#344 Vertiges

Question 1

Etiologies des vertiges

Answer 1

Vertiges avec syndrome vestibulaire périphérique

• Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)
• Maladie de Ménière
• Névrite vestibualire (virale)
• Schwannome du VIII (ex-neurinome)
• Autres: labyrinthite / médicaments ototoxiques / alcool

Vertiges avec syndrome vestibulaire central

• Wallenberg: infarctus vertébro-basilaire
• AVC hémorragique de la fosse postérieure
• SEP: si atteinte du tronc cérébral
• Tumeurs sous-tentorielles (cervelet et tronc)
• Autres: abcès du TC, intoxication (CO, alcool), malformation, etc

Question 2

Diagnostic syndromique (central vs périphérique)

Answer 2

Question 3

Traitement des vertiges

Answer 3

TTT de la crise vertigineuse

• Hospitalisation si
  
  • Station debout impossible ou vomissements incoercibles (névrite++)
  • En urgence devant tout signe neurologique associé: IRM cérébrale
• Repos
  
  • Repos au lit 24-48H / au calme / dans l’obscurité
• Ttt médicamenteux symptomatique (3)
  
  • Anti-vertigineux: acétyl-D-leucine (Tanganyl®)
  • Anti-émétique: métoclopramide (Primpéran®)
  • Anxiolytique+++: diazépam (BZD) (Valium®)
  • +/- réhydratation si vomissements importants
• Rééducation vestibulaire
  
  • Le plus précocement possible
  • ➲Reprise PRECOCE de la marche

TTT étiologique spécifique+++

• Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)
  
  • Manoeuvres libératoires de Semont et/ou Epley
  • Rééducation par le patient lui-même (habituation)
• Maladie de Ménière
  
  • Régime hyposodé +/- diurétiques thiazidiques (Esidrex®)
  • Ttt médicamenteux: béta-histine (améliore la micro-circulatio de l’OI)
  • Ttt chirurgical: neurectomie: si échec du ttt médical
  • Audioprotection
  • ➲PEC du terrain anxieux: soutien psychologique
  • Surveillance audiométrie tonal et vocal à chaque crise
• Névrite vestibulaire
  
  • Vestibuloplégique (Tanganyl®) que pour une durée limitée (<48h)
  • Puis faire lever le patient précocement et rééducation vestibulaire
  • Corticothérapie PO pendant 15J à dose dégressive (à discuter seulement)
• Schwannome du VIII
  
  • Ttt chirurgical: exérèse de la tumeur (neurochir/ORL)
• Syndrome de Wallenberg
  
  • = Ttt d’un AIC: neuroréanimation + antithrombotiques (#133)

Question 4

VPPB diagnostic etiologique

Answer 4

VERTIGE PAROXYSTIQUE POSITIONNEL BENIN (VPPB)

• 1ERE CAUSE de vertige périphérique (25-30% des cas)
• Physiopathologie
  
  • Stimulation ampullaire par débris otolitiques (canal postérieur à 95%)
  • → canalolithiase (si crête / ++) ou cupulolithiase (si cupule)
• Examen clinique
  
  • Vertiges intenses avec facteur déclencahtn POSITIONNEL+++
  • Crises BREVES (10-30s) / pas de signe associé (auditif / végétatif / neuro)
  • VPPB reproduit par la manoeuvre de DIX ET HALLPIKE
  • Syndrome vestibulaire périphérique: déviations posturales vers le battement lent
• Examens complémentaires
  
  • AUCUN si VPPB typique
  • Vestibulométrie (VNG avec EVC) au moindre doute
• Evolution
  
  • Spontanément favorable mais récidives+++

Question 5

Maladie de meniere diagnostic etiologique

Answer 5

MALADIE DE MENIERE

• Peu fréquent (5% des vertiges) mais à savoir reconnaître
• Physiopathologie
  
  • Hyperpression du liquide endolymphatique = hydrops labyrinthique
• Examen clinique
  
