Sd occlusif
- Mécanismes d’occlusion
Obstruction = obstacle mécanique
- Grêle
. Hyperpéristaltisme réactionnel first
. Puis distension ‘ intestin par accumulation
gaz = air dégluti / liquide = sécrétions dig
. Décompression par vomissements + distension gastrique
. Cpl : ischémie digestive
- Colon
. Distension par accumulation ‘ gaz +++
(distension ‘ grêle que si valvule ‘ Bauhin incontinente)
. Cpl : distension ‘ caecum puis perforation diastatique
Strangulation = torsion (volvulus) ou incarcération (brides)
- Cpl vasculaires +++ : ischémie ‘ paroi
→ nécrose → perforation digestive en < 8h
Fonctionnelle = iléus réflexe
- Inhibition ‘ péristaltisme digestif si inflammation voisine
- Ø péristaltisme (donc Ø vomissement !)
mais météorisme +++ car distension
- Volume ‘ 3ème secteur +++
Sd occlusif
- Trbl métaboliques associés
- 3ème secteur : DEC ac hypovolémie
- Occlusion haute : vomissements
=> alcalose métabolique (liquide gastrique)
=> acidose métabolique + hyperK
(liquide gastrique + sécrétions bilio-pancréatique) - Occlusion basse : vomissements tardifs
mais aspi gastrique ‘ liquide composite
=> déshydratation globale sans trbl AB
Sd occlusif
- Etio : sd occlusif haut
Par obstruction - Obstacle pariétal . Tumeur ‘ grêle : méta ++ / adénoK / lymphome . Sténoses non tumorales: Crohn (Koenig) / hématome ‘ paroi (AVK) - Obstacle intra-luminal . CE (enfants en bas âge ++) . Iléus biliaire + sd ‘ Bouveret - Obstacle extrinsèque . Carcinose péritonéale . Compression: utérus polymyomateux / kyste ovarien / PK pancréatique …
Par strangulation +++ - Occlusion sur brides +++ - Hernie étranglée (inguinale + crurale) - IIA si enfant (!) adulte : rch tumeur ‘ grêle / diverticule ‘ Meckel / PR - Diverticule ‘ Meckel
Fonctionnelle = iléus réflexe - Any infection intra-abdominale (abcès, appendicite, sigmoïdite, PNA, PA) - Any opération chirurgicale +++ (surveiller transit en post-op: PMZ) - Any pb abdo en gnl
Sd occlusif
- Etio occlusion basse
Par obstruction +++
- CCR +++ (cf)
. Clinique: installation progressive / alternance diarrhée-constipation / rectorragies / AEG
. Paraclinique: ASP typique / lavement hydrosolubles en “trognon ‘ pomme”
- Fécalome => TR (PMZ)
- Diverticulite ‘ sigmoïde (sténosante)
- CE (tout et n’importe quoi …)
Par strangulation => only : sigmoïde +++ / caecum +
- Volvulus ‘ sigmoïde (70%)
- Volvulus ‘ caecum (± colon droit / ~20%)
Fonctionnelle = sd ‘ Olgivie
Sd occlusif
- Clinique
Tétrade - AMG : précoce ++ si occlusion basse - Vomissements: précoces / soulagent / bilieux ++ si occlusion haute - Douleur abdo (!) si dl FID => souffrance caecale - Météorisme: diffus ou localisé
Orientation étio
- Interrogatoire
. Atcd med: constipation / MICI / hémorroïdes / diverticulose / CCR
. Atcd chir: laparo (rch cicatrice abdo++)
. Prise mdct: AVK / ralentisseurs ‘ transit / neuroleptiques / opiacés
- Examen physique
. Orifices herniaires : rch étranglement (PMZ)
. TR : rch fécalome (PMZ)
. Rch globe vésical (RAU)
Retentissement: rch SdG (PMZ)
- S. péritonéaux: TR dl / défense / Ø BHA
- Signes ‘ déshydratation (3ème secteur / obstruction ++)
- Rch trbl AB : bradypnée, hypoventilation
- Rch sepsis (translocation / strangulation ++)
- Rch choc : septique ou hypovolémique
Sd occlusif
- Orientation vers niveau
Grêle
- Arrêt ‘ transit : tardif
- Vomissements : précoce / abondants
- Douleur abdo +++
- Météorisme : Ø jéjunum / iléon ++
Colon
- Arrêt ‘ transit : précoce
- Vomissements : tardifs
- Douleur abdo : +
- Météorisme : colon +++
Sd occlusif
- Orientation vers mécanisme
Strangulation
- Arrêt ‘ transit : rapide
- Vomissements : précoces / clairs
- Douleur abdo : aigue / brutale / intense
- Météorisme : asymétrique / silencieux
Obstruction
- Arrêt ‘ transit : progressif
- Vomissements : abondants / fécaloïdes
- Douleur abdo : progressive / spasmes
- Météorisme : diffus / ondulations péristaltques
Fonctionnel
- Arrêt ‘ transit : rapide / incomplet
- Vomissements : inconstants / clairs
- Douleur abdo : progressive
- Météorisme : ?
