbrio para o lado atingido*** ● Audiograma, timpanograma e reflexos: normais. ● Provas calóricas: **hiporreflexia do lado afectado**

Question 39

Como devemos tratar uma Nevrite Vestibular?

Answer 39

Em Urgência a prioridade é ***suprimir o vómito*** com **anti-vertiginosos e anti-eméticos**, sabendo que esta terapêutica vai a**trasar a compensação vestibular** A ***betahistina*** só tem formulação em comprimidos, pelo que **só pode ser administrada quando o doente já tem via oral** Os ***corticóides*** reduzem o edema do nervo vestibular **acelerando a compensação** e, por isso, são uma boa escolha para a nevrite vestibular ***Mobilização precoce*** A reabilitação vestibular com máquinas só se faz em casos particulares. ## Footnote Anti-víricos? Herpes Simplex

Question 40

Caracteriza a **Doença de Ménière**

Answer 40

* **Crises de vertigem rotatória**, com a ***duração mínima de 20 minutos*** * **Acufenos fortes**, de dia e de noite * **Surdez flutuante** (por vezes não aparece logo nas primeiras crises) - vai tirando a audição a cada crise (*5 anos: surdez porque ataca o órgão de Corti*) * **Alterações neurovegetativas** (náuseas, vómitos e alterações intestinais)

Question 41

Quais são os Sintomas da **Doença de Ménière**?

Answer 41

Sintomas: ● Vertigem ● Hipoacúsia ● Acufeno ● Plenitude auricular

Question 42

A **Doença de Ménière** não é a causa mais frequente de vertigem. Pode ser _\_\_\_\_\_\_ Esta doença é causada por _\_\_\_\_\_\_ no _\_\_\_\_\_\_ _\_\_\_\_\_\_, ou seja por _\_\_\_\_\_\_ de pressão da _\_\_\_\_\_\_ A _\_\_\_\_\_\_ vai _\_\_\_\_\_\_ a pressão no _\_\_\_\_\_\_, até que leva à _\_\_\_\_\_\_ _\_\_\_\_\_\_, com trocas _\_\_\_\_\_\_ de _\_\_ e _\_\_, que originam _\_\_\_\_\_\_ e, consequente, _\_\_\_\_\_\_ ⮕ _\_\_\_\_\_\_ de pressão da _\_\_\_\_\_\_ ⮕ _\_\_\_\_\_\_ a _\_\_\_\_\_\_, _\_\_\_\_\_\_ e _\_\_\_\_\_\_ Crise: _\_\_\_\_\_\_ da membrana de _\_\_\_\_\_\_ → Mistura da _\_\_\_\_\_\_ + _\_\_\_\_\_\_ → Alteração das _\_\_\_\_\_\_ de _\_\_\_\_\_\_ e _\_\_\_\_\_\_ → Alterações do _\_\_\_\_\_\_ _\_\_\_\_\_\_ → Crise de _\_\_\_\_\_\_ + _\_\_\_\_\_\_ Outras teorias: 1. _\_\_\_\_\_\_ 2. _\_\_\_\_\_\_ * Doença certa: _\_\_\_\_\_\_ * Doença _\_\_\_\_\_\_: perda de audição documentada audiometricamente em _\_\_\_\_\_\_ * Doença provável: perda de audição documentada audiometricamente em _\_\_\_\_\_\_ * Doença _\_\_\_\_\_\_: quadro clínico de Doença de Ménière sem _\_\_\_\_\_\_ _\_\_\_\_\_\_ A crise de Menière é antecipada pela _\_\_\_\_\_\_ _\_\_\_\_\_\_ e _\_\_\_\_\_\_, pelo que o doente sabe que no dia seguinte terá uma crise. Nesta patologia a perda de audição dá-se nos sons _\_\_\_\_\_\_ (_\_\_\_\_\_\_).