  • Terrain psychologique: stress / anxiété / obsessions / F>H
  • Vertige rotatoire intense durant plusieurs MINUTES A HEURES (<48H)
  • Signes auditifs: ACOUPHENES prodromiques / SURDITE DE PERCEPTION progressive
  • Syndrome vestibulaire périphérique: déviations posturales vers le battement lent
  • peut être NORMAL en intercritique !!
• Evolution
  
  • Evolution paroxystique: crises vertigineuses répétées, imprévisible++
  • A long terme
    
    • Diminution des crises vertigineuse: moins fréquentes
    • Aggravation de la surdité / risque de bilatéralisation !!
    • Instabilité
    • Acouphène
    • Vital: accident
• En pratique, triade caractéristique+++
  
  • [vertiges + acouphènes + surdité de perception unilatérale] d’évolution paroxystique

Question 6

Nevrite vestibulaire diagnostic etiologique

Answer 6

NEVRITE VESTIBULAIRE

• Physiopathologie
  
  • Inflammation du nerf vestibulaire
  • Origine virale supposée (HSV ou ourlien)
• Examen clinique
  
  • Terrain: rechercher INFECTION VIRALE RECENTE (retrouvée dans 50% des cas)
  • Vertige rotatoire à début brutal durant plusieurs JOURS (24-48h)
  • Signes VEGETATIFS nausées et vomissements)+++ / pas de signes auditifs
  • Syndrome vestibulaire périphérique: déviations posturales vers le battement lent
• Examen complémentaires
  
  • Audiogramme et impédancemétrie = normaux
  • EVC = aréflexie ou HYPOREFLEXIE unilatérale du côté atteint
• Diagnostic différentiel
  
  • Infarctus cérébelleux homolatéral+++: IRM au moindre doute
  • Fracture translabyrinthique du rocher / cholestéatome labyrinthisé / Wallenberg
• Evolution
  
  • Episode unique: pas de récidive et pronostic excellent

Question 7

Neurinome du VIII diagnostic etiologique

Answer 7

NEURINOME = SCHWANNOME DU VIII

• Physiopathologie
  
  • Tumeur du n. vestibulaire . la plus fréquente des tumeurs de la fosse postérieure
• Examen clinique
  
  • Troubles de L’EQUILIBRE +/- syndrome vestibulaire périphérique (au 2nd plan)
  • SURDITE DE PERCEPTION rétro-cochléaire unilatérale et progressive
  • Autres: tâches café au lait (neurofibrome?) / signes de compression (V/VII)
  • Syndrome vestibulaire périphérique: déviations posturales vers battement lent
• Examens complémentaires
  
  • Audiométrie = surdité de perception (CA↘↘ et CO↘)
  • Impédancemétrie = pas de recrutement du réflexe stapédien (= rétrocochléaire)
  • EVC: hypo ou aréflexie unilatérale
  • PEA (potentiels évoqués auditifs) = allongement de l’intervalle I-V
  • IRM de la fosse postérieure → caractérisation morphologique de la tumeur
    
    • forme arrondi bien limité (allure benigne)
    • en hypersignal T1+gadolinium au niveau de l’angle ponto-cérébelleux
• Evolution
  
  • Progressive / continue

Question 8

Examens complementaires devant vertiges

Answer 8

Examens complémentaires

• EN URGENCE
  
  • si syndrome périphérique typique: AUCUN examen nécessaire
  • ➲au moindre doute sur LESION CENTRALE: IRM CEREBRALE EN URGENCE
• Au décours: bilan étiologique et du retentissement+++
  
  • Explorations fonctionnelles auditives (#294)
    
    • Audiométrie: tonale et vocale: recherche surdité de transmission/perception
    • Impédancemétrie: recherche réflexe stapédien (endo ≠ rétrocochléaire)
    • +/- Potentiels évoqués auditifs: devant tout vertige avec SURDITE DE PERCEPTION
      
      • → pour distinguer un Ménière d’une schwannome (IRM)
  • Vestibulométrie: [épreuves vestibulaires caloriques + vidéonystagmographie]
    
    • Irrigation des CAE par eau froide puis chaude / vestibulogramme
    • Eau chaude: nystagmus vers la stimulation / eau froide: nystagmus controlatéral
    • → si asymétrie (hyporéflexie): signe un syndrome vestibulaire non compensé
  • Selon contexte: imagerie cérébrale = IRM
    
    • Devant surdité de perception + vertige: évoquer Ménière ou Schannome
    • IRM direct ou si PEA anormaux: rechercher un schwannome VIII, une SEP..

