Vertiges

Question 1

qu’est ce qu’un vertige ? voir video dr synapse

Answer 1

• Le vertige est une illusion de mouvement, soit du patient, soit de l’environnement, qui se traduit le plus souvent par une impression de rotation ou parfois de déplacement linéaire.
  -> Il peut s’agir d’un symptôme spontané, déclenché ou majoré par les mouvements de la tête.
• Il s’accompagne habituellement de signes neurovégétatifs tels que des nausées, des vomissements ou des sueurs.
• Il n’existe pas de troubles de la conscience au cours de la cris!!!!
• Le vertige ainsi défini traduit généralement une perturbation fonctionnelle ou lésionnelle du système vestibulaire, de la périphérie à ses connexions centrales.
• Les vertiges sont un motif fréquent de consultation, puisqu’1 personne sur 7 environ dit en avoir éprouvé au moins 1 fois.
  -Il s’agit d’un symptôme banal, mais pouvant réveler une cause grave.

Question 2

Quels sont les principaux diagnostics différentiels avec lesquels les patients confondent un vertige?

Answer 2

• Attention, le terme vertige est souvent utilisé par les patients pour désigner bien autre chose qu’un vertige au sens médical du terme.
• Le premier temps de l’examen est celui d’un interrogatoire méticuleux afin d’éliminer les « pseudo-vertiges » : il s’agit le plus souvent du MALAISE LIPOTHYMIQUE dont les symptômes associent flou visuel, tête lourde, acouphènes, sensations de jambes flageolantes, paresthésies des 4 extrémités, impression de perte de connaissance imminente.
• Le vertige des HAUTEURS est un faux vertige d’origine phobique.
• L’ATAXIE POSTURALE qui est une sensation d’instabilité ou d’ébriété, parfois augmentée par les mouvements de tête, peut être d’origine vestibulaire mais également d’autre origine comme cérébelleuse ou proprioceptive.
• Parfois le terme vertige est encore plus largement dévoyé pour décrire « fatigue », « céphalées »…

Question 3

De quoi est constitué le systéme vestibulaire ?

Answer 3

• Le système vestibulaire périphérique constitué du labyrinthe postérieur (canaux semi-circulaires, utricule, saccule) est sensible à la position et aux déplacements de la tête dans les trois dimensions.

-> Les crêtes ampullaires des canaux semi-circulaires détectent les mouvements de rotation de la tête.
-> Les macules otolithiques de l’utricule et du saccule détectent les mouvements linéaires de la tête et la direction gravitaire.
-> Les informations issues du labyrinthe postérieur sont véhiculées dans le nerf cochléo-vestibulaire (8eme nerf crânien) et sont intégrées dans les noyaux vestibulaires du tronc cérébral.

• Les noyaux vestibulaires sont étroitement connectés avec le cervelet et les noyaux végétatifs du tronc cérébral.

Question 4

Quelles sont les 3 fonctions principales des reseaux neuronaux vestibulaires ? Quels sont ses 3 reseaux ?

Answer 4

• Les réseaux neuronaux issus des noyaux vestibulaires participent à 3 fonctions principales (VOIR FIGURE P234) : la perception de nos déplacements et l’orientation spatiale grâce aux voies vestibulo-corticales, la stabilisation du regard pendant nos déplacements grâce au réflexe vestibulo-oculaire et le contrôle postural statique et dynamique grâce au réflexe vestibulo-spinal.

Question 5

Qu’entraine un processus lésionnel aigu ou subaigu d’une des structures vestibulaires ? Quelles sont les manifestations cliniques ?

Answer 5

• Un processus lésionnel aigu ou subaigu d’une des structures vestibulaires entraîne un fonctionnement ASYMETRIQUE, d’où l’apparition d’un syndrome vestibulaire aigu.
• Compte tenu de la triple fonction vestibulaire, ce syndrome associe un VERTIGE (perception anormale de déplacement), un NYSTAGMUS (stimulation anormale du réflexe vestibulo-oculaire) et une ATAXIE POSTURALE (stimulation anormale des voies vestibulo-spinales)
• Les signes végétatifs : nausées, vomissements et sueurs sont très fréquents

Question 6

Comment se manifeste une atteinte chronique ou progressive ou bilatérales des structures vestibulaires ?

Answer 6

Une atteinte chronique ou progressive ou bilatérale des structures vestibulaires se manifeste essentiellement par une ataxie vestibulaire, sans vertige ni nystagmus.

