Wat voor slechte stoffen zitten er in een sigaret?
- Nicotine → verslavend
- > 40 carcinogene stoffen
- Irritants → inflammatie (COPD)
- CO → cardiovasculaire schade
Hoe krijg je van roken longkanker?
- er zijn >4000 carcinogenen geïdentificeerd waarvan bij 55 voldoende bewijs is en 20 carcinogenen in tenminste 1 diermodel longkanker induceren
- Als iemand rookt komen er heel veel hits die leiden tot longkanker, dus veel mutaties (zie afbeelding)
- Sinds jaren 60 is al bekend dat roken slecht is
- Bij roken is er een lagtime van ±20 jaar, hierdoor:
- Lastig om een goede associatie te maken
- Lastig om jongeren te overtuigen dat het slecht is: want als ze over 20 jaar kanker krijgen zijn ze toch al oud.
Wat is belangrijk om te vragen bij de rook anamnese?
Pack-Years: aantal pakjes sigaretten per dag x aantal jaren of aantal sigaretten per dag/20 x aantal jaren
- duur veel belangrijker dan aantal sigaretten per dag
- risico op longkanker = (duur)^4,5 = (aantal sigaretten)^1
- 1 pakje = 20 sigaretten
Hoeveel roken mensen en wat voor personen zijn dit?
- Gemiddeld 14 sigaretten/dag (meeste rokers ronden het wat naar beneden af)
- 25 miljard sigaretten gekocht per jaar
- 28% vd mensen > 15 rookt; >30% lager opgeleiden, 20% hoger opgeleiden
- 27% doet een stoppoging
Wat is het relatieve risico van roken en is stoppen met roken zinvol?
Relatieve risico: risico van de blootgestelde t.o.v. niet-blootgestelde populatie; hoe hoger de RR, hoe groter de sterkte van de relatie
- voor een actieve roker: RR > 20 (= 2000%)
- voor een passieve roker: RR = 1,2 (= 120%)
Verwijderen van blootstelling doet de RR dalen; op individueel vlak en in de maatschappij
- Bij longkanker: RR neemt exponentieel af na stopzetten blootstelling; wordt nooit gelijk aan nooit-roker, echter heeft stoppen met roken binnen 5 jaar al een veel betere overleving dan doorgaan! Ook al stopt iemand pas al hij al 60 is, toch heeft stoppen altijd zin.
- Primaire preventie is in hoge mate kosten-effectief!
Wat is de slagingskans bij stoppen met roken?
- Cold turkey (uit jezelf); 7,3% (10 mnd)
- Advies dokter: 10,2% (12 mnd)
- Nicotinevervangende middelen: 7-14% (12 mnd)
- Medicatie (i.c.m. roken): tot 33% (12 mnd)
De percentages zijn dus het precentage mensen wat dan nog steeds gestopt is.
Wat is het verschil tussen roken en een waterpijp of E-sigaretten?
- Waterpijp: meer CO (groter cardiovasculair risico), vergelijkbare hoeveelheid nicotine, dramatisch grotere hoeveelheid rook
- E-sigaretten: vergelijkbare hoeveelheid nicotine, alleen geen teer, gericht om jongeren aan het roken te krijgen, samenstelling wordt steeds veranderd dus onbekend, lijden tot inflammatoire reacties, zorgt voor een nieuwe longziekte (vaping associated lung injury)
Is longkanker of roken erfelijk?
Rokers zitten vaker in een sociale omgeving waarin mensen ook roken, mogelijk zijn mensen vatbaarder voor roken dan anderen (niet bewezen)
Longkanker zelf is niet erfelijk, er zijn wel mensen die meer kans hebben op mutaties dan anderen
Wie krijgt er dan longkanker?
- Vooral mensen die gerookt hebben
- Mensen met mogelijk een genetische fout waardoor DNA gevoeliger is voor schade
- Afhankelijk van leefstijl en leefomgeving
- Tegenwoordig ook steeds vaker bij niet-rokende jonge vrouwen, oorzaak nog onduidelijk. Wel wordt er vaak een EGFR mutatie gezien. In tegenstelling tot longkanker bij rokers, waar meerdere drivers nodig zijn, is deze mutatie een enkele driver die al voor longkanker kan zorgen.
Wat zijn risicofactoren voor longkanker?
- Tabaksrook
- Genetische vatbaarheid (rokers RAS-mutatie (+ nog heel erg veel meer mutaties), of niet-rokers (vaak een enkele EGFR-mutatie))
- Familie geschiedenis
- Levensstijl
- Omgeving
- Dieet (lage vezel intake, hoge vet intake)
- Hormonale factoren
- Meeroken
- Asbest
- Indoor radon (radioactieve stof (uit bouwmaterialen)/soort straling –> vaker huis ventileren hiervoor)
- Tuberculose
- COPD
Hoe is de epidemiologie van longkanker?
