CCR
- Niveaux ‘ risque + dépistage
Risque moyen => dépistage ‘ masse (>50ans / asympto / Ø atcd) - TR annuel après 50 ans - Hémocult /2ans bw 50-74ans sauf colo (-) < 5ans ou patient sympto - Si test (+) => colo diag
Risque élevé => dépistage individualisé - Atcd personnel CCR ou polype > 1cm => colo contrôle à 3ans puis /5ans - Atcd familiaux => 1ère colo à 50ans puis /5ans (5ans avant cas index) - Atcd ‘ MICI (RCH ou Crohn) => colo /2ans dès 10ans d'évolution
Risque très élevé
- HNPCC: colo /2ans dès 25ans
. Rch autres tumeurs ‘ spectre HNPCC
. Rch instabilité ‘ micro-satellites sur biopsies +++ (immunohistochimie ou PCR)
- PAF: 1ère colo dès puberté (15ans) puis /an jj 40ans
CCR
- FDR
- Facteurs protecteurs
FDR
- Atcd pers ou fam ‘ CCR / MICI
- Alim riche en protéines / alcool
- Obésité / sédentarité / tabac
Facteurs protecteurs
- Alim riche en fibres / activité physique
- Aspirine + AINS (polypes)
- THS > 10ans
CCR
- Aspect colo : tumeur bénigne / maligne
- Polype : FDR transfo maligne
Tumeur bénigne = polype adénomateux (!) Exérèse systématique + anapath - Forme: sessile / pédiculé / plan - FDR ‘ transformation maligne +++ (x3) . Taille (> 1cm) . Contingent villeux > 25% . Dysplasie de haut grade
Tumeur maligne = Adénocarcinome “Liberkhünien”
- Lésion végétante / infiltrante / ulcérante (saignant au contact)
- Invasive si envahissement ‘ musculaire-muqueuse (limite m-/sm)
CCR
- Classification TNM
- Stadification (ac PEC)
T
- Tis : muqueuse
- T1: sous-muqueuse sans la dépasser
- T2: musculeuse sans la dépasser
- T3: colon = sous-séreuse ou graisse péri-colique / rectum = mésorectum +++
- T4: organe ‘ voisinage ou péritoine
N (si >12 Gg sinon Nx)
- N0: Ø envahissement ganglionnaire
- N1: 1-3 ganglions envahis
- N2: > 4 ganglions envahis
M
- M0: Ø méta
- M1: méta à distance (dont Troisier)
Stades
- Stade I = pT1/T2 N0 M0 => chir
- Stade II = pT3/T4 N0 M0 => chir
- Stade III = N(+) => chir + CT adjuvante
- Stade IV = M(+) => ?
CCR
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain
. Atcd fam + pers. CCR ou polype
. FDR ‘ CCR : alimentation / MICI / tabac
. Date ‘ dépistage par Hémoccult ++
- SF
. Signes généraux: AEG / amaigrissement / sd anémiquue
. Douleurs abdo: crampes ou ballonnemt / paroxystiques
. Trbl ‘ transit: constipation récente / alternance +++ / sd occlusif ++++
. Hémorragies digestives +++ (PMZ) :
rectorragies peu abondantes / méléna
=> (!) colo systématique si >40ans
Examen physique - Signes positifs en faveur ‘ CCR . Masse en FIG (inconstante ++) . TR: précise loc prap marge anale: bas rectum (0-5cm) / moyen (5-10cm) / haut (10-15cm) prap ligne pectinée (= sphincter): à 3cm ’ marge anale - Bilan d'extension clinique . ADP (!! schéma (PMZ)): Troisier ++ . TR: rch carcinose péritonéale / ascite . Palpation abdo: rch HMG . Rch méta: respi - neuro - os
Orientation topographique
- Caecum: sd ‘ König / méléna
- Transverse: dl biliaires / ins. pancréatique (envahissement)
- Sigmoïde: dl en FIG (DD diverticulite)
- Rectum: sd rectal
= ténesme (plénitude) / épreinte (douleur) / faux besoins / rectorragies
CCR
- Paraclinique : diag positif
Coloscopie TOTALE ac biospies +++ (PMZ)
- Après préparation colique / AG