Question 7

Quelles sont les topographies possibles des atteintes vestibulaires ?

Answer 7

Un vertige peut résulter d’une atteinte :
1) du labyrinthe vestibulaire : vertige paroxystique positionnel bénin, maladie de Ménière, labyrinthite… 
2) du nerf vestibulaire : schwannome vestibulaire (neurinome de l’acoustique), névrite vestibulaire des noyaux vestibulaires 
3) des voies vestibulaires centrales dans le tronc cérébral, ou le cervelet : AVC ischémique ou hémorragique, tumeur, migraine…

Question 8

Quelles sont les pathologies du labyrinthe vestibulaire ?

Answer 8

• vertige paroxystique positionnel bénin
• maladie de Ménière
• labyrinthite…

Question 9

Quelles sont les pathologies du nerf vestibulaire ?

Answer 9

• schwannome vestibulaire (neurinome de l’acoustique)
• névrite vestibulaire des noyaux vestibulaires

Question 10

Quelles sont les pathologies des voies vestibulaires centrales dans le tronc cérébral, ou le cervelet ?

Answer 10

• AVC ischémique ou hémorragique
• tumeur
• migraine

Question 11

Quelles sont les étapes de la demarche clinique en cas de vertiges ?

Answer 11

L’interrogatoire et l’examen clinique sont fondamentaux dans la conduite diagnostique. Ils permettent de reconnaître le syndrome vestibulaire, de connaître la durée, les facteurs déclenchants et la récurrence des vertiges, les symptômes associés au vertige, notamment neurologiques ou otologiques. L’ensemble de ces données est fondamental pour étayer le diagnostic topographique et étiologique

1) interrogatoire
2) examen clinique = examen vestibulaire, otologique, neurologique
3) explorations audiovestibulaires = auditives, vestibulaires

Question 12

Que comprend l’interrogatoire en cas de vertige ?

Answer 12

1* CARACTERISTIQUES : vertige rotatoire ou linéaire, instabilité ou ébriété.
Pour la pratique, il est important de demander au patient s’il s’agit :
- d’une sensation de rotation comme sur un manège, ou de chute prolongée comme le grand huit, les deux définissant le vertige
- ou une sensation de déséquilibre postural, de tangage, d’instabilité du sol, définissant plus une instabilité ou sensation d’ébriété

2* Mode d’INSTALLATION : brutal (vasculaire), rapidement progressif, positionnel.
Pour la pratique, il faut demander au patient si le vertige ne survient que dans certaines positions de la tête, notamment en se retournant dans son lit

3* DUREE et FREQUENCE : c’est l’élément déterminant de l’interrogatoire qui permet de classer les vertiges en 4 catégories très utiles sur le plan du diagnostic étiologique :
-> le grand vertige inaugural continu sur plusieurs heures 
-> le vertige inaugural transitoire (moins d’une heure) 
-> les vertiges positionnels paroxystiques (quelques secondes) et récurrents 
-> les vertiges récurrents sous forme de crises répétées de plusieurs minutes à quelques heures.

4* TERRAIN, ATCD : terrain vasculaire, sclérose en plaques, migraines, antécédents traumatiques, passé otitique, terrain psychique, médicaments ototoxiques.

5* Symptômes ASSOCIES vestibulaires (ataxie, ébriété), neurovégétatifs, neurologiques (diplopie, céphalées, paresthésies, dysarthrie, dysphagie, hoquet, maladresse d’un membre, troubles visuels) ou auditifs (surdité, acouphènes, sensation de plénitude auriculaire, otalgie).

Question 13

Que recherche-t-on à l’examen vestibulaire ?

Answer 13

L’examen vestibulaire repose sur la mise en évidence d’anomalies oculomotrices (nystagmus) et d’une ataxie vestibulaire.

• anomalies oculomotrices = nystagmus, deficit vestibulo-oculaire
• ataxie vestibulaire

Question 14

Qu’est ce qu’un nystagmus ? quels sont ses origines possibles ? video em consult
Que doit preciser l’examen clinique concernant le nystagmus ?

Answer 14

• Un nystagmus est un mouvement oculaire régulier de va-et-vient des yeux composé au moins d’une phase lente.
• Un nystagmus peut être d’origine vestibulaire périphérique, vestibulaire central ou non vestibulaire.
  -> Le nystagmus vestibulaire est dit « à ressort » car composé d’une phase lente et d’une phase de retour rapide

L’examen clinique doit préciser :

• son sens de battement : par convention il est donné par celui de la phase rapide 
• sa direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte 
• l’influence de la direction du regard (il doit notamment être recherché dans les regards latéraux).