Sd occlusif
- ASP : clichés / orientation étio / cpl
3 clichés :
- Face debout = NHA
- Face couché (mucographie à l’air)
- Centré sur les coupoles (pneumopéritoine)
Cpl - Pneumopéritoine - Distension caecale > 10cm / aérobilie (risque ‘ perforation diastatique) - Epanchement intra-abdominal - Fécalome
Grêle
- ASP debout : NHA nbx / centraux / larges > hauts
- ASP couché : valvules conniventes
(= plis fins, nbx, d’un bord à l’autre ‘ intestin)
- Ø air ds colon ++
Colon
- ASP debout : NHA peu nbx / périph / hauts > larges
- ASP couché : haustrations coliques
(= plis courts, épais, joignant Ø 2 bords)
Obstruction => NHA très nombreux
Strangulation => anse en arceau (“grain ‘ café”) ac NHA aux pieds
Fonctionnelle => peu ou Ø NHA
Sd occlusif
- TDM : diag / SdG (x7)
- Endoscopie : CI / I
TDM abdo injecté ± opacification par voie basse
- Ref ++ : diag + retentissement
(!) ssi Ø SdG: Ø retarder le ttt (PMZ)
- Diag
. Distension localisée ‘ segment
(grêle > 25mm / colon > 60 mm)
. Topographique ‘ occlusion : a la jonction segment plat - dilaté
. Etio: rch tumeur / bride …
- SdG (x7)
. Pneumopéritoine +++
. Distension ‘ caecum > 10 cm (risque ‘ perforation diastatique)
. Epanchement intra-péritonéal
. Epaississemt circonférentiel ‘ anses (oedeme sous-muqueux)
. Ischémie : amincissement pariétal et/ou Ø réhaussement ‘ paroi
. Nécrose : pneumatose pariétale
. Aérobilie (gravité ++)
Endoscopie
- CI +++ si sd occlusif aigu car risque ‘ perforation +++
- I : occlusion chronique ou subaigue
Sd occlusif
- Paraclinique : retentissement
ASP ++++ (cf)
TDM abdo injectée aux hydrosolubles (cf)
Bilan bio
- NFS-pl + VS/CRP: sd inflammatoire (hyperL ++) / rch anémie
- Iono : 3ème secteur (DEC, IRAf)
- Bilan rénal / GDS: trbl HE + AB
Sd occlusif
- Paraclinique : étio
Non obligatoires / ssi doute diagnostic
(!) use produits hydrosolubles car CI produits barytés
Lavement opaque si occlusion colique :
- Tumeur colique (mee trogon ‘ pomme)
- Vulvulus ‘ sigmoïde
- Invagination intestinale
Transit ‘ grêle : ssi occlusion chronique
Sd occlusif
- Paraclinique : bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-chirurgical
- Bilan pré-transfusionnel
- Bilan pré-op
Test à la gastrograffine
- Si occlusion grêlique incomplète sans SdG
- Ingestion ‘ produits hydrosolubles radio-opaques
+ ASP réguliers
- R : lève l’occlusion dans 30% cas /
chirurgie si caecum non atteint à H6
Sd occlusif
- SdG : clinique (x5) / bio (x3) / radio (x6)
Souffrance digestive => ttt chir en urgence (PMZ)
Clinique (x5) - Terrain ++++ : tare sous-jacente / AEG - Occlusion par strangulation (brides ou étranglement herniaire) - Vomissements fécaloïdes - Sepsis : fièvre / défense / dl abdo +++ - DEC ± choc hypovolémique
Bio (x3)
- ↗ CRP + hyperleucocytose
- Acidose métabolique
- ↗ lactates (ischémie digestive ?)