- Exploration complète
- Résection ou biopsies + anapath pr any lésion (PMZ)
- Lésion suspect
. Aspect macro = tumeur ulcéro-végétante saignant au contact
. Préciser : siège / extension / sténose
- Rch tumeurs synchrones: cancer (5%) ou polypes (30%)
Si tumeur infranchissable en colo
- Coloscanner ++ (= TDM colique ac eau ou air)
- Lavement aux hydrosolubles
. Sténose circonférentielle (en “trognon ‘ pomme”)
. Rch tumeur synchrone colon D+G
CCR
- Paraclinique : retentissement / extension (colon + rectum)
Bio
- NFS-pl + CRP : sd infl. / anémie micro
- Iono-urée-créat + BHC
Colon + rectum : - TDM tap injecté +++ : ADP régionales / méta (foie, poumon) / carcinose péritonéale - PET-scan si méta hépatique synchrone - Colo complète : rch poly-adénome ou 2nd cancer synchrone
Bas + moyen rectum (systématiques) - EE rectale: . Degré d’infiltration pariétale (T) . Extension ganglionnaire (N) - IRM pelvienne: . Infiltration tumorale ds mésorectum . Estimation ‘ marge latérale ++ (= circonférentielle) . Statut ganglionnaire (N) - Rectoscopie au tube rigide : distance pôle inf. tumeur vs sphincter
CCR
- Paraclinique : pré-thérapeutique
Marqueur (suivi) : ACE +++ / CA 19/9
(!! normalisation > 3M)
Bilan ‘ retentissement
- Bilan nutritionnel +++
- NFS : rch anémie par carence martiale
- F° rénale / hépatique / inflammatoire
Bilan d’opérabilité : PS +++
Bilan pré-op
Si M+ : prédiction résistance anti-EGFR
=> rch mutation gène KRAS : CI ttt anti-EGFR si muté
CCR
- PEC : polype
Résection endoscopique TOTALE systématique (PMZ)
Anapath => PEC selon résultat histo - Polype adénomateux > 1cm ou villeux => colo à 3ans puis /5ans - Polype hyperplasique > 1cm (ou >5 polypes) => colo à 5ans puis /10ans - Polype transformé (adénocarcinome) => exérèse chir ou non selon critères
CCR
- PEC : colon + haut rectum
RCP + PPS (PMZ) / cs d’annonce
Bilan pré-thérapeutique (nutrition + extension + pré-op)
PEC nutritionnelle +++
RT néo-adjuvante si tumeur localement avancée à l’IRM
Chirurgie curative
- Laparo
- 1er temps exploratoire: rch carcinose, méta / prlvmts
- Colectomie en marges saines (5cm) ac extempo ‘ berges
(si T haut rectum : exérèse 5cm ‘ rectum + mésorectum sous la tumeur)
- Curage = exérèse méso-colon en bloc
- Anastomose iléo-colique en 1 tps / colo-rectale en 2 tps
- Préservation nerveuse
Si T3-T4 / N+ / facteurs ‘ mauvais pronostic (cpl)
=> Protocole FOLFOX pdt 6M
(acide folinique-5FU-oxaliplatine)
Si M+ :
- CT péri-op par 5-FU + Oxaliplatine
- Réévaluation à 2-3M : résection si possible / CT adj
- Thérapies ciblées :
. Benvacizumab (Avastin) : anti-angiogénique
. Cetuximab (Erbitux) : anti-EGFR si pas mutation K-RAS
Stomathérapeute si stomie ++
CCR
- PEC : bas + moyen rectum
T1-T2 : chir seule
- Laparo
- 1er temps exploratoire: rch carcinose, méta / prlvmts
- Résection = exérèse sigmoido-rectale= proctectomie subtotale ac anastomose colo-anale
(marges >1cm / conservation sphincters)
- Curage = exérèse totale ‘ mésorectum
- Iléostomie ‘ protection transitoire
(fermée à +2M après contrôle ‘ anastomose par entéro-TDM + opacification rétrograde)
- Préservation nerveuse
Si T3-T4 < 10cm ligne pectinée / N+ / M+