Question 15

Dans le cas d’un vertige positionnel, quel manoeuvre peut etre utile ? Qu’est ce qu’elle permet de rechercher ?

Answer 15

Dans le cas d’un vertige positionnel, la manœuvre de Dix et Hallpike permet de rechercher le nystagmus associé au vertige

Question 16

Quels sont les 5 caractéristiques d’un nystagmus periphérique ?

Answer 16

1° Atténué par la fixation oculaire
2° Ne changeant pas de direction
3° Souvent observé uniquement dans la direction de la phase rapide
4° De direction horizonto-rotatoire ou vertico-rotatoire
5° Compensant rapidement

Question 17

Quelles sont les 4 caractéristiques d’un nystagmus central ?

Answer 17

1° Non atténué par la fixation oculaire
2° Peut changer de direction, en fonction de la direction du regard
3° Peut être vertical ou rotatoire
4° Persistant dans le temps

Question 18

Quelle manoeuvre permet de rechercher un déficit vestibulo-oculaire ?

Answer 18

• L’examen clinique doit également rechercher une déficit vestibulo-oculaire lors de la manœuvre du Head-Impulse-Test, qui teste la fonction vestibulaire canalaire.
• Elle permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans le plan horizontal.
• En pratique, des impulsions brèves et rapides de la tête sont données au patient, soit vers la gauche, soit vers la droite, tandis que le sujet a pour consigne de fixer une cible (le nez de l’examinateur) située en face de lui.

-> Si la fonction vestibulaire est normale, le regard reste fixé sur la cible.
-> Si la fonction vestibulaire est anormale, le patient effectue une saccade de refixation oculaire car il a perdu la cible

Question 19

Qu’est ce que l’ataxie vestibulaire ? Quelles sont les 6 manoeuvres permettant de la rechercher ?

Answer 19

• Un syndrome vestibulaire donne généralement des troubles posturaux latéralisés, dont une caractéristique essentielle est son aggravation à la fermeture des yeux.
• L’examen clinique recherche des troubles posturaux statiques ou dynamiques :

1* au lever d’une CHAISE : embardées, prise d’appui 
2* épreuve de ROMBERG : sujet debout, pieds joints, yeux ouverts puis fermés.
-> Un sujet normal tient > 6 secondes les yeux fermés.
-> En cas de troubles proprioceptifs, les oscillations du corps se font en tous sens.
-> En cas d’atteinte vestibulaire, on observe une déviation lente de l’axe du corps toujours du même côté
3* à la marche normale et sur une ligne (FUNAMBULE) : embardées, chutes 
4* à la marche AVEUGLE : le patient réalise à plusieurs reprises trois pas en avant puis trois pas en arrière.
-> En cas d’atteinte vestibulaire, la déviation latérale de l’axe du corps fait que le sujet ne reste pas sur la même ligne mais se déplace en étoile 
5* manœuvre de FUKUDA: le sujet debout, yeux fermés, marche sur place.
-> En cas d’atteinte vestibulaire, on observe une déviation latéralisée ou une chute 
6* en position assise bras tendus = MANŒUVRE DES INDEX : déviation latéralisée des index.

Question 20

Que comprend l’examen otologique ?

Answer 20

Au minimum, il est fait d’un examen audiométrique et d’une otoscopie

Question 21

Que comprend l’examen neurologique ?

Answer 21

Il recherche au minimum :
- une paralysie oculomotrice
- un signe de Claude-Bernard-Horner
- une paralysie faciale, un déficit sensitif facial, une atteinte des nerfs mixtes
- un syndrome cérébelleux et un déficit sensitivo-moteur hémicorporel

Question 22

A la fin de l’examen clinique, on fait le diagnostic topographique, qu’est ce qui permet d’en trouver la cause ?

Answer 22

A l’issue de l’examen clinique, si le syndrome vestibulaire est confirmé, le raisonnement clinique doit déterminer s’il s’agit d’un syndrome vestibulaire périphérique ou central.

• Le mode d’installation, la durée, le caractère inaugural ou répété des vertiges et les données de l’examen clinique permettent souvent d’en trouver la cause
• Parfois, l’examen clinique ne permet pas de donner un diagnostic topographique au syndrome vestibulaire, notamment en l’absence de signes cochléaires ou neurologiques, ou encore lorsque l’examen est réalisé en dehors de la crise.
  => Les explorations audio-vestibulaires peuvent être alors nécessaires

Question 23

Quels sont les 3 grands pieges diagnostiques de vertiges qui sont en realite urgents ??

