Understanding the theoretical principles of Value-based health care as developed by Porter & Teisberg
Theoretical principles:
- integrated care
- shared decision making
- measuring outcomes
- benchmarketing health care providers
- value based payment
What is value based healthcare?
- The optimal balance between the gain in health, costs and societal value in light of
characteristics of the individual patient (personality, preferences, SES, comorbidity, grade of
the disease, etc.
= data driven health care
How is value measured?
- Medical outcome (survival, restoration of function, reducement of pain ect)
- PROM’s
- Social outcome (revalidation, return to work)
QALY = Y * V(Q)
- y = aantal levensjaren
- V = kwaliteit van leven (1=volledig gezond, 0 -= dood).
What is patient value?
value = outcome/costs
Wat waarderen patienten?
* Best mogelijke behandeling
* Kwaliteit van leven
* Privacy, veiligheid
* Interactie met zorgverleners
* Korte hersteltijd , weer aan het werk
Key principle of value based healtcare:
- Value in health care is created at the level of medical conditions over the full cycle of care!!
- value is created of the full cycle of care.
- waarde is het doel.
- value based competition.
What makes it hard to implement VBHC?
- culture change
- logistic (the right questionaire in the right moment)
- ICT
integrated care:
(Re)organizing care around medical conditions & full cycles (where value is created)
How integrated care?
- Provide care in a care pathway.
- Ensure patient involvement in care pathway and indicator development
- organise intensive multidisciplinary collaboration in an IPU’s (integrated practice units).
- offer data/BI support and change support
Outcome measures: PREMS (patient reported experience measures), PROMS, NPS (net promotor score).
- costs: Equally paid and equally ranked, make decisions together
Understanding Integrated practice units - integrating care paths at level of medical condition
- Multidisciplinair team van de Integrated Practice Unit (IPU) dat alle diensten coördineert die nodig zijn om een medische aandoening aan te pakken
- Om de levering integreren en coördineren rond patiënten met specifieke-aandoening
Op waarde gebaseerde betaling dekt de volledige zorgcyclus van een bepaalde aandoening.
- Gebundelde betalingen die alle noodzakelijke activiteiten dekken.
Volgens porter:
* Een toegewijd team bestaande uit klinisch en niet-klinisch personeel
- Georganiseerd rond de medische toestand van de patiënt;
- Georganiseerd of ervaren als organisatie-eenheid;
- Verantwoordelijkheid nemen voor uitkomsten en kosten volledige zorgcyclus;
- Verantwoordelijkheid nemen voor het betrekken van patiënten en hun familie bij de zorg;
- Co-locatie in speciale faciliteiten;
- Het meten van uitkomsten en kosten met behulp van een gemeenschappelijk meetplatform ;
- Regelmatig formeel en informeel bijeenkomen om patiënten, processen en uitkomsten te bespreken.
Integrated care:
‘A coherent and coordinated set of services which are planned, managed and
delivered to individual service users across a range of organizations and by a range of
co-operating professionals and informal carers’ (Minkman, 2012, Raak et al., 2003)
- ‘The search to connect the healthcare system (acute, primary medical and skilled)
with other human service systems (e.g., long-term care, education, vocational and
housing services) to improve outcomes (clinical, satisfaction and inefficienty
Which model integrated care?
Rainbow model, valentijn.
Different tools for integrated care:
1: creating a quality dashboard
2: importance/ performance matrix
Different tools for integrated care:
1: creating a quality dashboard
* Gebruik een bottom-up benadering
* Betrek zowel zorgprofessionals als patiënten
* Begin met verbeterindicatoren en vul deze aan met verantwoordingsindicatoren
* Bestaande gegevensstructuren gebruiken
* Onderscheid indicatoren (signalen) en hun belangrijkste determinanten (het beheren van prestaties)
* Formuleer ambitieuze ‘stretch’- doelen
2: importance/ performance matrix
3: bundled payments
Uitdagingen:
* Je moet elkaar vertrouwen
* Wees niet gehaast… diffcult om een verandering aan te brengen
* Het verzamelen en verwerken van gegevens is een uitdaging (goed gedaan in EPR)
* Hoe stuur je op uitkomsten?