Answer 42

A **Doença de Ménière** não é a causa mais frequente de vertigem. Pode ser **hereditária** (genes identificados). Esta doença é causada por **hidropsia** no **labirinto membranoso**, ou seja por **um aumento** de pressão da **endolinfa**. A **endolinfa** vai **aumentando** a pressão no **labirinto**, até que leva à **ruptura membranar**, com trocas **iónicas** de **sódio e potássio**, que originam **despolarização**e, consequente, **vertigem** ⮕ **Aumento** de pressão da **endolinfa** ⮕ **esmaga** a **ampola**, **utrículo** e **sáculo** Crise: **ruptura** da membrana de **Reissner** → Mistura da **endolinfa + perilinfa** → Alteração das **concentrações de Na+ e K+** → Alterações do **estímulo vestíbulo-coclear** → Crise de **vertigem + sintomas auditivos** Outras teorias: 1. **excesso de produção de endolinfa** 2. **diminuição da reabsorção ao nível da estria vascular** * Doença certa: **comprovada no cadáver** * Doença **definida**: perda de audição documentada audiometricamente em **2 ocasiões** * Doença provável: perda de audição documentada audiometricamente em **1 ocasião ** * Doença **possível**: quadro clínico de Doença de Ménière sem **surdez documentada** A crise de Menière é antecipada pela **sensação de ouvido cheio** e **zumbido**, pelo que o doente sabe que no dia seguinte terá uma crise. Nesta patologia a perda de audição dá-se nos sons **graves** (**pode pôr-se implante coclear**).

Question 43

Completa o quadro do estadiamento da Doença Ménière

Answer 43

Question 44

Normalmente a doença de Ménière é _\_\_\_\_\_\_, sendo que em _\_\_\_ a _\_\_\_% dos casos passa a _\_\_\_\_\_\_.

Answer 44

Normalmente a doença de Ménière é **unilateral**, sendo que em **20 a 25**% dos casos passa a **bilateral**.

Question 45

Quais são os ECDx na Doença de Ménière? O que podemos esperar nos resultados?

Answer 45

***Audiograma*** * **em crise** ⮕ a linha do audiograma desce * **fora dos períodos de crise** ⮕ linha volta ao normal **Videonistagmografia (VNG)**: alterada **Posturografia (PDC)**: alterada (o componente vestibular baixou) - RVE **TC/RMN**: para excluir outras patologias

Question 46

Como é o Tratamento da doença de Ménière?

Answer 46

***A Doença de Menière é uma doença crónica que pode ser tratada mas não curada!*** ***Fase aguda*** (em doses mais elevadas do que nos outros síndromes vertiginosos) * **Anti-eméticos** * **Betahistina** ⮕ melhora a circulação sanguínea ao nível da estria vascular, sem atrasar a compensação vestibular * **Diuréticos** ⮕ para baixar a pressão - hidroclorotiazida, acetazolamida, espironolactona * **Corticóides** (prednisolona) ***Entre crises*** * **Betahistina** (este fármaco deve ser tomado durante 6 meses ou até mesmo de forma crónica) * **Medidas dietéticas**: restrição de sal e açúcares de absorção rápida, estilo de vida saudável e ingestão hídrica **Se a terapêutica médica falhar** ⮕ ***tratamento cirúrgico***: * **gentamicina transtimpânica** ⮕ diminui produção de endolinfa * **corticóides transtimpânicos** * **descompressão do saco endolinfático** (=perfuração) * **neurectomia do nervo vestibular** (secção seletiva do nervo vestibular com conservação do nervo coclear) * **labirintectomia transmastoideia** (destruição dos sensores do labirinto transmembranoso). **Há sempre possibilidade de recidiva** À medida que se vai perdendo audição as crises são cada vez mais espaçadas. Em cerca de 20% dos casos, a doença de Menière está associada a VPPB. O sucesso de uma técnica cirúrgica passa pelo sucesso do diagnóstico.

Question 47

Como é o Tratamento cirúrgico da doença de Ménière?

Answer 47

**Se a terapêutica médica falhar** ⮕ ***tratamento cirúrgico***: * **gentamicina transtimpânica** ⮕ diminui produção de endolinfa * **corticóides transtimpânicos** * **descompressão do saco endolinfático** (=perfuração) * **neurectomia do nervo vestibular** (secção seletiva do nervo vestibular com conservação do nervo coclear) * **labirintectomia transmastoideia** (destruição dos sensores do labirinto transmembranoso).

Question 48

Quais são os critérios para o Tratamento cirúrgico da doença de Ménière?

Answer 48

Critérios para tratamento cirúrgico: * ***> 1 crise por semana ou crises diárias*** * **Vertigem incapacitante** (com repercussão sócio-profissional) * **Hipoacúsia neurossensorial unilateral** (estadios 3 e 4) * *Sem resultados com a terapêutica médica*

Question 49

Após um tratamento cirúrgico de sucesso um doento com Ménière fica curado?

Answer 49

Não, **há sempre possibilidade de recidiva** O tratamento cirúrgico trata a vertigem em **80**% dos doentes operados, no entanto, as queixas de acufeno e hipoacusia mantêm-se iguais.