Answer 23

Les pièges diagnostiques principaux urgents sont représentés :

• pour le grand vertige inaugural de plusieurs heures, par l’infarctus cérébelleux qui peut se présenter sous la forme d’un syndrome vestibulaire aigu d’allure périphérique isolé 
• pour le vertige inaugural transitoire, par l’AIT
• pour les vertiges positionnels, par les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure

Question 24

Quelles sont les caractéristiques d’un sd vestibulaire peripherique unilatéral ?

Answer 24

• le vertige est le plus souvent ROTATOIRE
• la déviation posturale axiale est franche 
• le nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire unidirectionnel bat du côté opposé à la déviation posturale 
• le HIT démontre un déficit du côté de la déviation posturale 
• en présence de signes otologiques, mais ceux-ci peuvent manquer 
• en présence de signes végétatifs intenses 
• il est latéralisé (déviation posturale) du côté atteint dans les lésions déficitaires et du côté sain dans les lésions irritatives (Maladie de Ménière)

Question 25

Quelles sont les caractéristiques d'un sd vestibulaire central ?

Answer 25

* il peut être dysharmonieux (google = Les autres anomalies d'examen (signe de Romberg, déviation des index) sont ou absentes ou non systématisées. Le syndrome est dit « dysharmonieux ».) * il peut s'accompagner d'un nystagmus central  * le HIT peut être normal  * en présence de déficits neurologiques centraux, mais ceux-ci peuvent manquer

Question 26

Quelles sont les explorations audiovestibulaires possibles ?

Answer 26

- explorations auditives = audiométrie (tonale ou vocale), potentiels evoques auditifs (PEA) - explorations vestibulaires = vidéonystagmographie, posturographie => Leurs indications sont du domaine du spécialiste.

Question 27

Qu'est ce que l'audiometrie tonale ? vocale ?

Answer 27

* L'audiométrie tonale différencie une surdité de transmission d'une surdité de perception * L'audiométrie vocale détecte une surdité de perception rétrocochléaire

Question 28

Qu'est ce qu'explorent les PEA? Dans le dépistage de quelle pathologie sont-ils utiles ?

Answer 28

Les potentiels évoqués auditifs (PEA) explorent la totalité de la voie auditive et sont utiles au dépistage d'un scwhannome vestibulaire

Question 29

Qu'est ce que la videonystagmographie ?

Answer 29

- Elle permet l'analyse vidéo des nystagmus spontanés ou induits par la stimulation vestibulaire, incluant la rotation du patient ou l' épreuve calorique. - Pour cette dernière, le conduit auditif externe droit puis gauche est successivement irrigué par de l'eau chaude puis de l'eau froide. => Cette stimulation thermique induit un mouvement des crêtes ampullaires simulant une rotation de la tête. - La quantification et la comparaison du nystagmus induit par chacune des stimulations permet d'affirmer un éventuel déficit vestibulaire périphérique unilatéral

Question 30

Que permet la posturographie ?

Answer 30

Elle permet une exploration statique et dynamique de l'équilibre

Question 31

Quels sont les 4 grands types de vertiges qui permettent une orientation diagnostique ?

Answer 31

1- vertiges positionnels paroxystiques = VPPB, autres vertiges positionnels 2- grand vertige inaugural de plusieurs heures = nevrite vestibulaire, accident vasculaire ischémique dans le territoire vertebro basilaire, autres vertiges aigus durables associés à des signes otologiques 3- le vertige inaugural transitoire (quelques min à moins d'1h) 4- le vertiges réccurents = Meniere, migraine, schwannome vestibulaire

Question 32

Qu'est ce qu'un vertige positionnel paroxystique ? Quel est le principal diagnostic différentiel ?

Answer 32

- Un vertige positionnel est déclenché spécifiquement par un changement de position de la tête. - L'interrogatoire recherche notamment un vertige déclenché par le retournement dans son lit, le coucher, le lever ou l'hyperextention de la tête. => Le patient doit être asymptomatique en dehors de ces positions. - Il s'agit le plus souvent d'un vertige paroxystique positionnel bénin. -> Le diagnostic différentiel principal est le vertige positionnel central (-> VPPB, autres vertiges positionnels)

Question 33

Concernant le VPPB : comment est le vertige ? Par quels mouvements les vertiges sont-ils declenchés ? pendant combien de temps la crise de VPPB se repete-t-elle ? Quelles peuvent etre les causes du VPPB ? Comment fait-on le diagnostic (quelle manoeuvre) ? Quel est le ttt (quelles sont les 2 manoeuvres)?