- RCT néo-adjuvante
- Chir curative si possible
- Si N+ : CT adjuvante
Stomathérapeute si stomie ++
CCR
- PEC : cpl
Anémie: NPO supplémentation martiale en pré/post-chir
Occlusion (colon G++) : - Ttt chirurgical à chaud : . Colostomie d'amont → +7-10j . Colectomie G carcinologique + anastomose colo-rectale - Ttt en 2 tps 1. Colectomie (sub)-totale carcinologique + iléostomie 2. Anastomose iléo-rectale - Endoprothèse
Perforation / péritonite:
- ABT IV
- Chir en urgence: toilette + colectomie + iléostomie et colostomie
Infection (abcès):
- ATB IV : Augmentin
- Drainage radio-guidé
CCR
- Surveillance
Post-op: douleur / fièvre / transit / diurèse / cicatrice / drains / MTEV
Au décours: surveillance spé sur 5 ans
- Clinique: examen (TR) /3M pdt 3ans puis /6M pdt 2ans puis /an
- Dosage ACE +++ /3M
- TDM tap /6M pdt 3ans puis /an pdt 2ans
- Coloscopie contrôle à +3ans si colon / +1an si rectum puis /5ans A VIE
CCR
- Cpl : CCR + chirurgie rectale
Hémorragie digestive : fq++ ms svt asympto
Occlusion digestive +++
- Tétrade: n-v / météorisme / dl / AMG
- Orientation vers CCR: installation progressive +++ / AEG / rectorragie / terrain
Surinfection
- Asymptomatique ++ (hyperL isolée)
± abcès péri-néoplasique
- Clinique : fièvre oscillante + dl ac défense ± masse
Perforation → péritonite
- Sur occlusion: perforation diastatique sur dilatation caecale +++
- Tableau ‘ péritonite classique
Fistule
Iatrogènes +++
- Post-chirurgie (rectum ++): génito-urinaires (DE, dysurie) / incontinence fécale
- Post-CT: angor (5-FU) / neuro-néphro-ototoxicité (oxaliplatine)
- Post-RT: cystite ou grêlite radique
Cpl ‘ chir rectale
- Sd ‘ résection rectale : incontinence / impériosité
- Séquelles génito-urinaires : incontinence / dysurie / impuissance
CCR
- Sd HNPCC : génétique
Formes héréditaires = 10% CCR
(!! NPC ac formes familiales = 30%)
Transmission AD
- Risque CCR : 70-90% (vers 50 ans)
- Risque ‘ cancer endomètre (F) : 40%
Mutation ‘ gènes MMR (hMLH1 + hMSH2):
système mismatch repair (GST)
ac instabilité ‘ micro-satellites
Cancers ‘ spectre HNPCC :
- “étroit”: CCR / grêle / endomètre / voies urinaires
- “large”: estomac / voies biliaires / pancréas / ovaires
CCR
- Sd HNPCC : diag
(!) Ø phénotype caractéristique ‘ sd HNPCC (vs PAF)
Critère simplifié :
- 1 CCR + 1 cancer Є spectre étroit HNPCC
- Chez 2 apparentés au 1er degré
- Survenue < 50 ans
Critères ‘ dépistage (de Béthesda) si >1
- Atcd pers ou fam ‘ CCR chez un patient < 50 ans +++
- CCR synchrones ou métachrones
- CCR associé à un cancer ‘ spectre HNPCC
- 2 cancers ‘ spectre chez 2 apparentés
Critères diagnostiques d’Amsterdam (x3)
- Nombre: > 3 sujets atteints ‘ cancer HNPCC (colon, rectum, endomètre, grêle, rein)
- Parenté: ≥ 1 parent au 1er degré + 2 générations successives
- Age: ≥ 1 cancer diagnostiqué avant 50ans
Cs d’oncogénétique
- Rch mutation constitutionnelle
. Séquençage complet ‘ gènes Є système MMR: MLH1 + MSH2
. Rch instabilité ‘ micro-satellites +++ : “phénotype MSI”
. Immuno-histochimie: Ac anti-MLH1+MSH2 / protéine absente sur tumeur
- Si mutation identifiée => rch ciblée chez enfants à 18 ans
CCR
- Sd HNPCC : PEC
Sujet ac critères HNPCC sans mutation retrouvée (50%)