* Hoe beinvloed gedrag van professionals?
Barriers of current practice: (stroke unit)
1: large variability in symptoms
2: patients and their relatives: care is fragmented
3: the wrong-bed problem’ (fee for service is working against collarobration).
What is Quality of Life?
Geen duidelijkedefeinitie:
Gemeenschappelijke items in definities:
- Subjectief (de patient moet het beoordelen)
- Een andere veel voorkomende items is dat de meeste auteurs een difference maken tussen gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en kwaliteit van leven in het algemeen.
- Dus als de kwaliteit van leven wordt onderzocht in een gezondheidscontext, noemen de meeste auteurs het “gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven”.
- multidimentionaal. Meestal zijn er meerdere variabelen, die de kwaliteit van leven bepalen.
- vragenlijsten: - Dit is bijna universeel in onderzoek naar kwaliteit van leven, omdat gestandaardiseerde vragen kwaliteit van leven koppelen aan wetenschap. De reden is dat met gestandaardiseerde vragen different mensen patiënten op dezelfde manier kunnen interviewen. Het maakt het onderzoek naar de kwaliteit van leven, zoals waargenomen door de patiënt ‘objectief’, in die zin dat het onafhankelijk wordt van de onderzoekers.
- Maakt QoL- meetdoel
bv: Kwaliteit van leven is de mate van behoefte en bevrediging op fysiek, psychologisch, sociaal, activiteits-, materieel en structureel gebied (Hörnquist, 1982).
- subjective
How can we measure Quality of Life using Patient Reported Outcome Measures?
- Het gebruik van vragenlijsten maakt dat kwaliteit van leven metingen reproduceerbaar worden, en als iets reproduceerbaar is, wordt het binnen het bereik van de wetenschap.
- bevraagd items van dimensies van kwaliteit van leven. Je hebt generieke en specifieke.
PROMs worden in de zorg gebruikt om gezondheid(sproblemen) in kaart te brengen: vóór, tijdens en na een behandeling, of gedurende een bepaald zorgtraject. De zorgaanbieder en de patiënt kunnen de uitkomsten gebruiken om samen doelen te stellen, samen te beslissen over de behandeling, het verloop te monitoren en om te evalueren of het behandeldoel is behaald. Daarnaast is een andere toepassing van PROMs sterk in opkomst, namelijk het meten en transparant maken van kwaliteit van zorg.
Understand how Shared Decision Making (SDM) and decision aids are linked to VBHC
VBHC: value ook inbreng van de pt . SDM maakt dit mogelijk in het zorgproces. En de decision aids helpen de patient om vooraf meer info / over na te denken wat hij vindt/wilt weten. (en dat hij zo ‘de waarde’ /wat vindt de pt belangrijk’ in kaart kan brengen).
decision aids: ( Keuzehulpen): hebben tot doel het besluitvormingsproces te ondersteunen op basis van (scientific) bewijs
- vaak gebaseerd op klinische EBM- richtlijnen.
Understand the basic principles behind SDM
definitie: - “Een aanpak waarbij clinici en patiënten het best beschikbare bewijs delen wanneer ze worden geconfronteerd met de taak om beslissingen te nemen, en waarbij patiënten worden ondersteund om opties te overwegen, geïnformeerde voorkeuren te bereiken .’ (Elwyn et al. 2012, p.1361)
- Driestappenmodel (Elwyn et al. 2012):
1. Maak kennis met keuze
a. Patiënten realiseren zich vaak niet eens dat ze een keuze hebben, dus moeten ze duidelijk maken dat ze er zelfs een hebben
- Opties beschrijven
a. Uitleggen en beschrijven van alle different keuzes, juiste informatie - Patiënten helpen om voorkeuren te verkennen en beslissingen te nemen
a. Autonomie van patiënten is niet alleen belangrijk onderdeel. Professionals maken nog steeds deel uit van het proces, ze moeten hun patiënten helpen met besluitvorming
Understand and reflect on the intricacies of putting SDM into practice and the role of decisions aids therein. (Begrijpen van en nadenken over de fijne kneepjes van het in praktijk brengen van SDM en de rol van keuzehulpen daarin.)