Answer 33

- Il représente le 1/3 des causes de consultation pour vertiges. - Il s'agit d'un vertige bref de moins de 30 secondes, le plus souvent intense, rotatoire ou linéaire (chute dans un trou), avec ou sans nausées. - Il est récurrent et déclenché exclusivement par des mouvements spécifiques : se retourner dans son lit, se lever, se coucher, regarder en l'air. - La crise de VPPB se répète durant une période de 3 semaines à 1 mois le plus souvent. - Il n'y a aucun symptôme associé et le patient est asymptomatique entre deux vertiges. - Il peut survenir dans les suites immédiates d'un traumatisme crânien ou à distance d'une névrite vestibulaire, mais le plus souvent, aucune cause n'est retrouvée - Le diagnostic repose sur la provocation du vertige et la mise en évidence du nystagmus positionnel qui lui est associé par la manœuvre de Dix et Hallpike. -> Le nystagmus apparaît avec un temps de latence, de direction vertico-rotatoire battant vers le sol, épuisable en moins de 30 secondes -> En dehors de cette manœuvre, le reste de l'examen clinique vestibulaire, neurologique et otologique est normal. -> Aucun examen complémentaire (explorations vestibulaires ou imagerie) n'est nécessaire si tous les éléments cliniques sont réunis. - Le ttt consiste en une manœuvre thérapeutique qui mobilise les débris otolithiques et les disperse. -> 2 manœuvres thérapeutiques ont fait la preuve de leur efficacité : la manœuvre libératoire décrite par Semont et la manœuvre de repositionnement des particules décrite par Epley => Elles visent toutes deux à libérer le canal semi-circulaire postérieur des débris d'otoconies, en réalisant une rotation de 180° dans le plan du canal vers l'avant. => Ces différentes méthodes thérapeutiques ont une efficacité équivalente, estimée à une guérison dans 80 à 90 % des cas (en une ou deux manœuvres).

Question 34

Quelle est l'explication physiopathologique du VPPB?

Answer 34

- Le mécanisme correspond au détachement de particules otolithiques provenant de la macule se déposant sur la crête ampullaire ou dans l'ampoule du canal semi-circulaire postérieur. - Toute stimulation du canal semi-circulaire postérieur induit une déflexion massive de la crête ampullaire du fait de la masse exercée par les dépôts. Le cerveau interprète le signal nerveux issu de cette stimulation comme une rotation massive de la tête

Question 35

Quels sont les autres vertiges positionnels possibles ? quel examen faire en cas d'atypies (signes neuro, resistance aux manoeuvres liberatoires)? que faire si association à ds signes otologiques ?

Answer 35

- Les lésions CEREBELLEUSES ou du TRONC CEREBRAL peuvent induire une séméiologie vestibulaire centrale positionnelle dont le diagnostic différentiel n'est pas toujours aisé avec un VPPB. - S'il existe des atypies, des signes neurologiques ou si le tableau résiste aux manœuvres libératoires, une IRM encéphalique est indiquée. - Un intoxication alcoolique aiguë est une cause fréquente de vertige positionnel. - L'association de vertiges positionnels à des signes otologiques conduit à une exploration ORL à la recherche d'une pathologie spécifique : fistule périlymphatique, schwannome vestibulaire

Question 36

Quelles sont les manifestations cliniques d'un grand vertige inaugural de plusieurs heures ?

Answer 36

- Un vertige aigu constant sur plus de 12h correspond à un syndrome vestibulaire destructif : vertiges rotatoires intenses, difficulté de maintenir la station debout, nystagmus, recrudescence des vertiges aux mouvements de la tête, intense réaction végétative avec vomissements, intense réaction anxieuse. - Quand il est isolé, le diagnostic le plus fréquent est la névrite vestibulaire, et le diagnostic différentiel principal est représenté par l'accident vasculaire ischémique cérébelleux.

Question 37

Quel est le tableau clinique d'une nevrite vestibulaire ? Quelle est son évolution? Quelles peuvent etre les causes physiopathologiques ?