- Dépistage par colo + EOGD <50ans
- Endomètre ++ : écho + biopsie /an
- Surveillance clinique pr autres cancer HNPCC
Sujet ac critères HNPCC + mutation retrouvée
- Ø colectomie prophylactique (vs PAF)
- Dépistage par colo /2ans dès 25ans
- Si CCR retrouvé = colectomie totale ac anapath pr IHC
+ anastomose iléo-rectale
- Puis surveillance ‘ rectum (± colon restant) par colo annuelle A VIE
CCR
- Sd PAF : génétique
100 % CCR < 40ans
Transmission AD
Mutation = gène APC sur K5 (suppresseur ‘ tumeur)
Gde variabilité d’expression
- Polypes coliques : 100% CCR à 40ans
- Polypes duodénaux + ampullaires (20 - 100%)
- Polypes gastriques
- Tumeurs desmoides (20%)
NPO: cs oncogénétique / consentement écrit / dépistage familial (PMZ)
CCR
- Sd PAF : diag
Clinique
- Apparition ‘ symptômes vers 20-25ans
- Rch polypes duodénaux / gastriques / ostéome mandibulaire …
Paraclinique
- Coloscopie: polypose colique diffuse (“tapis” de dizaine -> milliers ‘ polypes)
- Cs génétique (confirmation): séquençage ‘ gène APC
CCR
- Sd PAF : PEC
Dépistage + surveillance
- Dépistage familial systématique si mutation retrouvée chz cas index (PMZ)
- Colo annuelle dès 10 ans
- EOGD annuelles post-chirurgie pr surveillance ‘ polypes gastriques
Chirurgie prophylactique = dès 15-25ans
- Si mutation ou polype :
coloprotectomie totale prophylactique +++
- Si Ø mutation retrouvée: Ø ttt / surveillance
CCR
- CR anapath
Spé CCR
- Exérèse complète du mésorectum sans effraction
- Nb ‘ ganglions examinés > 12
- Etat des marges d’exérèse (colon + haut rectum)
. Distale sous tumorale > 2 cm
. Latérales ou circonférentielles > 1 mm
. Mésorectales sous tumorale > 5 cm
- Statut MSS/MIS et statut KRAS
Non spé CCR - Examen macroscopique de la pièce - Différenciation tumorale - Engainements périnerveux - Emboles vasculaires + lymphatiques
-
Gastro - Questions courtes1
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118 - Crohn12
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118 - RCH + colite aiguë grave16
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148 - CCR21
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150 - Tumeur ' estomac7
-
152 - Tumeur ' œsophage10
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155 - Tumeur ' pancréas11
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205 - Hémorragie digestive9
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217 - Sd occlusif22
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224 - Appendicite9
-
229 - Colopathie fonctionnelle0
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234 - Diverticulose colique + sigmoïdite13
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245 - Hernie pariétale14
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268 - Pancréatite aigue13
-
269 - Pancréatite chronique12
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275 - Péritonite8
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280 - RGO + hernie hiatale11
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290 - UGD10
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290 - Gastrite0
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302/303 - Diarrhées aigues / chroniques4