Decision aids: * (Keuzehulpen): hebben tot doel het besluitvormingsproces te ondersteunen op basis van (scientific) bewijs.
- VBHC: between pt and provider: value is created.
- Decision aids are program tools: they use them to try to implement share decision making.
Waarom is VBHC zo moeilijk te implementeren?
- Cultuurverandering:
- De behoefte van artsen om een bredere kijk te ontwikkelen
o Kosten in evenwicht brengen, holistische benadering - Bereidheid om data te gebruiken voor continue verbetering
o Breng gegevens van uw resultaten naar buiten
o Investeer tijd en effort - Patiënten moeten klaar zijn voor gedeelde besluitvorming
o Wees assertiever - Logistiek: de juiste vragenlijst op het juiste moment
- Elke ziekte heeft een specifieke vragenlijst
- Goed voor vergelijking
- ICT
- Vragenlijsten bij EPF (bij intake en tijdens follow-up)
- Dashboards (100 vragen, zeer moeilijk om ze allemaal in één keer te analyseren, gepresenteerd op een aantrekkelijke en visuele manier)
- Analytics
- Keuzehulp
Wat is de huidige status van VBHC in de praktijk?
- Bij intake: een diepgaande analyse van het individu
- Voor elke aandoening wordt een gevalideerde (set van) gevalideerde vragenlijsten verkregen met vaste intervallen
- De vragenlijsten worden digitaal verstuurd , of ingevuld in het ziekenhuis (met hulp van een buddy) voorafgaand aan het consult.
- Resultaten worden besproken tijdens het consult
De afdeling
* >90% naleving
* Door follow-up
* Sommige mensen zijn vreemd en begrijpen de vragenlijsten niet, of ze houden niet van de vragen op de vragenlijst (privé, willen niet antwoorden)
Wat is het probleem bij VBHC in Nl?
- Hoe kan het gefragmenteerde, verzuilde gezondheidssysteem opnieuw worden ontworpen?
- De manier waarop we betalen voor gezondheidszorg stimuleert volume in plaats van waarde (Porter, 2010)
- We meten kwaliteit vooral met procesindicatoren in plaats van uitkomstindicatoren (Porter)
- Er is een roep om balans tussen meten voor verantwoording en meten voor verbetering (Meyer, Elg et al.)
- We hebben ‘georkestreerde teams’ nodig die verantwoordelijkheid nemen voor de ‘volledige zorgcyclus’ (Bohmer) (IPU)
What you think of: Regional interprofessional networks of cooperation, learning and referring are the best way to optimize the quality of care
- Negatieve kant:
o kost tijd /geld / lastig om op te zetten,
o als we maar 12 regio’s hebben dan hebben we minder competitie (competition) : dus de struggle: dus hoe kunnen we meer intergratie hebben/ en samenwerken, terwijl je wel competitie houdt?
o different quality of care in different regions (en dat willen we niet). - Positieve kant:
o Minder fragmentatie:
o Per regio is het makkelijk om samen op 1 lijn te komen ipv met land.
Hoe de kwaliteit van leven te meten vanuit klinisch oogpunt?
- Kies items
❑ Ben je in staat om een kilometer te lopen?
❑ Voel je je depressief ?
- Kies items
- Antwoordmodus kiezen
❑ Binair ja / nee
❑ Meerdere (Likert) ja / bij bod / nauwelijks / nee
❑ Continu (visuele analoge schaal) altijd ————x—— Nooit - Combineer items tot dimensies van kwaliteit van leven
❑ Vat de items samen die tot één dimensie behoren
❑ Som opnieuw schalen op een schaal van 0 tot 100 - Selectie van items is gratis
- Bemoeilijkt transparantie