Radio (x6)
- Distension caecale > 9 cm (ASP) => risque ‘ perforation
- Pneumopéritoine
- Epanchement intra-abdominal
- Oedème : épaississement circonferentiel ‘ anses
- Ischémie : amincissement ou Ø réhaussement ‘ paroi
- Nécrose : pneumatose pariétale ou aérobilie (= aéroportie)
Sd occlusif
- PEC (non spé)
Hospit systématique : urgence / en chir
VVP / bilan pré-op
A JEUN +++ / SNG en aspi +++ (PMZ)
Info : risque ‘ stomie si chir à chaud +++
Ttt symptomatique - Rééquilibration HE +++ - Ttt antalgique (CI morphiniques) - Ttt antispasmodique: Spasfon IV - Aspiration par SNG . Obj: vidange ‘ intestin / ↘ distension / P° inhalation . Compensation volumique par cristalloïdes IV dès 500mL - IPP IV : P° ulcère ‘ stress - Position 1/2 assise : P° inhalation
Ttt chirurgical
- Indications
. En urgence si SdG:
strangulation ++ / distension > 10cm / fièvre / défense / hyperL
. 2nde I après SNG si sd occlusif obstructif persistant
- Modalités (ex occlusion sur bride: x8)
. Laparo (> coelio)
. Explo ’ cavité péritonéale => prlvmts
. Bilan lésionnel = examen ‘ viabilité
. Détorsion si strangulation / extraction si obstruction /
vidange rétrograde manuelle +++
. Ttt étio: section ‘ bride ± viscérolyse
. Résection ‘ segments non viables / anastomose en 1 tps
. Toilette péritonéale / drains / fermeture
. Anapath ‘ pièce opératoire (PMZ)
ATBprophylaxie péri-op : ex Augmentin IV pdt 3j
P° cpl ‘ décubitus: HBPM / BAT / nursing
Sd occlusif
- Surveillance
Clinique: reprise ‘ transit (PMZ) / fin ‘ sd occlusif
Paraclinique: (!) Ø examen ‘ contrôle si Ø cpl
Si Ø reprise ‘ transit : iléus paralytique +++ ou récidive
Sd occlusif
- Cpl
Occlusions ‘ grêle par strangulation => ischémie
- S. ‘ souffrance : dl intense ± défense
- Bio : hyperL
Occlusions ‘ colon par obstruction
- Dilatation caecale: colectasie si > 7cm
- Risque imminent ‘ perforation diastatique si distension caecale > 10cm (ASP)
THE risque = perforation (PMZ)
- Perforation par dilatation ou sur ischémie
(perforation dite “diastatique” si colectasie caecale)
- Cpl: péritonite stercorale / gravité ++
(cf patient déshydraté)
Anyway: csq métaboliques = "3ème secteur" + trbl AB - Si occlusion ‘ grêle: . Vomissements précoces + abondants => DEC puis déshydratation globale . Si occlusion < pylore = perte ‘ H+ => alcalose métabolique . Si occlusion > pylore = perte ‘ HCO3- => acidose métabolique + hyperK - Si occlusion ‘ colon . Vomissemts tardifs + liquides mixtes (NaCl, HCO3-, H+ …) . Déshydratation générale tardive + Ø trbl AB
Sd occlusif
- PEC sd occlusif sur carcinose péritonéale
A jeun
Réhydratation IV ou SC
Corticothérapie en cure courte 5-10j IV ou SC
Anti-sécrétoire anti-cholinergique : Scopolamine
Anti-sécrétoire gastrique : IPP
Antalgique
Si besoin
- SNG si vomissements ou distension gastrique
- Anti-émétique (Métoclopramide)
(!) Ø chir ni dérivation car carcinose = atteinte all TD
Sd occlusif
- Volvulus ‘ sigmoïde : clinique / paraclinique / PEC
Terrain:
- Vieux (>70ans) / constipés / hospitalisé
- FDR = mégadolicho-colon
Clinique:
- Dl intense + brutale
- Météorisme prédominant à G
ASP: img typique en “U inversé” de l’anse sigmoïdienne +++
Lavement aux hydrosolubles si doute :
- Ampoule rectale pleine se terminant en « bec d’oiseau »
- Colon d’amont non opacifié
PEC
- 1ère I (si Ø SdG) = réduction ‘ volvulus puis chir à froid