Answer 37

- À la phase aiguë, la névrite vestibulaire se présente sous la forme d'un grand vertige durable (24 à 48 heures), permanent et accentué par les mouvements de tête. -> Il n'y a aucun signe neurologique ou cochléaire. -> Elle peut faire suite à un épisode viral. - Le syndrome vestibulaire est harmonieux, par exemple pour une lésion droite : * nystagmus horizonto-rotatoire battant à gauche  * déficit du réflexe vestibulo-oculaire au HIT du côté droit  * ataxie latéralisée du côté droit et station debout possible  * signes végétatifs intenses - Le vertige cède ensuite la place à une grande instabilité jusqu'à compensation du déficit vestibulaire, dans un délai de quelques semaines. - Sur le plan physiopathologique, il s'agit d'un processus viral, inflammatoire ou plus rarement vasculaire. C'est l'équivalent vestibulaire de la surdité brusque ou de la paralysie faciale a frigore - En l'absence de circonstance étiologique spécifique, c'est le diagnostic le plus fréquent d'un grand vertige durable.

Question 38

Quel est le ttt de la nevrite vestibulaire ?

Answer 38

Le ttt repose : * à la phase aiguë, sur des médicaments DEPRESSEURS VESTIBULAIRES : ANTIHISTAMINIQUES (méclozine, Agyrax® ,prométhazine, Phénergan®), ACETYL-LEUCINE (Tanganil®), ANTIEMETIQUES (métopimazine, Vogalène® ,domperidone, Motilium®), souvent associés à des médicaments SEDATIFS nécessaires en raison de l'anxiété (diazépam, Valium® , clorazépate, Tranxène®)  * au delà de 48h, les dépresseurs vestibulaires doivent être arrêtés et il faut faire LEVER le patient, le SORTIR de son lit, encourager les positions qui déclenchent le vertige, avec pour seule prescription médicamenteuse un anti-émétique (dompéridone, Motilium®). -> La rééducation vestibulaire, aidant à la compensation vestibulaire, doit être prescrite d'emblée, à raison d'une séance tous les jours la première semaine, à réévaluer ensuite en fonction de l'évolution. => Une exploration de la fonction vestibulaire peut être programmée.

Question 39

Quels sont les 2 accidents vasculaire ischémique dans le territoire vertebro basilaire possibles à l'origine d'un grand vertige inaugural ?

Answer 39

- le sd de wallenberg = atteinte latéro bulbaire - infarctus cerebelleux

Question 40

Qu'est ce que le syndrome de Wallenberg ? Quelles sont ses manifestations cliniques ? voir photo p242

Answer 40

- Il s'agit d'un accident vasculaire de topographie latéro-bulbaire touchant les noyaux vestibulaires. - Les symptômes vestibulaires sont un grand vertige rotatoire, un nystagmus de direction et de sens de battement variable et des troubles posturaux ressemblant à une atteinte périphérique. - Ces symptômes vestibulaires d'allure parfois périphérique s'associent à des signes neurologiques qui ne passent pas inaperçus : * une hypoesthésie hémifaciale, un syndrome cérébelleux cinétique, une paralysie vélo-pharyngo-laryngée (dysphonie, dysarthrie, hoquet, signe du voile, signe du rideau), un syndrome de Claude Bernard Horner (myosis, ptosis) du côté de la lésion * une hypoésthésie thermo-algique hemicorporelle controlotérale à la lésion

Question 41

quel est le tableau clinique d'un infarctus cerebelleux en cas de vertiges ? Quelle est la PEC ? Quel examen faire ?

Answer 41

- Le tableau clinique est dominé par un grand vertige, des nausées et des vomissements. - L'examen clinique peut mettre en évidence un syndrome cérébelleux cinétique homolatéral ou une dysarthrie. -> Ceux-ci peuvent cependant manquer et le tableau n'être constitué que d'un syndrome vestibulaire aigu isolé - Au moindre doute sur cette étiologie, une PEC de type accident vasculaire constitué doit être organisée, notamment une mutation en unité neurovasculaire si les délais de la thrombolyse/thrombectomie sont respectés. - Une IRM est plus performante que le scanner cérébral pour mettre en évidence la lésion ischémique

Question 42

Quel est le principal diag differentiel de la neuronite vestibulaire ?

Answer 42

- Le principal diagnostic différentiel de la neuronite vestibulaire est l'infarctus cérébelleux.

Question 43

Quels sont les 5 drapeaux rouges qui doivent faire evoquer un infarctus cerebelleux à la phase aigue d'un sd vestibulaire ?