En pratique, orientation étiologique+++

• Vertiges paroxystiques court et récidivants = VPPB
• Grand vertige unique et prolongé = névrite vestibulaire
• Vertiges récidivants de quelques heures = maladie de Ménière

Question 9

Examen clinique (interrogatoire et examen phsique) devant vertiges

Answer 9

Examen clinique

• Interrogatoire
  
  • Terrain: atcd de vertiges+++ (fréquence) / FDRCV
  • Prises: médicament ototoxique / intoxication éthylique+++
  • Anamnèse: facteur DECLENCHANT (position) / épisode viral récent
  • Signes fonctionnels
    
    • Caractériser le vertige
      
      • Type (rotatoire ou linéaire) / DUREE (heure de début) / intensité
      • Evolution (paroxystique ou continue) / facteurs déclenchants
    • Rechercher des signes associés+++
      
      • végétatifs: nausées / vomissements (en faveur d’une névrite)
      • auditifs: hypoacousie / acouphènes (en faveur d’un Ménière)
      • neurologiques: céphalées / diplopie / déficit focal (étiologie centrale)
• Examen physique (4)
  
  • ➲BILATERAL ET COMPARATIF
  • NYSTAGMUS
    
    • Mouvement oculaire involontaire avec déviation lente puis retour rapide
    • Préciser: direction / type / inhibition ou non par fixation oculaire / intensité
    • Fixation oculaire supprimée par les lunettes de Frenzel: ↗ du N si périphérique
    • Remarque
      
      • le SENS du nystagmus est la DIRECTION DU BATTEMENT RAPIDE
      • le côté de la LESION (si elle est périphérique) est CELUI DU BATTEMENT LENT
  • Déviation posturales
    
    • Déviation des index (bras tendus / yeux fermés)
    • Epreuve de Romberg (pieds joints / yeux fermés)
    • Epreuve de Fukuda (piétinement / yeux fermés)
    • → déviations vers la lésion si syndrome périphérique+++
  • ➲Examen neurologique: RECHERCHER UNE ETIOLOGIE CENTRALE
    
    • Sd alterné: atteinte d’autres nerfs crâniens / DEFICIT SENSITIVO-MOTEUR
    • Sd cérébelleux (ataxie, dysarthrie, polygone de sustentation, etc)
    • Sd d’HTIC: céphalées (posturales) / diplopie / vomissements
    • Auscultation carotidienne: recherche d’un souffle / prise PA: HTA (AVC)
  • Signes vestibulaires provoqués
    
    • Manoeuvre de DIX-HALLPIKE: pour rechercher un VPPB
      
      • consiste à reproduire le vertige en basculant le patient vers le côté déclenchant (le sujet, assis jambes pendantes au milieu de la table d’examen, est rapidement couché par l’examinateur vers le côté supposé atteint). La manœuvre est positive lorsqu’elle provoque un vertige et/ou un nystagmus. Le retour à la position assise déclenche habituellement un nouveau vertige avec inversion du nystagmus. Le vertige (ainsi que le nystagmus) est épuisable, cad qu’il diminue d’intensité si la manœuvre est renouvelée
    • Head Impulse Test (HIT): si pas de fixation = atteinte du RVO (atteinte périph.)
    • Head Shaking Test (HST): recherche nystagmus périphérique à l’arrết
    • Signe de la fistule (de Gellé): si nystagmus déclenché = fistule labyrinthique