Tratamiento pre exposicion
tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC) diario en mayores de 12 años.
Para ser candidato a PrEP, una persona debe cumplir con los siguientes requisitos básicos:
Ser mayor de 12 años y tener un peso mínimo de 35 kg.
Tener un resultado negativo confirmado para VIH antes de iniciar y durante el seguimiento.
Estar en riesgo sustancial de contraer VIH por vía sexual o parenteral.
Manifestar su voluntad de usar la PrEP y tener la capacidad de adherirse al tratamiento.
El riesgo sustancial de infección por VIH se define en base a los siguientes criterios
- Haber tenido antecedentes de una infección de transmisión sexual (ITS) aguda en los 6 meses anteriores.
- Tener un historial de sexo transaccional (pagar o recibir dinero por sexo).
- Haber tenido relaciones sexuales sin condón con alguien cuyo estado de infección por el VIH es desconocido o positivo.
- Haber recibido profilaxis posexposición (PEP) no ocupacional en el pasado.
Estos medicamentos se pueden ofrecer en dos estrategias, según la preferencia del usuario
Uso diario: El medicamento se consume todos los días.
* Uso a demanda: Consiste en tomar dos tabletas de TDF/FTC entre 2 y 24 horas antes de la relación sexual de riesgo, una tercera tableta 24 horas después de la primera dosis y una cuarta tableta 24 horas después de la segunda dosis. La eficacia de la PrEP diaria puede ser del 99% en hombres que tienen sexo con hombres, mientras que la de la PrEP a demanda es del 89%
Seguimiento
El seguimiento clínico y paraclínico debe realizarse como mínimo cada 3 meses. Durante el seguimiento, se debe realizar una prueba de VIH (cada 3 meses), evaluar la función renal (mínimo cada 6 meses), el perfil hematológico, la salud ósea y tamizar otras ITS (cada 3-6 meses). También se recomienda un perfil lipídico debido a los efectos de los antirretrovirales
Paraclínicos requeridos
pruebas rápidas de VIH, sífilis y hepatitis B y C. Si alguna prueba de ITS es positiva (ej., sífilis), se debe tratar esa infección primero antes de iniciar la PrEP. Es necesario realizar una prueba de creatinina para evaluar la función renal, ya que el tipo de medicamento de PrEP oral puede depender de la tasa de filtración glomerular. La PrEP debe iniciarse en los 7 días siguientes a una prueba de VIH negativa
regímenes de profilaxis post-exposición en adultos con exposición no ocupacional y ocupacional
TDF FTC DTG
TDF FTC RAL
TDF FTC DRV r
cuando iniciar tto en embarazo?
Se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral en pacientes gestantes que reciben diagnóstico de infección por VIH inmediatamente posterior a dos pruebas reactivas, independientemente del momento del embarazo.
Observaciones: Obtención de muestra previo al inicio de TAR, para estimación de carga viral – (Ver capítulo de diagnóstico)
INICIAR TRATAMIENTO CON
DTG TDF FTC O DTG TAF FTC
pruebas de genotipo para evaluar la resistencia a antirretrovirales ???
en personas que viven con VIH a partir de la primera falla virológica.
genotipo de integrasa, cuando la falla sea a esquemas que incluya inhibidores de integrasa.
el régimen de cambio de antirretroviral, frente a la primera falla virológica, debe contener al menos dos y preferiblemente tres medicamentos activos contra VIH.
INI: Inhibidores de la Integrasa
Dolutegravir (DTG)
Bictegravir (BIC)
Raltegravir (RAL)
Elvitegravir (EVG)
Cabotegravir (CAB)
IP: Inhibidores de la Proteasa
Darunavir (DRV)
Atazanavir (ATV)
Ritonavir (RTV - usado como potenciador)
Lopinavir (LPV - usualmente con Ritonavir)
ITINN: Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Análogos de los Nucleósidos
Efavirenz (EFV)
Rilpivirina (RPV)
Doravirina (DOR)
Nevirapina (NVP)
ITIAN: Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de los Nucleósidos/Nucleótidos
Tenofovir (TDF o TAF)
Emtricitabina (FTC)
Lamivudina (3TC)
Abacavir (ABC)
Zidovudina (AZT)
tamización con citología anal para VPH anogenital en la primera valoración y anualmente
personas que tienen sexo anal o evidencia de infección por VPH en región perianal
Se recomienda hacer genotipificación en personas naive que vayan a iniciar terapia antirretroviral y que pertenezcan a los siguientes grupos
personas con profilaxis para VIH previa; parejas sexuales de personas con resistencia o sospecha de resistencia; mujeres gestantes**; niños con transmisión materno infantil o personas con riesgo de haber adquirido la infección en países o poblaciones donde la prevalencia de resistencia transmitida sea alta.
*La espera del reporte no debe demorar el inicio de la terapia antirretroviral en ninguno de los casos. **En mujeres gestantes, tan pronto se cuente con dos pruebas de anticuerpos para VIH positivas se tomará muestra para carga viral y genotipo y se iniciará terapia antirretroviral. En ningún momento se debe retrasar el inicio de la terapia antirretroviral en la mujer gestante por no disponibilidad de la toma de genotipo.
Observación: No se requiere hacer genotipo si se inicia terapia antirretroviral con inhibidores de integrasa
PROFILAXIS CON FLUONAZOL
cuando se tenga un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3, hasta tener el reporte de antígeno para criptococo en suero, si el resultado es negativo se deberá suspender la profilaxis.
Se recomienda que en personas que viven con VIH con prueba de tuberculina positiva o IGRA positivo o que tengan contacto cercano con una persona con tuberculosis, se realice profilaxis según disponibilidad de medicamentos con alguna de las siguientes alternativas
rifapentina más isoniazida por 1 mes, rifapentina más Isoniazida por 3 meses o Isoniazida por 6 meses (ver tabla con dosis) *.
personas viviendo con VIH con inmunodeficiencia avanzada* y que tengan IgG-Toxoplasma positiva, se realice profilaxis para toxoplasmosis con **recuento de células CD4 menor de 200 células/ mm3 o menos de 14% o presencia de cualquier enfermedad indicadora SIDA independientemente del conteo de células CD4
trimetoprim sulfametoxazol o de manera opcional dapsona con pirimetamina y ácido folínico
profilaxis para neumonia por pneumocisty con trimetropin
- Recuento de CD4 <200 células/mm3. - Candidiasis orofaríngea. - Porcentaje de CD4 <14% - Cualquier enfermedad definitoria de SIDA.
Itraconazol 200 mg/día en solución oral como profilaxis primaria para
histoplasmosis en personas que viven con VIH que están en alto riesgo debido a exposición ocupacional* o residentes en áreas hiperendémicas y con recuento de CD4 < 150 células/mm3. Observaciones: *Actividades relacionadas con la remoción de tierra, demolición o espeleología.
PRIMERA LINEA TRANSMISION MATERNO FETAL
Dolutegravir (DTG) + Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) / Emtricitabina (FTC)
PRIMERO TTO VIH O TB?
Para la mayoría de los pacientes: Se recomienda iniciar la terapia antirretroviral (TAR) entre las dos y ocho semanas después de haber iniciado el tratamiento para la tuberculosis.
Excepción para pacientes con inmunosupresión severa: Si el paciente tiene un recuento de CD4 menor a 50 células/mm³, la recomendación es iniciar la terapia antirretroviral (TAR) mucho antes, en las primeras dos semanas después de haber iniciado el tratamiento para la tuberculosis.