Answer 43

Les drapeaux rouges qui doivent faire évoquer un infarctus du cervelet à la phase aiguë d'un syndrome vestibulaire sont les suivants : * facteurs de risque cardiovasculaire  * céphalées ou cervicalgie (dissection vertébrale)  * réponse normale au Head Impulse Test  * diplopie (verticale) et strabisme vertical * nystagmus changeant de direction en fonction de la direction du regard, ou nystagmus vertical pur

Question 44

Quels sont les autres causes de vertiges aigus durables associés à des signes otologiques ? Quel examen faire ?

Answer 44

Ils s'intègrent dans un contexte étiologique précis, évocateur du mécanisme, qui conditionne la conduite thérapeutique. => Ils justifient la réalisation d'un scanner du rocher - fracture du rocher / commotion labyrinthique - labyrinthite - thrombose de l'artere auditive interne

Question 45

Qu'evoque un vertige aigu au décours d'un traumatisme crânien avec signes otologiques?

Answer 45

* le vertige aigu au décours d'un traumatisme crânien avec signes otologiques évoque une FRACTURE DU ROCHER translabyrinthique. - En l'absence de fracture objectivable, il évoque une COMMOTION labyrinthique. - Il justifie dans tous les cas un recours spécialisé. - Au décours d'un traumatisme faisant suite à une commotion labyrinthique peut se développer un syndrome post-commotionnel, durable, invalidant, auquel participent des facteurs psychosomatiques et anxieux

Question 46

Que faut-il évoquer devant la survenue d'un vertige destructif chez un sujet atteint d'une otorrhée avec otalgie?

Answer 46

* la LABYRINTHITE INFECTIEUSE est une complication rare et grave des otites chroniques : la survenue d'un vertige destructif chez un sujet atteint d'une otorrhée avec otalgie doit conduire au recours au spécialiste en urgence!!!!!! - Elle peut survenir dans le cadre d'un cholestéatome 

Question 47

Que faut-il évoquer devant un déficit vestibulaire et cochléaire unilatéral profond ?

Answer 47

* la THROMBOSE de l'ARTERE AUDITIVE INTERNE est rare, et conduit à un déficit vestibulaire et cochléaire unilatéral profond aigu.

Question 48

Que faut-il évoquer devant un vertige inaugural transitoire ?

Answer 48

- C'est la situation clinique la plus difficile - Il peut correspondre à la première manifestation de vertiges récurrents en lien notamment avec une MIGRAINE ou une maladie de MENIERE. - Cependant, tout vertige transitoire inaugural même isolé doit d'abord faire évoquer un AIT du territoire vertébro-basilaire, même si le vertige isolé n'est pas classé dans les symptômes typiques des AIT

Question 49

Quelles sont les manifestations cliniques en cas d'AIT ? Quel examen faire?

Answer 49

- Les vertiges vasculaires sont de survenue brutale, durant quelques minutes, au maximum 1 heure, et généralement associés à d'autres symptômes neurologique de souffrance vasculaire du territoire vertébro-basilaire comme une hémianopsie, des paresthésies, une ataxie, une dysarthrie, une diplopie, un déficit moteur hémicorporel. - Dans de rares cas, le vertige peut être le seul symptôme. -> Il peut exceptionnellement être récurrent depuis quelques jours en cas de sténose artérielle. -> L'examen clinique est généralement normal. => Dans ce cas, en l'absence de pathologie vestibulaire périphérique évidente, la suspicion d'un AIT justifie une PEC en urgence en raison du risque d'infarctus vertébrobasilaire : IRM encéphalique à la recherche d'un infarctus, explorations des troncs supra-aortiques et du polygone de Willis pour éliminer une sténose ou une occlusion de l'artère vertébrale ou du tronc basilaire, et ECG pour dépister une fibrillation auriculaire

Question 50

Quelles sont les étiologies possibles des vertiges recurrents ?

Answer 50

- Il s'agit de vertiges spontané de quelques minutes à quelques heures, récurrents, avec ou sans signes otologiques. - Les 2 affections typiques de cette catégorie de vertige sont la maladie de Ménière et la migraine, mais il faut savoir évoquer les AIT lorsque la durée est de moins d'une heure et leur survenue est récente (Meniere, migraine, schwannome vestibulaire)

Question 51

Qu'est ce que la maladie de Meniere, quels sont ses syptomes cliniques ? Quelle est son evolution ? Comment fait-on le diagnostic ? photo p245