- 5-jaars overleving ong. 15%
- > 80% heeft lokaal of op afstand uitgezaaide ziekte bij diagnose (omdat de longen geen pijnreceptoren hebben wordt het niet eerder opgemerkt)
- grote veranderingen in behandelmogelijkheden in de laatste 10 jaar; chemo –> personalised medicine, immuno-oncologie
- belangrijkste maligniteit qua incidentie en mortaliteit
- In de Westerste wereld de belangrijkste doodsoorzaak onder maligniteiten en na borstkanker het meest voorkomend (toename door vergrijzing)
- Vrouwen vaker adenocarcinoom, mannen een plaveiselcelcarcinoom
- Vrouwen krijgen het vaak op jongere leeftijd en krijgen het bij minder roken in totaal
Waarom ontstaan de symptomen van longkanker pas laat?
Ontstaan vaak pas heel laat, door de volgende oorzaken:
- longweefsel heeft geen zenuwen en geeft daarom geen pijn
- longtumoren zijn niet palpabel
- er is vaak een grote reservecapaciteit door de 2de long
- klachten worden vaak aan een andere diagnose gekoppeld (bijv. moeheid en hoesten)
- longtumoren metastaseren erg snel
Wat zijn lokale klachten van tumorgroei?
Kortademig: Dit gebeurt vaak pas in een laat stadium aangezien de long een enorme overcapaciteit heeft. Een tumor van ±5cm neemt maar 1/10e van de long in, daar krijg je geen kortademigheid van. Dit krijg je pas al bijvoorbeeld een hele long is uitgeschakeld door atalectase
(Bloed) ophoesten: bij hele centrale tumoren, vaak plaveiselcarcinomen, patiënten hebben vaak ook pijn (bij uitzaaiing). Dit is vaak bij tumoren in de grotere luchwegen
Pleurapijn: dit krijgen mensen als de tumor doro de thoraxwand heen groeit, de longen zelf hebben geen gevoel
Voorbeelden van pijn bij ziektebeelden:
- (Centrale) luchtweg: hoesten, sputum, infectie, hemoptoe, dyspnoe
- Pleuravocht: dyspnoe, hoest, pijn (pleuravocht: dan zijn er al pleurale uitzaaiingen)
- Pleura/thorxwand ingroei: pijn
- Ingroei nervus recurrens: heesheid (n. recurrens innerveert de stembanden, linker stemband kan stil komen te staan)
- Oesophagus compressie: passagestoornissen
–> pijn en dyspnoe pas in later stadium = delay in diagnose
Wat zijn systemische symptomen van tumorgroei?
- Primaire tumor: hoestklachten (kan de lokale klachten geven)
- Metastasen: afhankelijk van locatie; neurologische uitval, botpijn
- Paraneoplastische syndromen: komt niet vaak voor, met name bij kleincellige carcinomen
Wat is het Vena Cava Superior Syndroom (VCSS)?
- Tumor (of lymfeklier) in de rechterlong groeit in of om de v. cava superior heen
- Dit geeft compressie op de v. cava superior → stuwing
- Door deze stuwing presenteert de patiënt zich met: gezwollen hals, gezwollen gelaat, gestuwde halsvenen, hoofdpijn, vaattekeningen op de huid (collateraalvorming) en vocht onder de ogen omdat vocht hier eenvoudig ophoopt door zwaartekracht
- Dit kan ook ontstaan door invasie van de kanker in de vaatwand waardoor er een tumorcel trombus in het vat ontstaat
- Soms wordt er een stent geplaatst om het vat open te houden
- Alles boven de v. cava heeft dus verhoogde druk:
- Als dit te lang blijft bestaan → zwelling van het brein, dan kan het gevaarlijk worden (herseninfarct)
- Lichaams probeert via andere routes het bloed weg te krijgen, dit zie je vaak terug in gezwollen huidvaten
- Op de CT is de v. cava nog maar als een klein stipje te zien
- Wordt gezien bij intrathoracale tumoren zoals longcarcinomen, lymfomen en mediastinale tumoren
Wat is het Syndroom van Horner/Sulcus superior tumor?
Syndroom van Horner/Sulcus superior tumor:
- Sulcus superior is het hoogste gedeelte van de long, een tumor in de long top heeft redelijk vrij spel om door te groeien
- Bij de longtop loopt de plexus brachialis (onder clavicula), via welke de sympatische en parasympathische zenuwen lopen
- Tumor groeit in de sympathische grensstreng
- Klachten: (meestal eenzijdig aanwezig)
- Schouderpijn
- Miosis (vernauwde pupil)
- Ptosis (hangend ooglid)
- Anhidrosis (niet kunnen zweten
- Enoftalmie (terugzakken van oogbos
- Soms ook atypische pijn
- Eventueel arm uitval
- Door de lokale klachten wordt deze tumor vaak zonder metastase gevonden, hierdoor is een curatieve behandeling vaak mogelijk
(- Houdt deze diagnose bij rokende patiënten met vage schouderklachten in het achterhoofd)
Wat is het Pancoast syndroom?
- Het syndroom van Horner + zwaker en atrofie van de handmusculatuur
- Treedt op als de sulcus superior tumor ook de zenuwen richting de arm gaat aantasten
- Pijn in de schouder, uitstralend naar de (boven) arm
Wat doen bij verdenking op longcarcinoom?