. Par tube ‘ Faucher ou recto-sigmoïdoscopie
. Puis résection colique segmentaire à distance (1S):
=> P° récidives (PMZ)
- Si SdG ou échec ‘ réduction
. Ttt chir en urgence à chaud = résection + stomie
. Rétablissement ‘ continuité à distance (2-3M)
Sd occlusif
- Volvulus ‘ caecum : clinique / paraclinique / PEC
Terrain:
- Age >60ans / F>H / constipation
- CCR ‘ colon G
Clinique:
- Douleur brutale / vomissement ++
- Arrêt ‘ gaz inconstant
- Météorisme diffus
ASP: NHA au niveau ‘ hypochondre G
(cf position non anatomique)
TDM si doute :
- NHA colique au niveau ‘ hypochondre G
- Ø caecum en position anatomique
PEC
- Mep tube ‘ Faucher pr limiter la distension colique
- Ttt mdct = Prostigmine 0.5mg IVL (anticholinestérasique)
=> monitorage car risque ‘ bradycardie
- Si échec mdct : colo d’exsufflation
- Si échec colo ou SdG : ttt chir
Sd occlusif
- Sd d’Olgivie : clinique / paraclinique
Définition
- Dilatation colique sans obstacle sur colon sain
(“colectasie aiguë idiopathique”)
- Méca: par déséquilibre bw systèmes parasympathique / sympathique
Clinique - Terrain = H > 60ans +++ / contexte médical ou chir - Distension abdo majeure + diffuse = ventre tympanique sans BHA - AMG - Ø défense / Ø douleur
Paraclinique
- ASP / TDM : distension colon + rectum
- Ø argument pr étio organique +++
Sd occlusif
- Hernie ou éventration : PEC
Hernie ou éventration - Section ‘ collet herniaire - Check vitalité ‘ grêle ± résection si ischémie - Réparation pariétale (CI mep prothèse car risque infectieux)
Sd occlusif
- Sd occlusif sur CCR : PEC
Sd occlusif sur CCR - Si colon viable: . Colostomie simple en amont ‘ CCR . Puis bilan puis chirurgie à froid - Si caecum non viable: . Colectomie subtotale ac anastomose iléo-rectale . Réservoir - Alternative = endoscopie : endoprothèse par voie basse
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Gastro - Questions courtes1
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118 - Crohn12
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118 - RCH + colite aiguë grave16
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148 - CCR21
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150 - Tumeur ' estomac7
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152 - Tumeur ' œsophage10
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155 - Tumeur ' pancréas11
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205 - Hémorragie digestive9
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217 - Sd occlusif22
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224 - Appendicite9
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229 - Colopathie fonctionnelle0
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234 - Diverticulose colique + sigmoïdite13
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245 - Hernie pariétale14
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268 - Pancréatite aigue13
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269 - Pancréatite chronique12
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275 - Péritonite8
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280 - RGO + hernie hiatale11
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290 - UGD10
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290 - Gastrite0
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302/303 - Diarrhées aigues / chroniques4