Answer 51

- La maladie de Ménière est une maladie qui affecte les ADULTES et se manifeste par l'association de crises de VERTIGES rotatoires durant quelques heures, au maximum 24 heures, et de SIGNES COCHLEAIRES unilatéraux (surdité fluctuante, acouphènes et sensation de plénitude de l'oreille). - Typiquement, une crise de vertige débute par des acouphènes unilatéraux, une sensation de plénitude de l'oreille, une majoration de l'hypoacousie. => Pendant la crise, le syndrome vestibulaire est harmonieux et le plus souvent controlatéral au côté atteint, car le mécanisme est de type irritatif. - La fréquence des crises est variable, de une par an à plusieurs par semaine. - Au cours de l'évolution, l'audition s'altère et il s'installe une hypoacousie permanente progressive sur les fréquences moyennes ou graves (photo p245), alors que les vertiges sont moins fréquents et remplacés par une instabilité permanente. - Une exploration de la fonction auditive est nécessaire au diagnostic. - L'évolution est variable selon les patients, mais certaines formes conduisent à une cophose et peuvent se bilatéraliser - Le diagnostic est généralement aisé, sauf au stade initial de la maladie, lorsque l'affection est purement vestibulaire. => La surdité de perception fluctuante et prédominant sur les fréquences graves est le signe caractéristique de l'affection. - Les symptômes de la maladie de Ménière sont liés à un hydrops labyrinthique, c'est-à-dire une hyperpression des liquides de l'oreille interne, probablement consécutifs à un défaut de résorption du liquide endolymphatique

Question 52

Quel est le ttt de la maladie de Meniere ?

Answer 52

- Le ttt est d'abord médical, reposant sur des ANTIVERTIGINEUX (bétahistine [Serc®, Lectil®, Extovyl®]) et/ou un DIURETIQUE (Diamox®). - Il est du ressort du spécialiste. - L'insuffisance de réponse à un ttt médicamenteux peut conduire à un geste thérapeutique local (injection transtympanique de Gentalline®) ou à un geste chirurgical (neurectomie, labyrinthectomie, décompression du sac endolymphatique) chez des patients dont la fonction auditive est très dégradée

Question 53

Qu'est ce que la migraine vestibulaire ?

Answer 53

- La migraine vestibulaire est définie par l'International Headache Society comme la survenue, chez un sujet migraineux, d'au moins 5 épisodes associant un vertige régressif de 5 minutes à 72h, et dont au moins la moitié des épisodes sont associés à au moins l'1 des caractéristiques suivantes : CEPHALEES MIGRAINEUSES (intensité modérée à sévère, pulsatile, unilatérale, augmentée par l'effort), PHONOPHOBIE/PHOTOPHOBIE, ou AURA VISUELLE. ->Les épisodes ne pouvant pas être expliqués par une autre pathologie vestibulaire. => Contrairement à l'aura, le vertige est contemporain de la céphalée et ne la précède pas!!

Question 54

De quoi les crises de vertiges paroxystiques bénin chez les enfants sont-elles les precurseurs ? Comment se presentes ces crises ?

Answer 54

- Chez l'enfant, les crises de vertige paroxystique bénin sont intégrées dans la classification de l'International Headache Society dans les syndromes périodiques précurseurs de la migraine. - Il s'agit d'accès brusques de vertige sévère durant de quelques minutes à quelques heures avec résolution spontanée chez un enfant en bonne santé par ailleurs. -> Il doit être associé à au moins l'un des symptômes suivants : nystagmus, ataxie, vomissement, pâleur ou plénitude de l'oreille. => Des pathologies comme une tumeur de la fosse postérieure, une épilepsie ou une pathologie vestibulaire autre doivent être éliminées

Question 55

Quel est le principal diagnostic différentiel de la maladie de meniere ?

Answer 55

Le diagnostic différentiel principal de la maladie de Ménière est représenté par le schwannome vestibulaire ou les autres processus expansifs de la fosse cérébrale postérieure pouvant potentiellement comprimer le nerf cochléo-vestibulaire

Question 56

Qu'est ce que le schwannome vestibulaire ? Par quoi est-il revelé ? Quel imagerie faire ? photo p246

Answer 56

- Le schwannome vestibulaire (le terme de neurinome de l'acoustique est incorrect) est une tumeur bénigne développée au dépend des cellules de Schwann du nerf vestibulaire. - Il est généralement révélé par une surdité de perception, et parfois par des vertiges. - Toute surdité de perception accompagnant des vertiges récurrents doit faire l'objet d'une IRM avec injection de gadolinium centrée sur les conduits auditifs internes, recherchant le schwannome

Question 57

lire points cles p246