- Weefsel diagnostiek: meestal wordt aan de hand hiervan de diagnose gesteld (kleincellig vs niet-kleincellig)
- Stadiëring: met of zonder metastasen
- Preoperatief onderzoek: er moet onderzocht worden of de patiënt een operatie wel aan kan, hierbij wordt gekeken naar de conditie en longfunctie van een patiënt.
Welke dingen vraag je uit en doe je bij lichamelijk onderzoek bij een verdenking op een longcarcinoom?
Anamnese:
- moeheid
- klachten door de tumor (hoest etc.)
- vraag naar voorkomende metastasen (hersenen, botten, lever, bijnier)
- neurologische klachten/botpijn
- WHO-PS (performance status); ligt u op bed overdag en of dit meer dan de helft van de dag is
Lichamelijk onderzoek: checken voor;
- gewichtsverlies > 10% in afgelopen 3 maanden
- lymfadenopathie (supraclaviculair, oksels)
- heesheid
- vena cava superior syndroom
- hepatomegalie
- weke delen zwelling
- kloppijn van de wervelkolom
Wat is de functie van laboratorium onderzoek bij longcarcinoom?
- Normaal bloedbeeld sluit longkanker NIET uit
- Er zijn voor longkanker nog geen accurate biomarkers
- Er kunnen afwijkingen die wijzen op metastasen gevonden worden:
- Hypercalciëmie (botuitzaaiingen)
- Verhoogde leverenzymen (levermetastasen)
Hoe is de radiologische presentatie van een longcarcinoom en welke manieren van beeldvorming zijn hiervoor in te zetten?
- Nodule: solide vs. niet-solide en centraal vs. perifeer vs. tegen mediastium
- Massa
- Atelectase (bij een hele kleine centrale tumor)
- Pleuravocht
- Infiltraat
- Lymfeklieren
Manieren van beeldvorming
- CT-scan: voorkeur boven X-thorax (hierbij tot 30% gemist, vooral kleine centrale), met contrast onderscheid tussen bloedvat en lymfeklier, iets zeggen over grootte, ligging, aspect en doorgroei, kleinere tumoren waarneembaar, vaak bovenbuik mee scannen voor metastasen in lever/bijnieren
- PET-scan: radioactief suiker moleculen (opgenomen door weefsel met hoger metabolisme), bijna total body scan (niet voor CZS), bij 10% een onverwachte metastase gevonden, mediastinum beter beoordeelbaar dan op CT-scan, detectiedrempel van 7 mm (mogelijk nog uitzaaiingen gemist)
Welke soorten thoracale weefseldiagnostiek gebruiken we en welke methoden zijn er om dit weefsel te verkrijgen?
Methoden: sputum cytologie, bronchusaspiraat, bronchiale brushing, transbronchiale punctie, bronchiaal biopt, transthoracale punctie, transoesophageale punctie, VATS (kijkoperatie), thoractomie
Soorten onderzoek:
- Bronchoscopie: kijkonderzoek in grotere luchtwegen, voor centrale tumoren (gevoeligheid 85%, voor perifeer 33% sensitiviteit), het is veilig (morbiditeit (0,12%) en mortaliteit 0,04%), informatie over uitbreiding tumor, onder lokale verdoving, videochip op de tip (diameter ong. 5 mm), via de neus/mond, nuchter zijn ervoor (behalve medicatie), in Nl gedaan door longarts, gedaan onder doorlichting (bij 1,7% bloedingen en bij 0,7% een pneumothorax)
- Endoscopic ultrasound system (EUS): punctie via de slokdarm onder endoscopie, stadiëring, linkerdeel bovenste deel mediastinum, subcarinale klier, onderste deel mediastinum beiderzijds, linker (en rechter) bijnier (via de maag)
- Endobronchial ultrasound system (EBUS): punctie via de trachea onder endoscopie, stadiëring, bovenste deel mediastinum beiderzijds, subcarinale klier, hilaire klieren
Hoe is de gehele Work-Up bij de verdeking op longkanker?
- Algemeen: anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek
- Röntgenbeelden: X-thorax, CT-scan, PET/CT-scan
- Weefselstadiëring: hoogste stadium proberen aan te tonen (vaak gekozen voor metastase aanprikken en niet de tumor)
Hoe is de TNM-classificatie van longkanker?
T: tumorgrootte en ligging
N: lymfekliermetastasen, hoe verder van de tumor hoe slechter de prognose
- N1: in hilus van zelfde long als tumor
- N2: tussen longen, maar andere kant als tumor
- N3: tussen longen, maar aan andere kant als tumor of in andere longhilus en/of supraclaviculair/lage halsklieren
- Andere lymfeklieren worden M1 genoem
M: uitzaaiingen naar andere organen (bot, lever, hersenen)
- M0: geen metastasen op afstand
- M1: metastasen op afstand, vaak ik hersenen, bot, bijnieren, lever
